： 【關(guān)鍵詞】 脛骨 骨折 固定術(shù) 交叉韌帶

0 引言

膝后交叉韌帶(PCL)損傷臨床并不少見，早期處理是否得當(dāng)與預(yù)后關(guān)系密切，隨著對(duì)交叉韌帶解剖、生理和生物力學(xué)研究的不斷深入，早期手術(shù)治療日益受到重視，我們對(duì)本院200105/200603收治的后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)處撕脫患者予以后路切開復(fù)位中空釘內(nèi)固定治療，取得良好的治療效果.

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 患者28（男21，女7）例，平均年齡26.5（17～36）歲. 其中，左膝13例，右膝15例；交通事故所致21例，高處落傷7例；合并股骨、脛骨骨折14例；合并肋骨骨折及血?dú)庑?例；單純PCL于脛骨止點(diǎn)處撕脫并骨折9例. 術(shù)前診斷依據(jù)為局部腫脹，23例后抽屜試驗(yàn)陽性(鎮(zhèn)痛下進(jìn)行)，患膝X線片均顯示關(guān)節(jié)間隙后側(cè)有游離骨片并分離，16例行膝關(guān)節(jié)MR檢查顯示后交叉韌帶松弛，PCL脛骨附著部有不同程度的骨折分離，脛骨髁間后部有骨缺損區(qū)，合并半月板損傷12例.

1.2 方法 平均在傷后5（3～21）d手術(shù)，均采用膝關(guān)節(jié)后側(cè)直形切口，長(zhǎng)約4～5 cm，注意保護(hù)神經(jīng)、血管，于血管神經(jīng)束內(nèi)側(cè)進(jìn)入，達(dá)關(guān)節(jié)囊，多數(shù)患者關(guān)節(jié)囊破裂，可見脛骨骨折斷面，暴露髁間棘后方，可見后交叉韌帶附著處撕脫骨折，骨折塊向前上移位約0.5～1 cm，向上翻轉(zhuǎn)分離，術(shù)中可探查后交叉韌帶的完整性及半月板后半部分，骨片為后交叉韌帶附著，單純撕脫骨折，清理骨折斷面及關(guān)節(jié)腔的積血，復(fù)位骨折后用克氏針臨時(shí)固定，空心鉆打孔后4.5 mm中空釘加墊片固定后交叉韌帶止點(diǎn)骨折片，釘長(zhǎng)約5 cm，有5 例患者骨折片固定欠牢靠，予以空心釘下方打一錨釘縫線固定后交叉韌帶，檢查骨折復(fù)位良好，傷口沖洗后分層縫合，合并有半月板后角損傷示半月板損傷情況予以縫合或切除，半月板損傷較輕予以成形，術(shù)中骨片固定后行抽屜試驗(yàn)檢查陰性，術(shù)后屈膝30°位石膏托外固定；合并股骨、脛骨骨折同時(shí)手術(shù)固定. 術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d，切口均一期愈合，1 wk后行股四頭肌功能鍛煉，石膏托外固定6 wk后拆除行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后3 mo下地行走. 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］， 包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)、疼痛、腫脹、上下梯及下蹲共8個(gè)方面. 總分100分，分?jǐn)?shù)愈高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)愈好.

2 結(jié)果

術(shù)后均未出現(xiàn)傷口及關(guān)節(jié)感染，術(shù)后10～12 d傷口均愈合，拆線良好，術(shù)后X線片檢查均復(fù)位良好. 26例獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～30 mo. 患者功能均恢復(fù)優(yōu)良，后抽屜試驗(yàn)陰性，膝關(guān)節(jié)無疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生. 術(shù)前患者的Lysholm評(píng)分平均(27.6±7.5)分，術(shù)后評(píng)分為(89.8±6.8)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01). 3 討論

PCL是一個(gè)復(fù)雜的連續(xù)排列的整體，基于功能、形態(tài)、纖維走向、關(guān)節(jié)活動(dòng)、力學(xué)行為和骨的止點(diǎn)，Covey等［2］將其分為四個(gè)纖維束. 以往PCI治療療效不佳，分析原因主要是目前臨床上各種手術(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到后交叉韌帶解剖學(xué)重建的要求. Dejour等［3］發(fā)現(xiàn)80%的后交叉韌帶損傷患者有膝關(guān)節(jié)痛和骨性關(guān)節(jié)病的改變. 近來越來越多的觀點(diǎn)主張積極手術(shù)治療，一些學(xué)者認(rèn)為骨折移位大于3 mm為手術(shù)適應(yīng)證， 我們認(rèn)為宜適當(dāng)放寬指征， 因多數(shù)無移位的骨折， 隨著膝關(guān)節(jié)的輕度活動(dòng)或脛骨的重力作用可以發(fā)生移位， 其次骨折片在關(guān)節(jié)液的浸泡中， 會(huì)明顯影響骨折的愈合， 導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的功能喪失.

PCL脛部附著部撕脫骨折手術(shù)方法有關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定、普通螺釘固定、可吸收螺釘固定. 骨片較大者可用可吸收螺釘固定，可吸收螺釘在體內(nèi)2～3 a完全被吸收，免除第二次手術(shù)的痛苦和治療費(fèi)用及關(guān)節(jié)內(nèi)再次手術(shù)引起關(guān)節(jié)功能障礙的可能，但骨片較薄時(shí)可吸收螺釘固定可能骨片撕脫而失效，且仍有部分患者有排異反應(yīng). 我們應(yīng)用中空鈦釘加墊片固定，固定牢靠，可獲得即時(shí)穩(wěn)定，術(shù)后早期即可行功能鍛煉，鈦釘組織相容性好，少有排異反應(yīng)，中空鈦釘固定操作簡(jiǎn)便，手術(shù)創(chuàng)傷小. 以往手術(shù)多采用經(jīng)典的膝關(guān)節(jié)后正中S形切口. 我們采用膝后正中直切口，因后交叉韌帶于脛骨止點(diǎn)變異少，骨折移位小，取4～5 cm切口手術(shù)操作已不困難，順腓腸肌內(nèi)側(cè)緣切開關(guān)節(jié)囊即可見骨折部位及后交叉韌帶，術(shù)后因切口小，術(shù)后切口線狀疤痕對(duì)膝關(guān)節(jié)功能無影響，術(shù)中分離時(shí)注意操作仔細(xì)，防止損傷腘動(dòng)、靜脈及神經(jīng).

［1］ Lysholm J， Gillguist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of ascoringscale［J］. Am J Sports Med， 1982， 10: 150.

［2］ Covey DC， Sapega AA， Sherman GM， et al. Testing for "isometry" during posterior cruciate ligament reconstruction［J］. Trans Orthop Res Soc，1992，17:665.

［3］ Dejour H， Walch G， Peyrol I， et al. The naturual history of rupture of the posterior cruciate ligament［J］. Rev Chir Orthop Raparatrice Appra Mot， 1988， 74(1):35-43.