： 【關鍵詞】 脛骨 骨折 固定術 交叉韌帶

0 引言

膝后交叉韌帶(PCL)損傷臨床并不少見，早期處理是否得當與預后關系密切，隨著對交叉韌帶解剖、生理和生物力學研究的不斷深入，早期手術治療日益受到重視，我們對本院200105/200603收治的后交叉韌帶脛骨止點處撕脫患者予以后路切開復位中空釘內固定治療，取得良好的治療效果.

1 對象和方法

1.1 對象 患者28（男21，女7）例，平均年齡26.5（17～36）歲. 其中，左膝13例，右膝15例；交通事故所致21例，高處落傷7例；合并股骨、脛骨骨折14例；合并肋骨骨折及血氣胸5例；單純PCL于脛骨止點處撕脫并骨折9例. 術前診斷依據為局部腫脹，23例后抽屜試驗陽性(鎮痛下進行)，患膝X線片均顯示關節間隙后側有游離骨片并分離，16例行膝關節MR檢查顯示后交叉韌帶松弛，PCL脛骨附著部有不同程度的骨折分離，脛骨髁間后部有骨缺損區，合并半月板損傷12例.

1.2 方法 平均在傷后5（3～21）d手術，均采用膝關節后側直形切口，長約4～5 cm，注意保護神經、血管，于血管神經束內側進入，達關節囊，多數患者關節囊破裂，可見脛骨骨折斷面，暴露髁間棘后方，可見后交叉韌帶附著處撕脫骨折，骨折塊向前上移位約0.5～1 cm，向上翻轉分離，術中可探查后交叉韌帶的完整性及半月板后半部分，骨片為后交叉韌帶附著，單純撕脫骨折，清理骨折斷面及關節腔的積血，復位骨折后用克氏針臨時固定，空心鉆打孔后4.5 mm中空釘加墊片固定后交叉韌帶止點骨折片，釘長約5 cm，有5 例患者骨折片固定欠牢靠，予以空心釘下方打一錨釘縫線固定后交叉韌帶，檢查骨折復位良好，傷口沖洗后分層縫合，合并有半月板后角損傷示半月板損傷情況予以縫合或切除，半月板損傷較輕予以成形，術中骨片固定后行抽屜試驗檢查陰性，術后屈膝30°位石膏托外固定；合并股骨、脛骨骨折同時手術固定. 術后應用抗生素3～5 d，切口均一期愈合，1 wk后行股四頭肌功能鍛煉，石膏托外固定6 wk后拆除行膝關節屈伸功能鍛煉，術后3 mo下地行走. 膝關節功能評估采用Lysholm評分標準［1］， 包括跛行、支撐、交鎖、不穩、疼痛、腫脹、上下梯及下蹲共8個方面. 總分100分，分數愈高，膝關節功能恢復愈好.

2 結果

術后均未出現傷口及關節感染，術后10～12 d傷口均愈合，拆線良好，術后X線片檢查均復位良好. 26例獲得隨訪，隨訪時間8～30 mo. 患者功能均恢復優良，后抽屜試驗陰性，膝關節無疼痛及創傷性關節炎發生. 術前患者的Lysholm評分平均(27.6±7.5)分，術后評分為(89.8±6.8)分，差異有統計學意義(P<0.01). 3 討論

PCL是一個復雜的連續排列的整體，基于功能、形態、纖維走向、關節活動、力學行為和骨的止點，Covey等［2］將其分為四個纖維束. 以往PCI治療療效不佳，分析原因主要是目前臨床上各種手術遠遠達不到后交叉韌帶解剖學重建的要求. Dejour等［3］發現80%的后交叉韌帶損傷患者有膝關節痛和骨性關節病的改變. 近來越來越多的觀點主張積極手術治療，一些學者認為骨折移位大于3 mm為手術適應證， 我們認為宜適當放寬指征， 因多數無移位的骨折， 隨著膝關節的輕度活動或脛骨的重力作用可以發生移位， 其次骨折片在關節液的浸泡中， 會明顯影響骨折的愈合， 導致膝關節的功能喪失.

PCL脛部附著部撕脫骨折手術方法有關節鏡下鋼絲固定、普通螺釘固定、可吸收螺釘固定. 骨片較大者可用可吸收螺釘固定，可吸收螺釘在體內2～3 a完全被吸收，免除第二次手術的痛苦和治療費用及關節內再次手術引起關節功能障礙的可能，但骨片較薄時可吸收螺釘固定可能骨片撕脫而失效，且仍有部分患者有排異反應. 我們應用中空鈦釘加墊片固定，固定牢靠，可獲得即時穩定，術后早期即可行功能鍛煉，鈦釘組織相容性好，少有排異反應，中空鈦釘固定操作簡便，手術創傷小. 以往手術多采用經典的膝關節后正中S形切口. 我們采用膝后正中直切口，因后交叉韌帶于脛骨止點變異少，骨折移位小，取4～5 cm切口手術操作已不困難，順腓腸肌內側緣切開關節囊即可見骨折部位及后交叉韌帶，術后因切口小，術后切口線狀疤痕對膝關節功能無影響，術中分離時注意操作仔細，防止損傷腘動、靜脈及神經.

［1］ Lysholm J， Gillguist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of ascoringscale［J］. Am J Sports Med， 1982， 10: 150.

［2］ Covey DC， Sapega AA， Sherman GM， et al. Testing for "isometry" during posterior cruciate ligament reconstruction［J］. Trans Orthop Res Soc，1992，17:665.

［3］ Dejour H， Walch G， Peyrol I， et al. The naturual history of rupture of the posterior cruciate ligament［J］. Rev Chir Orthop Raparatrice Appra Mot， 1988， 74(1):35-43.