髕骨骨折占全身各部骨折的1.65%[1]，在伸膝系統(tǒng)中起連接作用。髕骨骨折常伴有伸膝裝置損傷，出現(xiàn)骨折近端明顯移位和髕股關(guān)節(jié)面不平，治療不當(dāng)易造成創(chuàng)作傷性髕股關(guān)節(jié)炎[2]。對移位大于2mm，關(guān)節(jié)面不平整，合并伸肌支持帶撕裂的骨折及開放性骨折要施行手術(shù)治療[3]。各種手術(shù)的目的是修復(fù)伸膝裝置，盡可能解剖復(fù)位骨折，縮短骨折臨床愈合時間，保證膝關(guān)節(jié)早期有效康復(fù)鍛煉。Heppen stall[4]提出的髕骨骨折的治療原則是：①盡量解剖復(fù)位；②應(yīng)用可靠內(nèi)固定；③重視重建膝關(guān)節(jié)的連續(xù)性；④盡量完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動功能。

髕骨骨折的手術(shù)治療主要有以下3種方法: (1) 髕骨骨折內(nèi)固定; (2)髕骨部分切除; (3) 髕骨全切。

1內(nèi)固定

目前臨床上使用較多的是鋼絲張力帶及髕骨爪內(nèi)固定。

1.1 張力帶內(nèi)固定

根據(jù)髕骨的生物力學(xué)特點和其骨折愈合過程，PauwelS首次使用髕骨前方金屬絲縫合的方法治療髕骨骨折，成功地使用了張力帶原則，從此使得張力帶鋼絲固定成為髕骨骨折治療首選的內(nèi)固定方法。張力帶的作用原理是鋼絲置于橫斷髕骨骨折外面，讓鋼絲與股骨深的支持帶一起，將股四頭肌作用下的張力傳導(dǎo)為作用于髕骨內(nèi)面的動力性壓力，從而起到促進(jìn)骨折愈合的作用。Weber等[5]通過生物力學(xué)研究證實所有鋼絲捆綁方法中，AO系統(tǒng)的張力帶固定方法穩(wěn)定性最好但是AO系統(tǒng)也有其缺點，如兩針偏離髕骨中心的距離不相等或不平行，則會產(chǎn)生鋼絲的穩(wěn)定性不佳使得固定失效而產(chǎn)生側(cè)方移位等不良后果。對此，各國骨科醫(yī)師作了大量的研究工作。國內(nèi)胥少汀等[6]于1981年開始根據(jù)weber的實驗，將其改良張力帶鋼絲固定髕骨的方法又加以改進(jìn)，并經(jīng)過生物力學(xué)測試和臨床應(yīng)用，取得了滿意的效果，并于1987年報道了其研究結(jié)果。其改良張力帶鋼絲固定法為兩根克式針各有一根張力帶鋼絲固定，使得固定作用加強(qiáng)，但不會因為兩針位置不對稱而失去穩(wěn)定性，即兩鋼絲間不產(chǎn)生扭距。鄭季南等[7]根據(jù)Benjamin實驗方法對不同改良方式張力帶鋼絲固定的生物力學(xué)測試研究顯示，胥氏張力帶鋼絲和“8”字張力帶鋼絲固定效果最好。Chen等[8]應(yīng)用生物降解材料制作的可吸收張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折38例，與Ao張力帶做了比較顯示二者間沒有臨床差異，認(rèn)為髕骨骨折可以應(yīng)用生物降解張力帶固定，具有骨折愈合后不需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定物等優(yōu)點。

2.1髕骨爪內(nèi)固定術(shù)

鎳鈦髕骨爪是由張春才等[9]研制發(fā)明。與張力帶相比，鎳鈦髕骨爪同樣遵循了髕骨、髕股關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)要求，具備了骨折塊間加壓，將張力轉(zhuǎn)換為壓力的特點，并利用材料本身的特殊性能及爪枝的形狀特點，能夠多方向、向心性、縱向為主和持續(xù)自動地向骨折端施加聚合加壓力，從而使骨折復(fù)位并固定，因此兼有復(fù)位與固定的雙重作用，并能早期進(jìn)行功能鍛煉，減少肢體組織的廢用性萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。同時它還具有以下優(yōu)點：①無需在骨質(zhì)上鉆孔，避免骨結(jié)構(gòu)過多的破壞，有利于骨折愈合。②適用于各種類型的髕骨骨折，尤其是髕骨下極粉碎性骨折，這是張力帶法無法比擬的。③鎳鈦髕骨爪位于髕骨張力側(cè)，其腰部并不緊貼髕骨表面，膝關(guān)節(jié)功能鍛煉時不形成應(yīng)力遮擋，符合彈性固定的原則，避免了固定物下骨質(zhì)吸收。④鎳鈦髕骨爪具有優(yōu)良的生物相容性和低生物蛻變，很少出現(xiàn)因?qū)植拷M織的刺激引起不適和疼痛等不良反應(yīng)。⑤人為創(chuàng)傷小，操作簡便，保護(hù)了髕骨的血運(yùn)，手術(shù)時間短。李賀君等[10]采用鎳鈦記憶合金聚髕器治療髕骨骨折，并進(jìn)行了生物力學(xué)研究，結(jié)果提示聚髕器優(yōu)于各種改良張力帶，特別是在縱形、髕骨尖及全髕骨粉碎性骨折的使用上。張滿江等[11]對老年患者的髕骨骨折采用鎳鈦髕骨爪治療，效果優(yōu)于張力帶。喻長純等[12]報道的121例使用鎳鈦髕骨爪治療的患者，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為100%。但髕骨爪可能出現(xiàn)固定后因髕底功能爪鉤滑移、脫鉤，造成固定失效的情況。相對張力帶法，髕骨爪材料費(fèi)用較高，且二次手術(shù)取出髕骨爪，創(chuàng)傷較大。髕骨爪對于兒童患者則不宜采用，以免影響髕骨發(fā)育，仍以張力帶方法為主。

2髕骨部分切除

Thomson于1935年報道了采用髕骨部分切除術(shù)治療髕骨骨折。Saltzman對40例髕骨骨折采取部分切除的病人進(jìn)行平均8.4年的隨訪研究，優(yōu)20例，良11例，可9例，差3例，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)病人的骨折類型和術(shù)后結(jié)果之間有明顯的相關(guān)性，認(rèn)為髕骨部分切除術(shù)可能對某些髕骨骨是有效的治療方法。Bostrom[13]報道了一組髕骨橫行骨折伴下極粉碎的病人，其中髕骨部分切除治療的優(yōu)良率為88%，內(nèi)固定治療優(yōu)良率為74%。這個結(jié)果提示如果粉碎骨折不能取得滿意的內(nèi)固定時，應(yīng)該考慮進(jìn)行髕骨部分切除。大多數(shù)髕骨部分切除的報道主要是髕骨下極骨折，這其中大多數(shù)為關(guān)節(jié)外骨折。近年來越來越多的研究表明髕骨部分切除術(shù)的效果不盡如人意。下極部位雖不形成關(guān)節(jié)，但下極切除后髕骨整體的下移則無法避免，切除部分愈多，下移愈嚴(yán)重。下移后所有髕股關(guān)節(jié)的接觸面完全“錯格”。這種“錯格”現(xiàn)象使髕股關(guān)節(jié)的載荷傳導(dǎo)完全紊亂，接觸面減小，壓應(yīng)力集中，髕骨的滑動不與股骨髁的關(guān)節(jié)面相切而是出現(xiàn)了剪切應(yīng)力。這種載荷傳導(dǎo)的紊亂必將導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，甚至關(guān)節(jié)僵直[14]。 3髕骨全切

1949年Scott通過對101例因髕骨骨折行髕骨全切的病人隨訪后發(fā)現(xiàn)，只有5%的病人的膝關(guān)節(jié)功能正常。Wilkinson也于1977年對31個因髕骨骨折行髕骨全切的病人進(jìn)行4～13年的隨訪后發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率僅為61%。髕骨切除術(shù)對膝關(guān)節(jié)功能主要有以下影響: (1)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變，髕骨在股骨髁前起滑車作用，同時可壓股骨向后，防止股骨前移。在逐漸伸膝過程中，髕骨逐漸前移，以加大力臂，其在膝伸位30°時尤為明顯。由于髕骨的作用，伸膝時可加大力臂，集中來自不同方向的力。另外，由于髕骨關(guān)節(jié)形狀與股骨滑車相配，膝關(guān)節(jié)在負(fù)重時比較穩(wěn)定。若髕骨切除后改變了股四頭肌力臂的長度，即減少了從股四頭肌作用的力點到膝關(guān)節(jié)軸心的距離，股四頭肌必須增加15% ～30%的拉力才能代償。髕骨切除后伸膝力降低，伸屈肌之間的平衡失調(diào)，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。(2)股四頭肌萎縮、肌力減弱，系髕骨切除后股四頭肌被拉伸，其肌纖維的休息長度改變，導(dǎo)致肌肉萎縮并影響其收縮力。(3)髕韌帶鈣化。(4)骨關(guān)節(jié)炎。(5)疼痛，髕骨關(guān)節(jié)面的透明軟骨具有黏彈性，在壓迫負(fù)荷下能變形，使應(yīng)力分布在一個較寬的面上。髕骨切除后，髕韌帶在股骨滑車面上的壓力增加，應(yīng)力集中，故發(fā)生疼痛。有研究表明:髕骨如被切除，髕韌帶更貼近膝的活動中心，由于伸膝的力臂縮短，股四頭肌需增強(qiáng)30%的力量才能完成伸膝活動[15]。基于以上幾點的不良影響，現(xiàn)在主張盡可能的保留髕骨，所以此法已經(jīng)較少采用 [16]。

4關(guān)節(jié)鏡技術(shù)

在髕骨的周圍有膝上、膝中和膝下動脈的分支構(gòu)成血管叢，成為血液供給的骨外來源，手術(shù)當(dāng)中應(yīng)該避免損傷膝周動脈。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，對髕骨血供造成影響大，治療時間長，易形成骨不連，而微創(chuàng)技術(shù)則減少了上述影響。AppelMH于1993年首次報道應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)護(hù)下髕骨骨折治療，此后Tandogan等[17]、Makino等[18]利用關(guān)節(jié)鏡下治療髕骨骨折取得了良好手術(shù)效果。利用關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)點是:能直觀觀察骨折處的復(fù)位情況;可觀察螺釘有無進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，骨折端是否有軟組織嵌入;可觀察關(guān)節(jié)內(nèi)情況，明確有無合并損傷;可反復(fù)沖洗，清洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血塊和骨軟骨碎屑[19]，必要時可輔助復(fù)位，并且術(shù)后恢復(fù)快。

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