踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科中最常見的骨折之一。它是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療時要求精確的解剖復(fù)位和牢固的內(nèi)固定，以確保關(guān)節(jié)早期活動和關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)。如果踝關(guān)節(jié)骨折未能達到解剖復(fù)位，下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，可導(dǎo)致退行性關(guān)節(jié)炎和遲發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。我院自2001年3月2007年12月共手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折患者58例，48例隨訪，獲得較滿意療效。報告如下：

1資料與方法

1．1 一般資料：本組58例，男40例，女18例，年齡2065歲，右側(cè)35例，左側(cè)23例，4例為開放骨折，余為閉合性骨折。致傷原因：車禍為18例，摔傷為20例，重物砸傷20例，根據(jù)Danweber分類，B型骨折38例，C型骨折20例。依據(jù)Laugehansen分類，旋后外旋型骨折15例，旋后內(nèi)收型骨折5例，旋前外展型骨折18例，旋前外旋型骨折20例。其中，單踝骨折8例，雙踝骨折35例，三踝骨折15例，所有患者均采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。受傷距手術(shù)時間2h25d，術(shù)前時間延長的主要原因是局部皮膚外傷或出現(xiàn)張力性水皰。

1．2 手術(shù)時間：最理想的手術(shù)時間為傷后68小時以內(nèi)，即可在真正腫脹或骨折后水皰發(fā)生之前，有明顯水腫或骨折水腫存在時，切開復(fù)位必須推遲到軟組織情況已經(jīng)改善時才能施行，先將骨折閉合復(fù)位并固定于良好襯墊的石膏內(nèi)。推遲37天左右待水腫減輕后再行手術(shù)。

1．3 手術(shù)治療:

1．3．1 手術(shù)適應(yīng)證：⑴嚴(yán)重的不穩(wěn)定性骨折，⑵Ⅱ度以上骨折有移位者 ⑶內(nèi)翻骨折，內(nèi)踝骨折塊較大，波及到下關(guān)節(jié)面1∕2以上者 ⑷外翻-外旋型內(nèi)踝撕脫骨折，且疑有軟組織嵌入者 ⑸ 足背伸側(cè)脛骨前緣大塊骨折者 ⑹ 后踝骨折波及脛下關(guān)節(jié)面1∕3以上者 ⑺ 開放性骨折 ⑻ 陳舊性骨折，骨折對位不良，踝關(guān)節(jié)有移位者。

1．3．2 手術(shù)方法：手術(shù)在硬膜外麻醉或腰麻下進行，根據(jù)×線片，分別取關(guān)節(jié)外側(cè)或前，后側(cè)切口進行手術(shù)。開放性骨折在徹底清創(chuàng)后進行。首先固定后踝及外踝，其次固定下脛腓關(guān)節(jié)，再次固定內(nèi)踝，后修復(fù)三角韌帶及距腓韌帶。固定為采用螺釘或加壓螺釘及松質(zhì)骨螺釘，骨圓針。術(shù)后考慮踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差者以石膏底托外固定。對于嚴(yán)重粉碎性骨折，有較多骨折片，用跟骨牽引，有骨缺損時可取同側(cè)髂骨植骨，術(shù)后石膏固定四周拆掉。六周后扶拐被動活動，逐漸負(fù)重。

2 結(jié)果

58例中隨訪48例，骨折全部愈合，愈合時間為816周，參照齊斌等［1］提出的評價標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)良:踝關(guān)節(jié)力能完全恢復(fù)正常，無不適，×線片顯示踝穴正常，無骨性關(guān)節(jié)炎改變;可:踝關(guān)節(jié)功能尚可，走路時踝關(guān)節(jié)輕微腫脹，疼痛，×線片顯示踝穴內(nèi)側(cè)間隙加寬，無骨性關(guān)節(jié)炎改變;差:有負(fù)重疼痛，走路時踝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，×線片顯示:踝穴下間隙不對稱，有一側(cè)踝穴間隙增寬超過2㎜，并有骨性關(guān)節(jié)炎改變，本組優(yōu)良42例，可14例，差2例。 3 討論

3.1 手術(shù)治療的意義:踝關(guān)節(jié)由脛骨，腓骨下端和距骨形成，是人體負(fù)重最大的屈式關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)結(jié)合緊密，以屈伸為主要動力方向，以負(fù)重為主要功能.如站立時全身重量均落到踝關(guān)節(jié)上，行走時的負(fù)荷為體重的5倍，是將人體重力由垂直狀轉(zhuǎn)化為弓狀平面負(fù)重形成的重要關(guān)節(jié).踝關(guān)節(jié)骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［2］，由上述特殊結(jié)構(gòu)和功能，當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折時，要求整復(fù)達到解剖復(fù)位，這是與肢體長管狀骨骨折修復(fù)有明顯區(qū)別的.踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位不佳會導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限，疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等.因此，踝關(guān)節(jié)骨折整復(fù)時解剖對位是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要前提，為達到準(zhǔn)確復(fù)位，近年來更多采用內(nèi)固定技術(shù).

3.2 手術(shù)治療的時機:踝關(guān)節(jié)骨折的治療，要掌握時機，如需手術(shù)，應(yīng)在傷后68小時內(nèi)，即在腫脹和水皰發(fā)生前施行，開始的腫脹是由于血腫形成不是水腫，一旦出現(xiàn)水腫和水皰，手術(shù)需推遲12周，本組病例多在68小時內(nèi)手術(shù)內(nèi)固定，使骨折及時得到解剖學(xué)復(fù)位，有確切的內(nèi)固定，手術(shù)后抬高患肢，早期活動患肢，避免關(guān)節(jié)僵直和肌萎縮，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，這對提前愈合有重要作用.

3.3 內(nèi)固定材料的選擇:踝關(guān)節(jié)骨折的內(nèi)固定可以選擇螺釘，克氏針，鋼板，張力帶;以螺釘，克氏針多用.具體情況根據(jù)骨折類型，骨塊的大小來選擇，外踝骨折線位于外踝尖上34㎝以上者，多選用鋼板內(nèi)固定，否則多選用螺釘，張力帶.內(nèi)踝骨折塊較大者，選用螺釘，克氏針，張力帶內(nèi)固定，骨折塊較小者多選用張力帶.或踝骨折多選用螺釘，克氏針內(nèi)固定;下脛腓多選用加壓松質(zhì)骨螺釘.根據(jù)踝關(guān)節(jié)損傷的類型，結(jié)合具體情況選用恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定材料，以保證骨折達到解剖復(fù)位，持續(xù)穩(wěn)定.

3.4 后踝骨折的處理:后踝骨折是否做內(nèi)固定，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，后踝骨折累及關(guān)節(jié)面＞25%時需行內(nèi)固定，有學(xué)者認(rèn)為［3］，內(nèi)，外踝骨折復(fù)位內(nèi)固定后，后踝可自行復(fù)位，內(nèi)固定和外固定在治療上無明顯差異，本組病例，后踝骨折者多采用克氏針固定.

總之，手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折可以獲得滿意的骨折復(fù)位及臨床療效.根據(jù)骨折的類型，結(jié)合具體情況，選擇合適的內(nèi)固定材料，最終達到解剖復(fù)位，恢復(fù)踝穴的寬度，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生.

［1］齊斌，徐萃香等.踝部旋前類骨折脫位遠期療效分析［J］中華骨科雜志.1993.13.(2):100102

［2］胥少訂，葛寶豐，徐印茨，實用骨科學(xué).［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:740

［3］梁軍，于建華等，踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療［J］，中華骨科雜志;2002.22(10):603607