我院已對80歲以上60例下肢骨折手術(shù)病人施行手術(shù)，其中包括全髖置換術(shù)23例，股骨頭置換術(shù)17例，股骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)20例。現(xiàn)將我們的一些麻醉體會報告如下。

1 臨床資料

60例老年患者年齡80～95歲，其中男22例，女38例，病情分級為3～4級。術(shù)前心電圖檢查，26例有心電圖異常：心肌缺血26例，心肌梗死史4例，房室傳導阻滯4例，右束支傳導阻滯6例，左束支傳導阻滯2例；24例有慢支肺氣腫；32例有高血壓、冠心病史；4例中、重度貧血；6例耳聾；16例有老年癡呆癥；1例脊柱嚴重側(cè)彎畸形合并慢性肺炎家屬要求冒險手術(shù)。術(shù)前常規(guī)完善檢查，血紅蛋白偏低者術(shù)前適當糾正并備好術(shù)中用血。麻醉前半小時常規(guī)肌注鹽酸戊已奎醚0.5～1mg，魯米那0.1g。入室后首先建立靜脈通道，給予羥乙基淀粉注射液500ml擴容，行橈動脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺接壓力換能器測壓，心電監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電圖、血氧飽和度、心率，常規(guī)面罩吸氧。本組選取的60例患者均行腰硬聯(lián)合穿刺L2～3或L3～4椎間隙，成功后即推注0.5%布比卡因1.5～2.5ml，拔出腰麻針，硬膜外向上置入導管約3cm，控制阻滯平面T10以下，麻醉效果確切。手術(shù)中用電刀、電凝止血以減少失血量，術(shù)中病人出血量200～500ml，必要時輸同型去白紅細胞2單位。術(shù)中嚴密觀察血壓、中心靜脈壓、呼吸、心電圖、血氧飽和度變化。14例病人血壓下降靜脈推注麻黃堿10mg，加快輸液、輸血，必要時多巴胺微量注射泵維持；6例病人心律失常，靜注西地蘭0.4mg；4例心動過緩，靜脈推注阿托品0.5mg；2例出現(xiàn)術(shù)中嘔吐，均與循環(huán)波動有關(guān)，經(jīng)對癥處理后消除；沒有出現(xiàn)明顯呼吸抑制的病例。手術(shù)順利，手術(shù)時間為1～2.5小時。術(shù)畢生命體征平穩(wěn)，接羅哌卡因、舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵安返病房。

術(shù)后吸氧1～2天。

2 結(jié)果

麻醉效果好，手術(shù)順利，60例病例均痊愈出院。老年人各系統(tǒng)功能低下，各臟器普遍存在各種疾病，對手術(shù)、麻醉承受力下降，圍手術(shù)期危險性增高。因此，術(shù)前正確估計病情及術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥，確定麻醉計劃；術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，正確診斷處理；術(shù)后施行硬膜外自控鎮(zhèn)痛等可提高治愈率。

3 體會

全髖置換、股骨頭置換、股骨骨折病人多為老年病人，為提高老年人生活質(zhì)量，減少痛苦，老年人施行這類手術(shù)的病人越來越多。老年患者多合并有心臟病、高血壓、慢支、肺氣腫及其他疾病，各系統(tǒng)功能低下，對手術(shù)、麻醉的承受力下降，麻醉期間危險性增高。術(shù)中應用骨黏合劑，多次改變體位及髓腔擴張與刺激，麻醉不完善等因素均可導致循環(huán)不穩(wěn)定，增加血栓脫落造成心、肺、腦梗塞的可能，隨時危及生命及影響愈后康復。一般認為老年人心血管代償功能差，腰麻后難以代償，所以把70歲以上患者視為腰麻相對禁忌癥。對這類手術(shù)一般主張硬膜外麻醉或全身麻醉為良好選擇，但硬膜外麻醉可能存在阻滯不完善，全麻對全身生理干擾較大，而腰硬聯(lián)合麻醉具有效果確切、起效迅速、局麻藥劑量小、手術(shù)區(qū)域肌肉松弛、對病人全身生理干擾小等優(yōu)點。我院對這類手術(shù)均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中嚴密監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心電圖、心率、呼吸、血氧飽和度變化，注意術(shù)中出血情況。病人出現(xiàn)血壓降低、心律失常、心動過緩、呼吸抑制、血氧飽和度下降時，及時診斷并快速處理，正確估計術(shù)中失血量并給予補足。全部病例均采用羥乙基淀粉注射液500ml靜脈輸入稀釋法以減少術(shù)中失血量，個別病例輸注術(shù)前備好的紅細胞2單位。術(shù)后接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，可以降低圍術(shù)期心肌缺血，減少病人痛苦，及時咳嗽排痰以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，同時病人可提前活動，降低靜脈栓塞發(fā)生率，減少病人焦慮煩躁導致的氧耗增加及減少心腦血管意外的發(fā)生。因此，只要術(shù)前認真進行評估，預計術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，確定好麻醉計劃；術(shù)中加強監(jiān)測管理，特別注意容量管理，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，正確診斷處理；術(shù)后施行硬膜外鎮(zhèn)痛等可保障麻醉的安全性、提高病人的痊愈率及減少病人的住院費用。