【摘要】 目的 評價嚴重粉碎性跟骨骨折手術前后配合中藥治療的療效。方法 對22例25足嚴重粉碎性跟骨骨折給予一期植骨跟骨鈦鋼板開放復位內固定手術，并于手術前后配合中藥治療。按Sander分型：其中Ⅲ型18足，Ⅳ型7足。采用Margland Foot Score系統進行術后功能評價。結果 22例均獲隨訪，時間6～38個月，平均14個月。骨折全部愈合。其中優13足，良10足，可2足，優良率92%。術后并發癥：1例切口延遲愈合，無感染及皮膚壞死發生。結論 一期植骨，開放復位鈦板內固定及配合中藥可以提高嚴重粉碎性骨折的臨床效果。

【關鍵詞】 跟骨 骨折 內固定術 中藥治療

自2007年3月～2009年4月，我院采用一期植骨跟骨鈦板內固定手術結合中藥治療波及距下關節和（或）跟骨體部骨折塊旋轉移位的嚴重粉碎性跟骨骨折，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例（25足）中男19例，女3例；年齡18～53歲，平均36.5歲。單側19例，雙側3例。致傷原因：高處墜落傷18例，墻倒砸傷1例，交通傷3例。開放性骨折1足，閉合性骨折24足。合并胸腰段椎體骨折3例。所有患者術前均攝跟骨側位、軸位片及部分做CT掃描。骨折按Sanders骨折分型［1］：Ⅲ型18足，Ⅳ型7足。

1.2 治療方法

（1）術前治療：均在傷后置于布朗氏架上抬高患肢，無傷口者外用新傷藥酒（大黃、乳香、沒藥、土溔蟲、黃柏、白芷、姜黃、牛膝、蒼術），內服中藥桃紅四物湯加減。無需靜脈用藥。（2）除開放骨折行急診手術外，皆于5-7天腫脹消退后進行手術。（3）手術中的復位、固定：取仰臥位，手術在硬膜麻醉中、止血帶控制下進行，采用足跟上外“L”形切口［2］，切口取圓弧形。切開皮膚、皮下組織，勿行皮下剝離，盡可能避免破壞皮膚血運，切開時注意保護腓腸神經、腓骨長短肌腱，自跟骨表面直接緊貼跟骨外側壁將整塊皮膚及軟組織向下剝離，達距骨下關節外、后緣，充分暴露距下關節間隙外、后側。在盡量保持外側壁骨塊形態完整前提下，利用骨膜剝離器撬起塌陷、翻轉的關節面，把外側壁骨塊呈活頁狀分翻開，直視下將關節內骨塊按跟骨解剖形態進行復位；同時用一枚粗克氏針經跟骨結節頂點插入撬撥，足跖屈復位；恢復跟骨前、中、后關節面的正常解剖位置，恢復Bohler's和Gissane's角。然后將增寬的跟骨內外側進行對向擠壓復位，恢復跟骨高度，對于骨缺損明顯者，取自體髂骨植骨，骨折復位滿意者，用克氏針臨時固定，復位外側壁并壓平，行可塑形跟骨鈦板固定。關閉創口時，術野內放置引流皮片，創口加壓包扎，縫合皮下時要做到嚴密縫合。患肢小腿石膏托固定于中立位。

1.3 術后處理 常規放置皮片引流48h，滲出多者可適當延長；每次換敷料包扎時先以手法從跟骨兩 側向中心略為擠壓，使碎骨片靠攏，然后再行加壓包扎，常規使用抗生素、止血藥；2～3周拆線； 24h后足趾被動活動，48h后，趾、腓腸肌主動活動。

1.3.1 早期（術后1～7天） 預防感染，活血消腫。紅外線治療儀照射，溫熱量，每天2次，每次30min。用抗生素預防感染5～6天，抬高患肢以利于消除腫脹。并于傷后六小時即口服益氣養血、活血消腫中藥減輕術后腫脹出血。 方選桃紅四物湯加黃芪、黨參、三七粉、牛膝、丹參、骨碎補、續斷、苡仁。經配合中藥治療，術后無漲力性水泡發生，滲出于72小時內停止，腫脹在一周內都能全部消退。

1.3.2 中期（8～18天）

繼續紅外線治療儀照射治療。加強患肢各關節正確功能鍛煉。傷口無滲出、無感染即停用抗生素。此期應用益氣養血、和營生新中藥促進傷口愈合，骨痂生長。方選八珍湯加自燃銅、補骨脂、續斷、牛膝、丹參、骨碎補等。

1.3.3 后期（≥18天）

拆線后出院，去除石膏，中藥熏洗，口服六味地黃丸或六味地黃丸加味湯劑；患肢功能鍛煉，適當進行踝關節抗阻屈伸運動。定期復查X線片、隨防，根據X線表現，決定部分負重及完全負重時間。本組平均完全負重時間為2.5個月。

2 結 果

本組病例隨訪6～38個月，平均14個月，骨折全部愈合，平均愈合時間2個月。并發癥：僅1例開放骨折傷口延遲愈合，無感染及皮膚壞死發生。采用Margland Foot Score系統［3］進行術后功能評價：其中優13足，良10足，可2足，優良率92%。

3 討 論

跟骨系不規則松質骨，與距骨、骰骨形成多個關節面。常因高處墜落、擠壓、砸傷等原因造成跟骨嚴重粉碎骨折，跟距關節面塌陷，骨質缺損，跟骨變寬。目前認為波及關節面的嚴重粉碎骨折，要求盡可能恢復跟骨的高度、長度、寬度及足弓形態，盡可能達到解剖復位。用非手術方法：如牽引、手法復位、石膏固定、撬拔復位等都難以達到解剖復位，即使復位滿意也常因骨質壓縮缺損，難以維持復位效果，易出現跟骨增寬，高度丟失，關節面錯位等到情況。常并發跟骨塌陷，距下關節炎，跟骰關節炎等。切開復位內固定常能獲得良好的復位和固定，能較好的恢復跟骨的正常形態和生物力學特征，但手術常面臨傷肢嚴重腫脹，手術需延遲，或術后切口延遲愈合，皮膚壞死，傷口感染等問題。故我們采取手術切開復位，恢復其解剖關系，術中缺損區植骨，填充缺失空間，對塌陷壓縮的關節面及骨折起到支撐作用，防止跟骨高度的丟失。并于術中運用塑形效果好的跟骨解剖鈦鋼板植入固定，固定效果可靠。同時，針對手術面臨的傷肢腫脹，術后切口延遲愈合，皮膚壞死等問題，充分發揮中醫藥在治療創傷方面的特色優勢，通過活血化瘀，消腫生肌，益氣養血，和營生新，后期補益肝腎等治法，結合骨折三期特點辨證用藥，能有效的加快消除術前術后腫脹，減少傷口滲出，促進傷口愈合，促進骨痂生長，促進后期功能康復。綜上所述：通過手術與中藥二者結合治療嚴重粉碎跟骨骨折，療效明顯，是治療嚴重粉碎跟骨骨折的良好方法。