我院已對80歲以上60例下肢骨折手術病人施行手術，其中包括全髖置換術23例，股骨頭置換術17例，股骨骨折切開復位內固定術20例。現將我們的一些麻醉體會報告如下。

1 臨床資料

60例老年患者年齡80～95歲，其中男22例，女38例，病情分級為3～4級。術前心電圖檢查，26例有心電圖異常：心肌缺血26例，心肌梗死史4例，房室傳導阻滯4例，右束支傳導阻滯6例，左束支傳導阻滯2例；24例有慢支肺氣腫；32例有高血壓、冠心病史；4例中、重度貧血；6例耳聾；16例有老年癡呆癥；1例脊柱嚴重側彎畸形合并慢性肺炎家屬要求冒險手術。術前常規完善檢查，血紅蛋白偏低者術前適當糾正并備好術中用血。麻醉前半小時常規肌注鹽酸戊已奎醚0.5～1mg，魯米那0.1g。入室后首先建立靜脈通道，給予羥乙基淀粉注射液500ml擴容，行橈動脈穿刺、頸內靜脈穿刺接壓力換能器測壓，心電監護儀常規監測有創血壓、中心靜脈壓、心電圖、血氧飽和度、心率，常規面罩吸氧。本組選取的60例患者均行腰硬聯合穿刺L2～3或L3～4椎間隙，成功后即推注0.5%布比卡因1.5～2.5ml，拔出腰麻針，硬膜外向上置入導管約3cm，控制阻滯平面T10以下，麻醉效果確切。手術中用電刀、電凝止血以減少失血量，術中病人出血量200～500ml，必要時輸同型去白紅細胞2單位。術中嚴密觀察血壓、中心靜脈壓、呼吸、心電圖、血氧飽和度變化。14例病人血壓下降靜脈推注麻黃堿10mg，加快輸液、輸血，必要時多巴胺微量注射泵維持；6例病人心律失常，靜注西地蘭0.4mg；4例心動過緩，靜脈推注阿托品0.5mg；2例出現術中嘔吐，均與循環波動有關，經對癥處理后消除；沒有出現明顯呼吸抑制的病例。手術順利，手術時間為1～2.5小時。術畢生命體征平穩，接羅哌卡因、舒芬太尼硬膜外自控鎮痛泵安返病房。

術后吸氧1～2天。

2 結果

麻醉效果好，手術順利，60例病例均痊愈出院。老年人各系統功能低下，各臟器普遍存在各種疾病，對手術、麻醉承受力下降，圍手術期危險性增高。因此，術前正確估計病情及術中可能發生的并發癥，確定麻醉計劃；術中及時發現并發癥，正確診斷處理；術后施行硬膜外自控鎮痛等可提高治愈率。

3 體會

全髖置換、股骨頭置換、股骨骨折病人多為老年病人，為提高老年人生活質量，減少痛苦，老年人施行這類手術的病人越來越多。老年患者多合并有心臟病、高血壓、慢支、肺氣腫及其他疾病，各系統功能低下，對手術、麻醉的承受力下降，麻醉期間危險性增高。術中應用骨黏合劑，多次改變體位及髓腔擴張與刺激，麻醉不完善等因素均可導致循環不穩定，增加血栓脫落造成心、肺、腦梗塞的可能，隨時危及生命及影響愈后康復。一般認為老年人心血管代償功能差，腰麻后難以代償，所以把70歲以上患者視為腰麻相對禁忌癥。對這類手術一般主張硬膜外麻醉或全身麻醉為良好選擇，但硬膜外麻醉可能存在阻滯不完善，全麻對全身生理干擾較大，而腰硬聯合麻醉具有效果確切、起效迅速、局麻藥劑量小、手術區域肌肉松弛、對病人全身生理干擾小等優點。我院對這類手術均采用腰硬聯合麻醉，術中嚴密監測血壓、中心靜脈壓、心電圖、心率、呼吸、血氧飽和度變化，注意術中出血情況。病人出現血壓降低、心律失常、心動過緩、呼吸抑制、血氧飽和度下降時，及時診斷并快速處理，正確估計術中失血量并給予補足。全部病例均采用羥乙基淀粉注射液500ml靜脈輸入稀釋法以減少術中失血量，個別病例輸注術前備好的紅細胞2單位。術后接硬膜外自控鎮痛泵，可以降低圍術期心肌缺血，減少病人痛苦，及時咳嗽排痰以減少肺部并發癥的發生，同時病人可提前活動，降低靜脈栓塞發生率，減少病人焦慮煩躁導致的氧耗增加及減少心腦血管意外的發生。因此，只要術前認真進行評估，預計術中可能出現的并發癥，確定好麻醉計劃；術中加強監測管理，特別注意容量管理，及時發現并發癥，正確診斷處理；術后施行硬膜外鎮痛等可保障麻醉的安全性、提高病人的痊愈率及減少病人的住院費用。