作者：余華晨，吳劍彬，賈曼，鄭立程，陳華

【摘要】 目的 ：比較老年跟骨關節內移位骨折非手術治療和手術治療的臨床療效。方法：2000年1月至2007年12月，非手術治療老年跟骨關節內移位骨折32例，切開復位內固定治療24例。比較術前和術后跟骨結節關節角(Bohler角)和跟骨交叉角(Gissane角)的差異，足部功能評估采用Maryland評分標準。結果：非手術組平均隨訪28.2個月，手術組平均隨訪18.4 個月，隨訪時骨折均獲愈合。手術組Bohler和Gissane角治療前后比較差異有顯著性(P <0.01)。按Maryland評分，非手術組評分45～92分，平均(78.20±10.2)分，而手術組評分47～93，平均(80.1±11.2)分，兩組功能評價差異無顯著性(P >0.05)。結論：只要全身情況允許，老年跟骨關節內移位骨折應考慮切開復位內固定治療。

【關鍵詞】 跟骨;關節;骨折;老年人;治療

近年來，隨著影像學技術的進步和跟骨鋼板的應用，跟骨關節內移位骨折，一般采用切開復位、植骨、鋼板固定可獲得滿意的效果。但老年跟骨關節內移位骨折是否適合手術治療，尚存在爭議。本資料回顧分析了我院2000年至2007年采用非手術治療和手術治療老年跟骨關節內移位骨折，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

非手術組32例，其中男21例21足，女11例11足，年齡62～80歲，平均(70±6.4)歲，左側16例，右側16例，高處墜落24例，跌傷2例，車禍傷6例，合并高血壓病12例，陳舊性心肌梗死2例，慢性支氣管炎3例，糖尿病3例。手術組共24例，其中男18例18足，女6例8足，年齡60～75歲，平均(67±4.2)歲，左側15例，右側9例， 雙側2例，高處墜落18例，跌傷4例，車禍傷2例，其中開放性骨折2例，合并其他損傷11例，合并高血壓病10例，陳舊性心梗2例，慢性支氣管炎2例，糖尿病2例。入院后常規攝雙側跟骨側位、軸位X線片及跟骨CT掃描，必要時行三維重建。根據Sander分型：①非手術組：I型5例5足，II型10例10足，III型12例12足，IV型4例4足;②手術組：II型12例13足，III型11例12足，IV型1例1足。受傷至手術時間：開放性骨折6 h內行清創、骨折復位，重建鋼板內固定術。閉合性骨折一般在傷后7～10 d手術。如跟骨周圍存在較嚴重的水腫或出現張力性水皰，延遲至傷后2周左右腫脹明顯減退時手術。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術治療：根據骨折類型，采用雙手牽引擠壓手法復位跟骨，恢復足弓形狀，小腿管型石膏固定6～8周，拆除后石膏不負重功能鍛煉，視骨折愈合情況逐步負重。

1.2.2 手術治療：連續硬膜外麻醉，雙側跟骨骨折取俯臥位，單側跟骨骨折取側臥位。選擇跟部外側改良“L”形切口的顯露方法，切開皮膚、皮下組織直至跟骨。貼緊跟骨外側壁，銳性剝離，向前上翻起皮瓣，將腓骨長、短肌鞘管從跟骨上剝離，向前上翻起，分別在腓骨遠端、距骨頸和骰骨上各穿1枚克氏針，顯露跟骨的外側壁和后關節面。直視下，以克氏針打入較大骨塊撬撥復位，并顯露跟骨外側壁的骨折塊，顯露后關節面，結合X片和CT，認清關節面和內側壁的骨折情況，將塌陷的后外側關節面的骨塊抬起并復位到內側恒定的載距突骨折塊上，盡量使關節面解剖復位，恢復正常的跟骨結節關節角(Bohler角)的角度。C-臂X線透視了解骨折復位情況，位置良好后，將外側骨折塊向內擠壓恢復跟骨的寬度，用克氏針臨時固定。若骨折復位后跟骨有嚴重的骨缺損，影響復位后骨折塊的穩定和內固定，則應行自體髂骨塊植骨或用磷酸鈣人造骨填充。本組4足采用了自體髂骨植骨，2足采用磷酸鈣人造骨填充。選擇合適的跟骨鈦鋼板，按位置塑形，貼附好，擰入螺釘固定。檢查穩定后去除克氏針，常規放置引流，嚴密縫合切口，加壓包扎。常規應用抗生素5～7 d，不作外固定。抬高患肢體，以利于消除腫脹。術后48～72 h拔除引流皮片。排除引流片后即開始鍛煉，被動活動踝關節。術后2周拆線，以免傷口裂開。6～8周扶拐下地活動，3個月后逐漸負重活動。

1.2.3 評估：隨訪期間判斷并發癥和骨折愈合情況。對隨訪超過12個月的患者進行評估。評估項目包括：治療前后X片上的Bohler角和跟骨交叉角(Gissane角)的測量。足部的功能評估采用美國足踝外科協會Maryland評分標準[1]。

1.3 統計學處理方法

組內采用配對t 檢驗，兩組間比較用成組資料t 檢驗。

2 結果

非手術組隨訪14～39個月，平均(28.2±6.7)個月，手術組隨訪12～26個月，平均(18.4±5.3)個月。非手術組治療前后Bohler角和Gissane角差異無顯著性，而手術組差異均有顯著性(見表1)。按Maryland評分，非手術組評分45～92分，平均(78.20±10.2)分，而手術組評分47～93分，平均(80.1±11.2)分。兩組功能評價差異無顯著性(t =2.031，P >0.05)。非手術組并發癥：跟部增寬6例，足弓塌陷5例，距下關節炎12例，跟部內翻畸形4例，腓骨肌腱炎5例，脛后神經受壓1例，跟骨骨刺3例。手術組無鋼板斷裂、螺釘松動;3足出現局部創口皮膚壞死，經創口換藥及二期縫合后愈合;2足出現感染，經換藥、全身應用抗生素后得到控制;1足出現腓腸神經損傷癥狀，予營養神經治療，3個月后癥狀有所改善;跟部增寬2例;距下關節炎6例，其中2例行跟距關節融合術，術后疼痛改善。

3 討論

跟骨骨折是足部常見的損傷，在跗骨骨折中約占60%，其中約75%為關節內骨折[2]。老年跟骨骨折較少見。Hasselman等[3]對9 704例老年白種人隨訪10年發現，跟骨骨折僅3例，占所有足部骨折的1%。可見老年跟骨骨折發生率較低，這可能與老年人較少進行劇烈運動有關。老年跟骨關節內無移位骨折一般采取保守治療，效果較好，但是對老年跟骨關節內移位骨折的治療還存在爭議。Buckley等[4]指出跟骨關節內骨折手術治療和保守治療均能獲得較好的效果，但對老年跟骨關節內骨折患者最好的治療是保守治療。然而一些學者持不同意見。

Herscovici等[5]對37例老年跟骨關節內移位骨折手術患者進行隨訪，發現患者的治愈率高達97%，術后生活質量明顯提高。根據Maryland評分，本組手術組與非手術組差異無顯著性，但在影像學方面，手術組術后放射學結果與術前比較差異顯著，而非手術組治療前后Bohler角和Gissane角差異無顯著性。可見手術能顯著恢復了Bohler角和Gissane角，這能明顯減輕了足跟的疼痛和步態的畸形。因此對老年跟骨關節內移位骨折治療方式的選擇，應根據患者的身體情況、骨折類型等進行綜合考慮。非手術治療簡單，無開放復位帶來的風險，目前跟骨骨折的非手術治療包括:單純休息自然愈合，手法整復加壓包扎及加夾具應用或石膏固定等。但由于非手術方法達不到解剖整復， 且不能維持復位，以致于遺留足跟增寬、高度丟失、關節面錯位，使足部生物力學改變，產生腓骨肌腱及脛距關節碰撞綜合征，距下關節活動減小以及距下和跟骰骨關節炎等[6]。

本組中非手術組距下關節炎和跟部內外翻畸的比例明顯高于手術組，這些并發癥在很大程度上都是由跟骨的畸形愈合引起的。手術治療能直接整復骨折，效果較確切，尤其是對關節面翻轉、嵌入不易手法整復者非常有利，但又存在因開放帶來的固有并發癥[7]，如：傷口裂開、感染、神經血管損傷、內固定松動等，而且老年患者常常合并全身性疾病，如骨質疏松等，手術風險大。本組出現各種并發癥12例次，其中皮膚壞死3足，感染2足，腓腸神經損傷1足，距下關節炎6足。作者體會：①術前充分的手術耐受性評估及術后的監護治療是取得成功的關鍵，也是降低手術風險的重要環節之一。細致的術前、后處理：老年患者基礎疾病較多，傷后立即進行全面檢查，排除嚴重的器質性疾患，對異常指標進行內科治療調整。大部分患者傷后1周手術，出現張立性水皰者，于傷后2周手術，同時應用減輕組織水腫的藥物和足泵，盡快使組織消腫。術后創口處理、功能鍛煉指導、早期并發癥的處理和抗生素、消腫藥等應用均有利于保證手術療效。②術中遵循無創技術原則：全層切開皮膚軟組織至跟骨外側壁，緊貼跟骨表面由下向上銳性剝離全厚皮瓣，直至完全顯露距下關節面。不能分層切開，否則易破壞皮瓣血供，術后引起皮瓣壞死。③正確地骨折復位方法：術中整復骨折，關鍵是盡可能恢復跟距、跟骰關節面的平整和跟骨的正常解剖形態，固定中應有整體觀和微觀概念，應熟練掌握固定技巧。總之，通過隨訪，我們認為年齡不是跟骨骨折是否需要手術治療的首要標準。老年跟骨關節內移位骨折手術治療有較高骨折愈合率和良好愈合。只要全身情況允許，老年跟骨關節內移位骨折應考慮切開復位內固定治療，但對功能要求不高且全身情況較差的患者，手術會增加術后并發癥的發生，還是采取保守治療。