作者：黃永棟，蔣衛平，羅宇文

【摘要】 目的 總結脛骨平臺骨折手術治療的臨床結果，探討手術療效及影響因素。方法 67例脛骨平臺骨折患者中SchatzkerⅠ型11例，Ⅱ型25例，Ⅲ型11例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例，Ⅵ型5例。分別采用切開復位可吸收螺釘、松質骨螺釘、外固定支架、T/L型鋼板、高爾夫鋼板和鎖定加壓鋼板內固定，平臺塌陷缺損取自體或同種異體骨植骨。結果 67例均獲得隨訪，平均隨訪18個月（9～38個月），按Rasmusen功能評分標準，優34例，良23例，可8例，差2例，優良率為85.07%。結論 骨折粉碎及移位的程度明顯影響預后。根據骨折類型選擇恰當的固定方式、骨折解剖復位與牢靠的固定、骨缺損行骨移植、恢復下肢力線、保護和修復膝關節周圍的軟組織和術后及時正確的功能鍛練是取得良好手術療效的關鍵。

【關鍵詞】 脛骨骨折 骨折固定術 外科手術

脛骨平臺骨折是一種比較常見的關節內骨折，在老年人輕微損傷即可引起骨折，在青中年人，多由于高能量創傷引起。治療不當常導致膝關節疼痛、創傷性關節炎、關節不穩、關節僵硬等并發癥。合理的手術治療可解除疼痛、恢復關節力線和解剖結構。我們對2000年1月～2007年6月間采用切開復位內固定治療脛骨平臺骨折的臨床資料進行了回顧性總結。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2000年1月～2007年6月共手術治療資料完整的脛骨平臺骨折患者67例，其中男40例，女27例；年齡18～79歲，平均45.3歲；左側37例，右側30例。致傷原因：車禍傷31例，摔傷23例，墜落傷13例。閉合性骨折59例，開放性骨折8例。患肢合并骨筋膜間室綜合征2例，脛后動脈損傷1例，脛后神經損傷1例，腓總神經損傷2例，交叉韌帶損傷3例，半月板損傷8例，膝內側副韌帶損傷9例，外側副韌帶損傷12例。骨折根據Schatzker分型［1］：Ⅰ型11例，Ⅱ型25例，Ⅲ型11例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例，Ⅵ型5例。閉合骨折在傷后5～7天腫脹消退后手術。合并及疑有血管損傷以及骨筋膜間室綜合征者立即手術，開放性骨折爭取在傷后8h內施行手術，>8h者，先予抗炎、消腫治療，確定無感染后二期手術。

1.2 手術方法

Ⅰ型骨折經膝外小切口撬撥復位，C型臂X線透視見復位良好后用松質骨螺釘固釘，Ⅱ～Ⅲ型采用前外側切口，于脛骨外側放置“L”型或高爾夫型鋼板，Ⅳ型骨折采用前內側切口，脛骨內側“T”型或高爾夫型鋼板固定，Ⅴ型～Ⅵ型采用前正中切口或前外側和后內側雙切口，放置雙鋼板或外側支持鋼板加內側拉力螺釘或外側單獨應用鎖定加壓鋼板。術中用骨膜起子撬撥復位恢復關節面平整，植骨填充平臺下的骨缺損，探查關節腔并用C臂X線機檢查復位情況及是否有骨塊殘留在關節腔。半月板損傷盡量修復，對嚴重損傷無法修復者行部分切除或全切除，副韌帶損傷行一期修補縫合術。開放性骨折伴有膝周皮膚挫滅傷者行外固定架固定。本組病例中，采用可吸收螺釘固定5例，外固定支架固定4例，單純松質骨拉力螺釘固定10例，單鋼板固定35例，螺釘加鋼板固定6例，雙鋼板固定4例，鎖定加壓鋼板固定3例。骨缺損植骨39例，其中采取自體髂骨移植35例，部分人工骨植入4例。

1.3 術后處理

術后常規于關節囊外放置硅膠管負壓引流，引流液＜50ml后拔管；應用抗生素3～5天，開放性骨折可視情況適當延長。骨折固定穩定者，術后2～3天開始行CPM膝關節功能康復鍛煉，骨折粉碎固定欠牢固及行交叉韌帶修補患者，術后予石膏托固定制動4～6周后行屈膝鍛煉，每1～2個月X線復查，骨折臨床愈合后方可負重行走。

2 結果 本組67例獲得隨訪，平均隨訪18個月（9～38個月）。骨折均骨性愈合。術后并發創傷性關節炎3例，輕度膝內翻2例，膝外翻1例，膝關節僵硬2例，其中1例為Ⅵ型骨折伴開放性損傷，另1例為Ⅴ型骨折伴膝周軟組織嚴重挫傷，術后傷口感染鋼板外露，需二期行轉移皮瓣覆蓋。療效用Rasmusen膝關節功能評分標準［2］：優34例，良23例，可8例，差2例，優良率為85.07%。

3 討論 采用手術治療脛骨平臺骨折已為絕大多數學者所主張，并取得了良好的效果，但仍有術后療效不佳者［3］，如術后膝關節僵硬、膝內外翻及創傷性關節炎等。影響手術療效的因素較多，主要有年齡、受傷機制、軟組織損傷程度、骨折類型、骨的質量、骨折粉碎及移位程度、手術時間、內固定方式、是否采用骨移植及術后功能鍛煉和負重時間等。

3.1 手術適應證

脛骨平臺骨折的治療目的是獲得穩定的對合關系，活動正常且無痛的膝關節，并最大限度地減少創傷性關節炎的發生。脛骨平臺髁部為海綿骨構成，受外力撞擊或擠壓易造成骨折或塌陷，關節面塌陷使單位面積上的壓力增加，易引起創傷性骨關節炎。實驗證明，當關節面塌陷＞1.5mm時，關節內壓力分布明顯改變，關節面塌陷＞3mm時，局部壓力明顯增高，當塌陷關節內、外翻畸形導致膝關節不穩時，預后更差［4］。當發現關節面塌陷達到或<8mm的骨折，通過手術及非手術治療所獲得的臨床結果相似［5］。馬少云等［6］認為，外髁骨塊移位>5mm或外翻>5°，關節塌陷>5mm均應手術治療。筆者認為對開放脛骨平臺骨折以及合并有骨筋膜間室綜合征或急性血管損傷為絕對手術治療指征，而對可導致關節不穩定的外側平臺骨折、多數移位的內髁平臺和平臺雙髁骨折需視骨折類型、移位程度及患者情況而定。本組病例中，對關節面塌陷或移位超過8mm即為手術重建絕對指征；塌陷在3～8mm的年輕或者喜愛運動的患者，亦行手術重建關節面，而對年長且好靜的患者行非手術治療。

3.2 手術時機的選擇

手術時間主要取決于軟組織狀況，其次是能否獲得適當的放射學檢查，以及術者的經驗和適當的內固定物。若無禁忌證，盡早進行手術是可取的，但必須明確軟組織損傷的情況。高能量損傷所致骨折的患者，直接暴力可致脛前軟組織損傷而使肢體廣泛腫脹，此種情況下，必須慎重考慮用鋼板螺絲釘內固定，手術可延期至腫脹減輕和皮膚情況改善后進行。患者下肢可放在布朗氏架或行脛骨遠端骨牽引術，以較好地維持長度和改善淋巴靜脈回流，同時可減少傷口的并發癥。一些特殊類型的骨折如Schatzker Ⅲ型，由于平臺周邊骨質完整而中央凹陷，X線片較難評估關節面壓縮骨折塊的大小及程度，需行CT檢查以獲得立體的骨折形態及制定嚴格的術前計劃，對于膝周軟組織損傷者建議行MRI檢查，然后依據損傷情況制定手術步驟，選擇和決定手術切口的位置、內固定的類型和部位，是否需要植骨，術后的前期治療計劃等。對于手術時機，應在傷后10～14天較合適［7］。筆者通過臨床觀察認為，應視術區軟組織損傷具體情況選擇手術時機，對伴有血管神經損傷或懷疑損傷、筋膜間室綜合征應急診手術，對高齡、高危病人盡量控制并發癥和并存癥、準備充分后擇期手術，本組病例多在傷后5～7天手術，此時出血停止，水腫消退，利于術中暴露和減少并發癥。

3.3 骨折固定物的選擇

近年來骨折的治療觀念已從堅強內固定轉變到生物學固定，即術中盡量保護已受傷軟組織，應用間接復位技術有限切開、有限內固定，同時結合外固定，以達到早期關節活動的目的。筆者對開放性復雜脛骨平臺骨折或者伴有膝周軟組織嚴重損傷，進行外側暴露和鋼板固定有皮膚壞死及感染可能者，手術選擇外固定架和有限的松質骨拉力螺釘做暫時固定或終極固定共4例，術后均無感染，骨折一期愈合。而對閉合脛骨平臺骨折及部分開放性脛骨平臺骨折，依據骨折的臨床分型，選擇適當的手術入路和恰當的內固定方式尤為重要。但是遇到干骺端粉碎程度高，軟組織損傷重的情況下，在內側剝離軟組織放置鋼板可增加傷口壞死和感染的危險，可在外側用支撐鋼板，內側用1～2枚拉力螺釘固定，或在外側單獨應用鎖定加壓鋼板。陳一心等［8］報道應用內外側雙鋼板或外側鎖定加壓鋼板均能有效治療脛骨平臺雙髁骨折，功能評分二者差異無顯著性（P>0.05）。筆者認為無論何種類型的骨折，術中操作應輕柔，盡量保護膝關節周圍軟組織；使脛骨平臺關節面在直視下解剖復位，塌陷的骨折復位后充分植骨、堅強內固定；使用鋼板固定時應使鋼板與骨折面緊貼，防止鋼板翹起而引起膝內、外翻畸形。

3.4 膝關節周圍軟組織損傷的診斷與修復

影響膝關節穩定性的因素除了脛骨平臺骨折復位程度外，還與膝關節的靜態穩定結構如半月板、內外側副韌帶及交叉韌帶的修復程度有關。王秋根等［9］對有隨訪的57例良好復位的平臺骨折病例膝關節穩定度進行分析，結果表明：脛骨平臺骨折合并周圍韌帶損傷發生率低、韌帶損傷程度輕。但是，由于骨折鄰近膝關節，局部腫脹、疼痛，有的病例還有關節活動，以及患肢肌肉的保護性痙攣等因素的影響，抽屜試驗及內外翻試驗等膝關節物理學檢查常不準確和難以進行，僅滿足于X線片的骨折診斷，易引起韌帶損傷的漏診，故在麻醉后和骨折固定術后對膝關節周圍韌帶的檢查變得尤為重要。 筆者的經驗是：術中如發現半月板損傷應盡量修復，如創傷嚴重不能修復則部分切除或全切除；側副韌帶應一期修復，縫合時注意側副韌帶的松緊度；對伴有較大撕脫骨折塊的交叉韌帶損傷，應行一期手術修復；對合并交叉韌帶實質部斷裂進行一期修補或行形態重建比較困難，修補中鉆孔或做骨隧道有進一步導致骨折粉碎而無法進行合理的內固定，并且延長手術時間有增加傷口感染和膝關節活動障礙的危險，可待骨折愈合，內固定物安全取出后，再考慮行二期韌帶重建術。

3.5 下肢力線恢復的重要性

下肢力線的糾正是膝關節功能恢復的重要保證，力線偏離膝關節中心，將造成脛骨內外側髁的受力不均，從而導致膝關節內外翻，負荷增加側由于關節面軟骨的過度磨損，造成軟骨軟化、退變、甚至喪失而導致關節疼痛及功能受損。陸晴友等［10］分析了術后下肢力線異常的主要原因有：半月板切除過多導致膝關節內載荷的重新分布；患肢負重過早，使已復位的關節面再次塌陷以及骨折類型復雜，普通鋼板難以達到骨折塊之間的加壓固定而造成骨折移位。故對Ⅴ、Ⅵ型骨折，應用鎖定加壓鋼板固定，可避免和減輕術后骨碎塊再移位；對損傷的半月板和側副韌帶的處理如前述，在骨折固定確實后，測量患肢下肢力線并與健肢對比，以確保最大限度地恢復患肢力線。本組有1例術中未能將鋼板與脛骨側面骨質緊貼，將鋼板矯形過度致術后膝外翻畸形，術后有3天再次手術矯正。

3.6 術后功能鍛練

早期活動和延遲負重是下肢關節內骨折的治療特點。影響膝關節功能的因素包括早期的關節活動、關節內的粘連和周圍軟組織的攣縮。使用CPM機鍛煉可以減少膝關節的粘連，擴大膝關節活動范圍，減少肢體腫脹，改善關節軟骨的營養。只要固定滿意及早開始行CPM機功能鍛煉是可取的，但對高能量損傷固定不滿意以及交叉韌帶損傷者，需石膏外固定制動4～6周，同時輔以中藥理療，仍可獲得滿意的效果。術后3個月內扶雙拐不負重行走，骨折臨床愈合后逐步由部分負重鍛煉到完全負重鍛煉。本組2例膝內翻是術后過早負重行走致關節面塌陷所致。