作者：薛桂彬， 宋建寬， 姜磊， 桑飛， 馮真國， 徐紅軍

【關鍵詞】 兒童; 肱骨髁上骨折; 難復性; 肘內翻

肱骨髁上骨折是兒童肘部最常見的骨折之一，難復性肱骨髁上骨折是指不能通過非手術方法來對骨折端進行復位和維持復位的骨折類型，其手術方式的選擇，不僅關系到骨折的正常愈合，也關系到肘關節的功能恢復，其中降低肘內翻的發生率仍是目前亟待解決的難題之一[1]。我們對1998年至2009年本院收治的有隨訪資料的難復性肱骨髁上骨折患兒，分別采用雙縱行切開肱三頭肌肌腱加肱骨內髁處骨膜橫斷、克氏針交叉固定術式和肱三頭肌肌腱舌形切開顯露骨折端加克氏針交叉固定術式兩種方法進行治療，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 病 例

本組選自1998年3月至2009年11月在本院治療的有移位難復性肱骨髁上骨折病例，共225例，男119例，女106例，年齡2.5～12歲。左側146例，右側79例;伸直型214例，其中尺偏型173例，橈偏型152例。傷后就診時間1小時～20天。按McIntyre分類標準：Ⅱb型52例，Ⅲa型116例，Ⅲb型57例。合并橈神經損傷3例，正中神經損傷12例，尺神經損傷7例，正中神經、尺神經損傷4例。就診時血循環障礙8例。開放性骨折17例。按手術方法分成A、B兩組，A組116例采用雙縱行切開肱三頭肌肌腱加肱骨內髁處骨膜橫斷、克氏針交叉固定術式。B組109例采用肱三頭肌肌腱舌形切開顯露骨折端加克氏針交叉固定術式。

1.2 手術方法

A組患兒仰臥，在臂叢或靜脈麻醉下，常規消毒、鋪無菌巾，肘后正中切口，解剖尺神經加以保護。沿肱三頭肌腱性部分兩側縱行切開肱三頭肌及骨膜、關節囊，可以見到移位的骨折端以及肱骨內髁處的骨膜較厚，大多比較完整。將肱骨內髁處的骨膜及部分軟組織作橫行切開，稍作松解，然后將肱骨髁上骨折端解剖復位，對斷端尺側骨皮質有壓縮、塌陷的，以恢復骨骼正常軸線為準。用2根1.5～2 mm的克氏針從肱骨遠折端內外髁皮質進針交叉打入貫穿骨折線達骨折近折端皮質出針，針尖出近折端皮質約0.5 cm，固定骨折端，針尾留0.5～1.0 cm，彎曲留于皮下，待骨折愈合后取出。逐層縫合肱三頭肌、皮下組織及皮膚。術后不需要外固定。B組患兒仰臥，取肘后正中切口，解剖尺神經加以保護，舌形切開肱三頭肌，顯露骨折端，將骨折端解剖復位，用2根1.5～2 mm的克氏針從肱骨遠折端內外髁皮質進針交叉打入貫穿固定骨折端，“Y”形縫合肱三頭肌肌腱。術后石膏托外固定6周。6周后去石膏托開始康復鍛煉。

1.3 療效評定標準

參照Flynm臨床功能評定標準[2]，對肘關節功能進行評價。優：丟失攜帶角和丟失伸屈功能在0°～5°;良：丟失攜帶角和丟失伸屈功能在6°～10°;可：丟失攜帶角和丟失伸屈功能在11°～15°;差：丟失攜帶角和丟失伸屈功能大于15°以上。

2 結 果

所有病例均隨訪，時間6～36月，平均18個月。肘關節屈伸功能比較：A組優87例，良19例，可10例，優良率91.38%。B組優53例，良26例，可20例，差10例，優良率72.48%。兩組間優良率比較，差異有統計學意義(經χ2檢驗，P<0.05)，A組療效明顯優于B組。

兩組攜帶角的變化比較：A組優92例，良18例，可6例，優良率94.83%。B組優50例，良20例，可26例，差13例，優良率64.22%。兩組間優良率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，A組療效明顯優于B組。

3 討 論

3.1 兒童肱骨髁上骨折的分類

兒童肱骨髁上骨折較常見，發病率約占兒童全身骨折的26.7%，肘部骨折的60%～70%[3]。1931年Felsenerch提出的分類標準至今仍被臨床應用，Ⅰ型：無移位或幾乎無移位;Ⅱ型：有移位，但骨折面間有接觸;Ⅲ型：骨折面間無接觸。1994年，McIntyre對傳統的分類再做補充，改進了肱骨髁上骨折的分類標準，對臨床治療的指導意義較突出[1]：Ⅰa無移位，后傾<5°;Ⅰb無移位，后傾≤15～20°，內(外)側間隙≤1 mm;Ⅱa移位0～2 mm，后傾≤15～20°，或內(外)外皮質緊縮或骨折間隙>1 mm;Ⅱb移位2～15 mm，斷端有接觸、有不同水平歪斜;Ⅲa斷端無接觸，重疊≤20 mm或旋轉移位>15 mm，斷端尚有接觸，有不同水平歪斜;Ⅲb斷端間隔很大或重疊>20 mm，或旋轉移位>15 mm，斷端無接觸，不同水平歪斜。國內尚無統一分類標準。

3.2 治療方法的選擇

肱骨髁上骨折治療的目的是及時準確復位，恢復肘關節的屈伸功能，防治肘關節畸形[4]。兒童肱骨髁上骨折如治療不當可帶來嚴重并發癥，故骨科臨床醫師要高度重視。對于新鮮肱骨髁上骨折應首選閉合復位或牽引治療。手術指征僅適用于難復性肱骨髁上骨折，即閉合復位或牽引治療失敗者，或陳舊性骨折。對于難復性肱骨髁上骨折手術治療是積極有效的方法。而對肱骨髁上骨折并發癥的防治則貫穿于整個手術治療過程的每個環節。近期常并發血管、神經的損傷，遠期發生Volkmann缺血性肌攣縮、肘關節活動障礙和肘內翻畸形，其中肘關節活動障礙和肘內翻的發生率較高，其發生的原因很多，除與骨折的類型有關外，還和治療的方法及局部解剖、手術入路的選擇有很大關系。

肱骨髁上骨折的手術有多種入路選擇，力求切口易于顯露，便于操作，組織牽拉少，盡可能減輕手術引起的軟組織反應，減輕并發癥的發生[5]。肘后側入路及肱三頭肌的舌狀瓣切開顯露骨折端，在王桂生的骨科手術學中被列為標準的規范手術入路[6]。該入路能充分顯露骨折端，有利于骨折斷端的復位和固定，但由于肱三頭肌肌腱的完全切斷，破壞了肱三頭肌的完整性，術后需石膏托固定6周，肱三頭肌的粘連、萎縮，使伸肘功能受到影響。我們對肘后切口做了如下改良：① 沿肱三頭肌肌腱兩側作縱行切開，當中保留約1.5 cm寬的腱性部分，手術野顯露清楚，有利于復位固定。由于保留了肱三頭肌的腱性部分，術后不需要石膏托外固定，有利于術后肘關節早期進行康復鍛煉，并且在肘關節康復鍛煉時增加了肘外翻活動訓練，就是為了糾正骨折端尺側邊緣的壓力比橈側高出很多的影響，降低肱三頭肌、關節內的粘連發生，對降低肘關節活動障礙和肘外翻的發生率有一定意義。② 為預防肘內翻的發生，我們復位前將肱骨內髁處的骨膜及部分軟組織作橫行切開，稍作松解。馬松立等[6]在肱骨髁上骨折后期手術時發現，幾乎所有肘內翻的患者都有外側松弛，內側緊張。王建偉等[7]發現無移位但有內側骨質壓縮或嵌插的骨折，因其承受不住肌肉及周圍軟組織壓縮力的作用，促使內側傾斜加重而發生肘內翻。曹清峰等[8]認為橈側骨膜破裂，尺側相對完整，導致兩側愈合速度不同，也是促使肘內翻的形成的重要因素之一。我們也在肱骨髁上骨折手術當中發現骨折端尺側的骨膜較厚、較緊張，特別是尺偏型的尤為明顯，我們推測在骨折斷端復位良好的情況下，由于尺橈側骨膜的完整性不同，致使尺側骨折端的壓應力加大，骨折遠端有向尺側滑移的傾向。同時由于髁上區處于肱骨干由圓柱形向干骺端的扁平形的過渡區，該部位的骨皮質薄?；谶@樣的解剖特點再結合髁上區內側應力集中、易被壓縮的生物力學特性[9]，致使骨折端兩側愈合速度和愈合時骨折端所產生的應力不均，導致骨折遠端在愈合過程中產生向應力大一側，即尺側緩慢滑動，形成不同程度的肘內翻畸形。所以我們在復位前將肱骨內髁處的骨膜及部分軟組織作橫行切開，稍作松解，矯正了因肱骨內髁處的骨膜牽拉引起的遠折端向內側傾斜、骨折端呈內側緊張外側松弛的狀態，能緩解骨折端內側的應力，預防肘內翻的發生。

3.3 肢體功能的康復

隨著骨科學及手術技術的發展，對各種損傷的治療已經不僅僅滿足于搶救生命、治愈損傷，而且要求機體功能得到最大限度的恢復，使患者能重返社會健康地生活。骨折的治療從一開始就應考慮患者肢體的良好康復，從整復固定后開始，肢體功能的康復就貫穿于全部治療過程中，要求循序漸進，由簡到繁，逐步發展，順勢增強，直至功能恢復正常。功能鍛煉可分為自主活動和被動活動，以自主活動為主，被動活動為輔。我們的經驗是每天定時完成運動訓練2～3次，每次重復20～30遍。鼓勵患兒多進行主動鍛煉，過多或強力的被動訓練會使患兒產生恐懼心理，影響康復效果。術后1～7天，以握拳運動為主，輔以輕微的肘關節伸屈活動(5°～10°)。術后2～6周逐漸增加肘關節伸屈活動范圍以及肘關節的外翻活動，輔以肩關節前屈、后伸、外展、內收以及小范圍的旋轉運動并逐漸進行腕關節的掌屈和背伸活動訓練。6周后開始逐漸進行抗阻訓練及循序漸進的投擲訓練。被動活動僅作為患兒不能自動活動或不合作時的輔助訓練(如按摩)，同時結合持續被動運動等，以輔助肘關節功能的恢復，起到改善局部血液循環，防止關節攣縮和肌肉萎縮的作用。