【摘要】 目的 比較不同的手術方法治療骨質疏松脊柱骨折的臨床療效，探討手術策略的選擇。方法 從2005年3月-2009年3月手術治療骨質疏松脊柱骨折病人65例。手術方法分為微創手術（A組）和開放手術（B組）。微創手術包括，A1組：Sky手術組20例；A2組：球囊成形組22例。開放手術組包括，B1組：雙皮質固定組10例。B2組：骨水泥強化組13例。比較四組病人的手術前后的臨床癥狀，功能恢復，脊柱后凸變化；對開放手術組（B組）手術前后的神經功能進行評價比較；比較各組的手術并發癥的情況。結果 所有的病人均順利完成手術。隨訪時間8-45月，平均23個月。微創手術組的疼痛癥狀，功能狀態在手術后比開放手術組改善迅速；開放手術組在手術后一個月左右的疼痛評分，功能評分與微創手術組沒有明顯的差異（P>0.05）；開放手術組的脊柱后凸矯正較微創手術有明顯的優勢（P<0.05）；開放手術組的脊髓功能評分在手術后有明顯的改善（P<0.05）。微創手術和開放手術組均出現了相鄰椎體的再骨折。結論 微創手術和開放手術都是治療骨質疏松骨折的有效的方法，但兩者有不同的適應癥；手術后相鄰節段的骨折是手術治療骨質疏松骨折的主要并發癥。

【關鍵詞】 脊柱骨折 骨質疏松 經皮后凸成形術 骨折固定術

隨著人口的老齡化，骨質疏松骨折的發生率不斷上升。脊柱骨質疏松壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture， OVCF）目前成為脊柱外科門診常見的疾患。目前對于可耐受手術的病人，多采用手術治療。本文回顧性分析我院從2005年3月-2009年3月手術治療骨質疏松脊柱骨折病人65例。探討不同手術方法的適應癥，臨床療效和并發癥等問題。

材料與方法

一、一般資料

本組65例病人，男25例，女40例。年齡58歲-81歲，平均73歲。損傷節段：T10 5例，T11 8例， T12 14例，L1 15例， L2 13例， L3 10例。

手術前均經X線，CT掃描，MRI等影像學檢查以及常規的化驗檢查，確立診斷并排除脊柱的腫瘤及其它原因引起的脊柱的病理骨折。所有病人的MRI均顯示骨折椎體T1W的低信號，T2W高信號。手術前應用雙光子骨密度測量儀測定證實骨質疏松的存在。從受傷到手術的時間為2-11天，平均為6天。手術方法分為微創手術（A組）和開放手術（B組）。微創手術包括：Sky手術組（A1組）20例；球囊成形組（A2組）22例。開放手術組包括：雙皮質固定組（B1組）10例。骨水泥強化組（B2組）13例。

微創手術的入選標準: 單純的椎體壓縮骨折，CT掃描顯示椎體后緣完整，椎管沒有占位，病人有明顯的疼痛，但沒有神經損傷的癥狀和體征。兩種微創方法的選擇沒有特殊的臨床標準，早期根據器械出現的早晚，后期完全隨機。開放手術的指征：嚴重的骨質疏松骨折，CT掃描顯示椎體后緣的破裂，椎管占位，神經受壓；病人有神經損傷的臨床表現；病人沒有嚴重的內科疾患，能夠耐受手術。兩種開放手術方法的選擇沒有特殊的臨床指標，早期為雙皮質固定，后期傾向于骨水泥的強化。

二、手術前處理和評估

手術前病人有2-11天的臥床時間，期間在對病人的一般情況進行了解，對異常的全身狀況進行調整的同時，對病人進行腰背部墊高的體位復位：應用浴巾折成25cm的寬度墊在骨折背部，在病人能夠承受的情況下逐漸增加浴巾的數量達2-3條。手術前對所有病人進行X線片的復查，了解骨折復位的情況，并作為手術后的參考和比較。

三、手術方法及手術后處理

微創手術組

病人全身麻醉（心肺功能較差，體質弱的病人）或局部麻醉（1%利多卡因），俯臥位，腹部懸空。經椎弓根入路單側穿刺，穿刺針達椎體后壁前方3mm，拔出針芯，進入導針。沿導針進入擴張管和工作套管。拔出擴張管，沿工作通道進入導椎擴大椎體內通路。此時，A組病人進入Sky擴張器（以色列Disc-O-TECH公司），B組進入球囊擴張器（上海凱利泰醫療科技有限公司）對椎體進行擴張。擴張滿意后取出擴張器，將處于粥狀期的骨水泥(PMMA)注入膨脹的空腔。

開放手術組

病人全身麻醉，俯臥位，C形臂定位。部分椎板切除（傷椎的椎板上緣和上方椎板的下緣）減壓硬膜及神經根。定位開路上下方椎體的椎弓根。此時，對B1組病人用球形探針探及椎體的前壁，用開路錐仔細打破椎體的前壁。測量深度后選擇適當長度的椎弓根螺釘固定。安放后路的固定裝置（TSRH、CD2）。對于B2組病人，首先應用相應的椎弓根螺釘和適當長度和彎度的縱棒，對骨折進行滿意的復位后將釘棒取出。將攪拌成糊狀的PMMA通過6個釘道注入3個椎體內，并迅速進入椎弓根螺釘，安放縱棒，但不必急于擰緊螺帽。待骨水泥完全硬化后擰緊螺帽，安放橫連裝置。將減壓時咬除的椎板骨塊植于橫突間。

手術后處理

微創手術組手術后第2天即可下地活動。開放手術組病人臥床3周后可佩帶支具下地活動。兩組病人均結合抗骨質疏松藥物治療，包括降鈣素、二磷酸鹽、維生素D和鈣劑。

四、隨訪及評估

記錄手術時間；出血量；手術前，手術后1周，手術后1個月及末次隨訪時的視覺模擬疼痛評分（VAS）；Oswestry傷殘指數評定（ODI）；脊柱后凸角度（Cobb角）。對開放手術組的神經損傷進行美國脊柱損傷協會（ASIA）分級評估[1]，I級評1分，II級評2分，依此類推。

五、統計學分析

應用統計軟件SPSS11.0對原始數據進行分析。各組間不同時段之間的比較應用配對T檢驗；相同時段不同組別之間的比較應用單因素方差分析。設定P<0.05為有統計學差異。

結 果

所有的病人均順利完成手術。手術時間：A1組30-50min(平均35min)；A2組25-55min(33min)；B1組70-100min(85min)；B2組80-120min( 平均95min)。出血量：A1組5-15ml (平均10ml)；A2組5-20 ml(平均10ml)；B1組200-850ml(平均455ml)；B2組350-800ml(平均465ml)。微創手術組骨水泥注入量2-6ml，平均3.5ml。骨水泥強化組每個釘道注入骨水泥1.5-2ml（平均1.7ml），病椎注入骨水泥3-5ml（平均3.6ml）。隨訪時間8-45月，平均23個月。

四組病人的VAS，ODI，后凸角度結果比較見表1，2，3。開放手術組的ASIA評分見表4。

并發癥：Sky組5例出現骨水泥滲漏（5/20）， 球囊組2例出現骨水泥滲漏（2/22）。差異有顯著性（P<0.05）。滲漏均出現在椎間隙和椎旁，病人沒有出現臨床癥狀。球囊組1例手術后1小時出現輕度的呼吸困難，應用10mg氟美松后癥狀很快緩解，考慮為輕度的肺栓塞癥狀。球囊組和Sky組各兩例病人分別在手術后6個月和8個月出現了相鄰節段的骨折。微創手術組沒有感染，神經損傷，死亡等并發癥。開放手術B2組1例出現刀口深部滲液，經穿刺抽液，輸入血漿，加強營養，刀口按期愈合。B1組1例病人在手術后6月出現了相鄰節段的椎體骨折。三例相鄰節段的骨折都沒有椎體后壁的破裂，兩例采取保守治療，一例采用PKP微創治療。隨訪期內開放手術病人沒有發現內固定松動，脫出等并發癥。

討 論

骨質疏松骨折手術治療的方法主要分為兩大類：開放手術和微創介入手術。由于此類病人的骨量低，對內固定的把持力較弱，常規的椎弓根螺釘技術不能保證內固定的可靠性，螺釘的松動和脫出十分常見。我們在臨床中主要采用了兩種特殊的技術：雙皮質椎弓根螺釘技術和骨水泥強化的螺釘技術。其中骨水泥強化的螺釘技術不要求打破椎體的前壁。微創介入治療是近年來興起的一種新的技術，我們先后采用了兩種PKP技術：Sky手術和球囊撐開技術。

開放手術主要針對嚴重的骨質疏松骨折造成了椎管的占位并引起神經功能障礙的病人。而PKP主要適用于單純的骨質疏松骨折。兩種手術的手術適應癥有所不同，在神經損傷的改善方面沒有可比性。但應該看到開放手術和微創手術的目的都是為了穩定脊柱，早日康復。所以在矯正畸形，減少疼痛，早日下床，減少并發癥方面進行兩類手術的比較是十分有意義的。

開放手術包括前路和后路手術。對于骨折疏松骨折的前路手術治療國內外均有文獻報道[2，3，4，5]。龍后清等[6]認為前路手術可以保留后柱結構的完整性，減壓充分，但在矯正后凸方面效果稍差，且容易丟失。同時前路手術創傷較大，出血較多，對胸腹腔的影響較大，因此選擇前路手術應該謹慎。由于我們這組病例均為新鮮的骨折，我們沒有選擇前路手術。我們經驗性的認為對于新鮮的骨折，后路手術減壓，復位和固定方面均較前路手術有明顯的優勢。

椎弓根螺釘的松動是骨質疏松骨折開放手術的主要憂慮。為了防止此并發癥的發生，通常采用加大固定范圍的方法[7]。加大固定范圍存在很多的問題：

1. 手術創傷大，老年病人有時難于耐受。

2. 減少手術后的活動范圍，產生相鄰節段繼發的病變。

3. 增加病人的經濟負擔。為了解決這個矛盾，我們采用了雙皮質固定技術和骨水泥強化技術。雙皮質固定的生物力學基礎是通過延長螺釘的長度以協同增加固定的強度[8]。同時前側皮質對螺釘的把持在骨質疏松椎體中顯得十分重要。骨水泥強化的椎弓根螺釘技術是近年來興起的新的技術。它是通過改善骨螺釘界面來增加骨對螺釘的把持力，這已經得到了生物力學基礎研究的證實[9，10，11]。本研究中我們均采用了短節段的固定方式，盡管出現了相鄰節段的繼發骨折問題，但均未沒有出現螺釘的松動，病椎的再骨折現象。

盡管從理論上骨水泥強化比沒有強化的固定要可靠，但我們的兩個開放手術亞組間無論在手術效果及并發癥方面都沒有明顯的差異。我們將這種結果歸因于雙皮質固定的確定性。也就是說，雙皮質固定要達到較好的效果需要較好的手術技巧，而骨水泥強化技術相對容易掌握。理論上，隨著骨質疏松程度的加重，螺釘的松動似乎在所難免。但目前對于骨質疏松到什么程度內固定必然失敗目前尚無確切的標準[12]。我們的經驗認為，對于骨折疏松嚴重的病人應用骨水泥強化較為可靠；對于骨質疏松相對較輕的病人應用雙皮質固定是可行的，結果也是有保證的，但要求手術技術的可靠。一旦手術中發現前側皮質沒有可靠的固定，或其它原因造成了螺釘的松動，應該及時更改成骨水泥強化固定術。

通過比較我們發現開放手術在矯正脊柱后凸方面比微創手術具有明顯的優勢。這種優勢一方面來源于內固定技術的完善，另一方面也提示微創手術在矯正和維持脊柱后凸方面存在一定的先天不足。我們一個更有趣的發現是，Sky手術對脊柱后凸的矯正能力很弱，與同類文獻報道的結果有一定差異[13，14，15]。分析原因在于：1. 我們的病人在手術前均進行了一定程度的體位復位，達到了骨折椎體的初期撐開。由于設計上的原因，Sky對于中后期的椎體撐開能力相當局限。2. Sky器械不象球囊一樣是一個整體同時的上抬，而是一種局部的逐步的撐開，所以在瞬間可能產生一個局部銳利的上抬力量。這種局部的力量很可能對骨折疏松椎體造成一些局部的骨小梁的斷裂，從而失去對終板高度的回復作用。球囊撐開組的后凸矯形能力相對較好，矯正率在25%左右，但仍舊低于文獻報道[16，17]。這可能也與我們的手術前的體位復位有關。

無論開放手術還是微創手術，手術后相鄰節段再骨折問題都是難于避免的一個中長期的并發癥。相鄰節段的椎體骨折大多沒有后壁的破裂，一般可以采用保守治療和PKP微創治療，不需要再次開放手術。相鄰節段椎體再骨折的原因一方面是由于病人自身的骨質疏松，另一方面是由于手術椎體的硬度和強度超過了相鄰椎體，使相鄰椎體的負荷加大。所以要避免相鄰節段骨折的發生只有兩條途徑：1. 治療骨質疏松。2. 尋找強度和硬度更適合骨質疏松病人的內置物。

我們通過對照研究認為：開放手術和微創手術都是治療骨質疏松脊柱骨折的有效方法。微創手術的短期效果更為明顯；開放手術在大約1個月左右在多個方面能夠達到微創手術的療效；同時，在治療神經損傷方面，開放手術有不可替代的作用。

參 考 文 獻

[1]Maynard FM， Bracken MB， Greasey G， et al. International standards for neurological functional classification of spinal cord injury. Spinal Cord， 1997， 35: 266

[2]Suki SI， Kim JH， Lee SM， et al. Anterior-posterior surgery versus posterior closing wedge osteotomy in posttraumatic kyphosis with neurologic compromised osteoporotic fracture. Spine， 2003， 28: 2170-2175.

[3]Uchida K， Kobayashi S， Matsuzaki M， et al. Anterior versus posterior surgery fo osteoporotic vertebral collapse with neurological deficit in the thoracolumbar spine. Eur Spine J， 2006， 15: 1759-1767.

[4]韋永中，金正帥，張寧等.前路手術治療椎體嚴重骨質疏松骨折.中華創傷骨科雜志，2007，9：299-300.

[5]康鵬德，裴國興，龔全等.老年骨質疏松性胸腰椎爆裂性骨折的前路減壓內固定治療.中國骨與關節損傷雜志，2005，20：437-439.

[6]龍厚清，Ueyama K，劉少喻等.前后路手術治療骨質疏松性胸腰椎骨折合并神經損傷的療效比較.中華創傷骨科雜志，07，9：827-830.

[7]匡勇，俞仲翔，常躍文等.骨質疏松性腰椎骨折合并脊髓損傷的手術治療.脊柱外科雜志，2008，6：265-267.

[8]Schwartz Z， Raz P， Zhao G， et al. Effect of micrometer-scale roughness of the surface of Ti6A14V pedicle screws in vitro and in vivo. J Bone Joint Surg Am. 2008， 90: 2485-2498.

[9]Renner SM， Lim TH， Kim WJ， et al. Augmentation of pedicle screw fixation strength using an injectable calcium phosphate cement as a function of injection timing and method. Spine， 2004， 29: E212-E216.

[10]Tumer AW， gillies RM， Svehla MJ， et al. Hydroxyapatite composite resin cement augmentation of pedicle screw fixation. Clin Orthop Relat Res. 2003， 406: 253-261.

[11]章篩林，石志才，張曄等.骨水泥椎體強化椎弓根釘置入對骨質疏松脊柱生物力學穩定性的影響. 中國組織工程研究與臨床康復. 2009， 13: 617-620.

[12]Hu SS， Internal fixation in the osteoporotic spine. Spine， 1997， 22: 43-48.

[13]鄭召民，鄺冠明，董志勇等.球囊骨擴張器與Sky骨擴張器在經皮椎體后凸成形術應用的比較.中華外科雜志，2006，44：1667-1671.

[14]李紹剛，陶海，李建軍等.球囊擴張與Sky擴張椎體后凸成形術的比較研究.中國矯形外科雜志，2009，17：98-101.

[15]劉尚禮，李春海，丁悅等.膨脹式椎體成形器治療骨質疏松性椎體壓縮骨折.中華創傷骨科雜志，2005，7：1139-1142. [16]Lieberman IH， Dudeney S， Reinhardt MK， et al. Initial outcome and efficacy of “kyphoplasty” in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures. Spine， 2001， 26: 1631-1638.

[17]楊慧林，Hansen AY，陳亮等.椎體后凸成形術治療老年骨質疏松脊柱壓縮骨折.中華骨科雜志，2003，23：262-265.

附表

表1 四組病例的VAS比較(x±s)

注：#與手術前比較，P<0.05

表2 四組病例的ODI（%）比較(x±s)

注：#與手術前比較，P<0.05

表3 四組病例后凸角的比較(x±s)

注：#與手術前比較，P<0.05

表4 開放手術組（B組）手術前后ASIA分級變化。

注：#與手術前比較，P<0.05