【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn) 手術(shù)時機 難產(chǎn)

剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)和處理某些高危妊娠的有效措施。近幾年來，剖宮產(chǎn)率在所有手術(shù)中上升最快。但是剖宮產(chǎn)分娩有增加產(chǎn)后出血及手術(shù)后并發(fā)癥的危險。為了正確掌握剖宮產(chǎn)的指征和手術(shù)時機，現(xiàn)對我院所做的795例剖宮產(chǎn)進(jìn)行回顧性分析，并報告如下：

1 臨床資料

1.1 剖宮產(chǎn)率1994－2009年，我院分娩總數(shù)為2962例，其中剖宮產(chǎn)分娩795例，剖宮產(chǎn)率為26.8%。

1.2 產(chǎn)婦的一般情況

1.2.1 年齡分布795例剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，年齡最小22歲，最大43歲，其中35歲以上的高齡初產(chǎn)婦69例，占8.7%。

1.2.2 孕周分布孕周小于37周42例，占5.3%；大于37－41周714例，占89.8%；大于41周39例，占4.9%。

1.2.3 產(chǎn)次初產(chǎn)婦731例（91.9%），經(jīng)產(chǎn)婦64例（8.1%）。

1.3 剖宮產(chǎn)指征有相當(dāng)多的病例在決定施行剖宮產(chǎn)時，常有幾個指征同時存在：產(chǎn)道機械梗阻250例（34.1%），胎兒因素186例（23.4），產(chǎn)婦因素13例（16.6），胎位異常130例（16.4），子宮因素33例（4.1），胎盤因素15例（1.9），社會因素49例（6.2）。產(chǎn)道梗阻占第一位。產(chǎn)道機械梗阻包括骨盆狹窄、頭盆不稱、盆腔腫塊。其次為胎兒因素、產(chǎn)婦因素和胎位異常等，胎兒因素包括胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤功能低下、胎膜早破、引產(chǎn)失敗。產(chǎn)婦因素包括先兆子癇、妊娠合并癥、高齡初產(chǎn)、珍貴兒、胎位異常、臀位、橫位。子宮因素包括瘢痕子宮、子宮肌瘤剔除術(shù)等。胎盤因素包括前置胎盤、胎盤早剝，與我院70年代、80年代比，胎兒因素、產(chǎn)婦因素和胎位異常而施行剖宮產(chǎn)術(shù)的百分比明顯上升。

1.4 手術(shù)時機產(chǎn)婦來臨產(chǎn)而施行選擇性剖宮產(chǎn)者520例，占65.4%，經(jīng)引產(chǎn)處理后臨產(chǎn)或自然臨產(chǎn)施行剖宮產(chǎn)者275例，占34.6%。

1.5 手術(shù)指征與手術(shù)時機的關(guān)系，不同指征的手術(shù)時機選擇見表1。

表1不同指征的手術(shù)時機選擇例（%）

指征n選擇性剖宮產(chǎn)急診剖宮產(chǎn)

產(chǎn)道機械梗阻25098（39.2）152（60.2）

胎兒因素186145（78.0）41（22.0）

產(chǎn)婦因素13293（70.5）39（29.5）

胎位異常130119（91.5）11（8.5）

子宮因素3333（100）0

胎盤因素1515（100）0

社會因素4949（100）0

1.6 預(yù)后

1.6.1 手術(shù)中并發(fā)癥①胎兒娩出困難。520例選擇性剖宮產(chǎn)中，胎頭娩出困難者22例，占4.2%，而275例急診剖宮產(chǎn)中胎頭娩出困難者14例，占5.1%。2組相比無顯著性差異，究其原因，前者因胎頭高浮，個別病例子宮下段形成欠佳、肌肉厚、彈性差所致，后者因胎頭入盆較深，枕位異常，難以將胎頭推至子宮切口處，托出胎頭困難。②術(shù)中出血。術(shù)中出血超過500ml者121例，出血率為15.2%，出血量超過1000ml者19例，出血量和出血率均明顯高于陰道分娩者。選擇性剖宮產(chǎn)和急診剖宮產(chǎn)出血量超過500ml者分別有87例和34例，出血率分別為16.7%和12.4%。2組對比無顯著性差異。選擇性剖宮產(chǎn)組出血原因有胎盤因素、妊娠合并癥如重度妊高征及雙胎，而急診剖宮產(chǎn)組出血原因以子宮收縮不良為主，還有5例為子宮切口延裂出血。

1.6.2 新生兒并發(fā)癥新生兒窒息：795例剖宮產(chǎn)中雙胎13例，新生兒總數(shù)為808例，其中新生兒窒息51例，重度20例，輕度31例，總窒息率為6.3%。選擇性剖宮產(chǎn)組529例，新生兒中發(fā)生窒息30例，占5.7%，而急診剖宮產(chǎn)組279例，新生兒中發(fā)生窒息21例，占7.5%。2組相比無顯著差異。 2討論

2.1 剖宮產(chǎn)率上升原因分析近年來醫(yī)務(wù)人員剖宮產(chǎn)技術(shù)更加熟練，手術(shù)操作時間明顯縮短，以及麻醉方法的改進(jìn)和抗生素的應(yīng)用，使剖宮產(chǎn)的安全性有了很大提高，避免了過去一些復(fù)雜的陰道助產(chǎn)給母嬰帶來損傷，使剖宮產(chǎn)范圍擴大，手術(shù)率隨之升高。

2.2 手術(shù)指征變化①因胎兒因素、胎位異常和產(chǎn)婦合并癥而施行剖宮產(chǎn)的比例明顯增加，胎位異常為手術(shù)指征的有130例，其中臀位129例，而同期臀位分娩171例，故臀位的剖宮產(chǎn)率為75.4%，臀位剖宮產(chǎn)率升高已是世界趨勢。一些文獻(xiàn)報道，臀位分娩新生兒窒息損傷、發(fā)育障礙及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，圍生兒死亡均高于頭位分娩，故主張擴大臀位剖宮產(chǎn)率，但是無限地提高剖宮產(chǎn)率，不能無限地降低臀位圍生兒病死率。②關(guān)于抬兒宮內(nèi)缺氧問題，有學(xué)者認(rèn)為，凡能導(dǎo)致胎兒缺氧的疾病，如重度妊娠期高血壓疾病、過期妊娠、胎盤功能不全，均應(yīng)列為剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥，并強調(diào)胎兒生命功能障礙早期，以計劃性剖宮產(chǎn)代替損傷性大的陰道手術(shù)，有利于降低圍生兒病死率。也有文獻(xiàn)報道，近年羊水過少、新生兒窒息和圍生兒病死率均有非常明顯升高，如能及時診斷，采用剖宮產(chǎn)盡快終止妊娠，則無圍生兒死亡。本組因羊水過少而選擇性剖宮產(chǎn)者125例，其中有20例合并胎心監(jiān)護(hù)異常，主要表現(xiàn)為基線平，或NST試驗子宮無反應(yīng)型，并存自然減速，以及臨產(chǎn)后的監(jiān)護(hù)中出現(xiàn)重度變異減速、晚期減速、羊水Ⅲ度混濁，均屬于胎兒窘迫和胎盤功能不良的指征，只有2例為放寬手術(shù)指征，聽胎心164次/分，另1例主訴胎動減少，在產(chǎn)婦強烈要求下，未做其它監(jiān)測，術(shù)后新生兒窒息與胎兒宮內(nèi)窘迫不相符，可能及時處理阻止了宮內(nèi)窘迫延續(xù)為新生兒窒息。③當(dāng)前社會因素對剖宮產(chǎn)率的影響值得重視，優(yōu)生優(yōu)育的愿望不僅要求圍生兒存活，還要保證今后體力、智力發(fā)育正常，產(chǎn)婦及家屬錯誤認(rèn)為剖宮產(chǎn)較陰道分娩對胎兒安全，將來小兒聰明需要求剖宮產(chǎn)，一部分產(chǎn)婦因害怕陰道分娩失敗后再行剖宮產(chǎn)，不愿試產(chǎn)，不論有無指征強烈要求手術(shù)；產(chǎn)科醫(yī)生擔(dān)心在分娩過程中萬一發(fā)生意外將受到家屬的指責(zé)，迫于壓力而放寬了剖宮產(chǎn)指征。因此，應(yīng)采取多渠道、多種形式對孕婦及家屬進(jìn)行有關(guān)正確認(rèn)識剖宮產(chǎn)的健康教育，使他們了解剖宮產(chǎn)手術(shù)和可能的危害，盡可能減少社會因素剖宮產(chǎn)等。

2.3 手術(shù)時機有報道急診剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥多于選擇性剖宮產(chǎn)，也有報道術(shù)中并發(fā)癥2種剖宮產(chǎn)組之間無顯著性差異，關(guān)于新生兒死亡，選擇性剖宮產(chǎn)也不能避免，故以為某些合并癥如不及時終止妊娠，可嚴(yán)重危害胎兒健康或危及生命。胎兒宮內(nèi)缺氧、胎盤功能不良者采用選擇性剖宮產(chǎn)，但對頭盆不稱具備陰道分娩條件、臀位、有剖宮產(chǎn)術(shù)史以及所謂“珍貴兒”（放寬指征的），應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下試產(chǎn)，對試產(chǎn)病例密切注意產(chǎn)程進(jìn)展，結(jié)合產(chǎn)程圖分析，正確判斷，避免試產(chǎn)時間而引起術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥，這樣既可以防止剖宮產(chǎn)指征掌握不當(dāng)，使剖宮產(chǎn)手術(shù)率升高，也可以提高手術(shù)的安全性。

參 考 文 獻(xiàn)

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［3］王世閬，徐黎明．現(xiàn)代婦科理論與臨床［M］．重慶：四川科學(xué)技術(shù)出版社，1994：221．