【摘要】目的 觀察不同麻醉方法在鎖骨骨折手術(shù)中的麻醉效果。方法 本院自2010年3月到9月，隨機(jī)抽取鎖骨手術(shù)60例分為三組，每組20例，第一組頸叢淺深叢阻滯，第二組單純臂叢肌間溝阻滯，第三組頸5加高位肌間溝阻滯，均注入1%利多卡因和0.25%羅哌卡因30ml混合液。結(jié)果 各組麻醉效果有差異，并發(fā)癥也不同。結(jié)論 第三組優(yōu)于前兩組。

【關(guān)健詞】鎖骨 骨折 麻醉

臨床上，鎖骨骨折手術(shù)有多種麻醉方法可以選擇，如局部麻醉，神經(jīng)阻滯和全身麻醉，局麻往往達(dá)不到手術(shù)要求，全麻一般情況下不用，以神經(jīng)阻滯最為普遍，為評價不同神經(jīng)阻滯的安全性及有效性，就本院幾個月以來60例鎖骨手術(shù)隨機(jī)分為三組，每組20例，觀察其麻醉效果及并發(fā)癥出現(xiàn)情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例病人，男性38例，女性22例，年齡15—69歲，ASA分級1到2級，均行鋼板內(nèi)固定術(shù)。局麻藥均為1%利多卡因和0.25%羅哌卡因30ml混合液，麻醉效果起效后20分鐘行手術(shù)。

1.2 麻醉方法 第一組，于第四頸椎橫突行深層阻滯，推到皮下行淺層阻滯，第二組，以肌間溝頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，有異感或突破感時回抽無腦脊液及血液注藥，第三組，以肌間溝頂點(diǎn)為注射點(diǎn)注藥20ml，再行頸5橫突注藥10ml。

1.3 效果情況 優(yōu)為患者術(shù)中無痛，良為病人感到微痛應(yīng)用輔助藥后滿意，差為患者疼痛明顯應(yīng)用輔助藥仍不滿意，隨行局部麻醉或改為全身麻醉。各組麻醉效果：第一組優(yōu)良率55%，第二組優(yōu)良率25%，第三組優(yōu)良率95%。

1.4 并發(fā)癥情況 其中第一組聲音嘶啞2例，膈神經(jīng)阻滯4例，第二組聲音嘶啞1例，第三組未有并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.5 結(jié)論 第三組麻醉效果優(yōu)于前兩組，并發(fā)癥也低于前兩組。

2 討論

頸叢神經(jīng)由第1～4頸脊神經(jīng)的前支組成，除第1頸脊神經(jīng)主要為運(yùn)動神經(jīng)外，其余均為感覺神經(jīng)。頸叢神經(jīng)在頸部位于中斜角肌和肩胛提肌的前面，胸鎖乳突肌的深面。由此發(fā)出皮支和肌支，頸叢皮支位置淺表而粗大，白胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)向相當(dāng)于扶突穴處穿出深筋膜，向上、向前、向下各方散行，形成4個分支：(1)枕小神經(jīng)(C2)沿胸鎖乳突肌后緣上方行走，至枕部和耳廓背面上1/3的皮膚；(2)耳大神經(jīng)(C2～3)沿胸鎖乳突肌表面向后上方行走，至耳廓及其周圍皮膚；(3)頸皮神經(jīng)(C2～3)自胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)機(jī)警行向前，分布于頸前部皮膚；(4)鎖骨上神經(jīng)(C3～4)2～4支，分布于頸前區(qū)，第2肋骨以上的胸壁，鎖骨上窩和戶峰的皮膚。頸叢和交感神經(jīng)的節(jié)后纖維廣有聯(lián)系。肌支又稱為深叢，其分支支配頸部深層肌、肩胛提肌、舌骨下股群和膈肌并于舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)。 臂叢是由第5～8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支的大部分組成，經(jīng)斜角肌隙走出，行于鎖骨下動肪后上方，經(jīng)鎖骨后方進(jìn)入腋窩。臂叢的支分布于胸上肢肌、上肢帶肌、背淺部肌(斜方肌除外)以及臂，前臂、手的肌、關(guān)節(jié)、骨和皮膚。組成臂叢的神經(jīng)根先合成上、中、下三個干，各干在鎖骨上方或后方又分為前、后兩段，由上、中干的前股合成外側(cè)束，下干前股自成內(nèi)側(cè)束，三干后股匯合成后束。臂叢的分支可依據(jù)其發(fā)出的局部位置分為鎖骨上、下兩部。鎖骨上部分支是一些短的肌支，分布于頸深肌、背部淺肌(斜方肌除外)、部分胸上肢肌及上肢帶肌等。鎖骨下部分支發(fā)自臂叢的三個束，多為長支，分肌支和皮支，分布于肩、胸、臂、前臂和手的肌肉與皮膚。

鎖骨及其皮膚區(qū)域受頸叢及臂叢神經(jīng)雙重支配，鎖骨手術(shù)必須阻滯頸3到頸6包括頸叢及臂叢神經(jīng)麻醉效果才能完善。大致鎖骨內(nèi)側(cè)由頸叢神經(jīng)支配，外側(cè)由臂叢神經(jīng)支配，中間部分雙重支配。筆者體會頸5加肌間溝阻滯阻斷了鎖骨上神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、頸叢神經(jīng)，使其支配肩部鎖骨皮膚及周圍肌肉組織的神經(jīng)阻滯比較完善，達(dá)到了患者手術(shù)無痛，手術(shù)順利完成的效果。單用頸叢及臂叢阻滯不完善，常需要輔助度氟或氟芬合劑、力月西、氯胺酮及異丙酚等靜脈麻醉藥才能達(dá)到手術(shù)要求，卻增加了麻醉的危險性及麻醉并發(fā)癥，雖然全身麻醉效果滿意但增加了麻醉風(fēng)險，也增加了病人的費(fèi)用。

鎖骨手術(shù)切口小且位置表淺，手術(shù)時間短，神經(jīng)阻滯有其顯著的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)。筆者體會適當(dāng)?shù)拇┐滩课患皽?zhǔn)確的定位可雙重阻滯頸臂叢。通過對照頸5加高位肌間溝阻滯有顯著的優(yōu)勢，有操作簡單、方便、損傷小、阻滯完善等特點(diǎn)，麻醉藥量可以減少，避免了膈神經(jīng)，喉返神經(jīng)阻滯，而且穿刺部位高，避免了氣胸的發(fā)生，提高了安全性，值得臨床上推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]莊心良，曾因明.《現(xiàn)代麻醉學(xué)》.第三版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，1060.

[2]姚長智.上肢神經(jīng)阻滯.麻醉學(xué)論壇，1999，6:184.

[3]周松.鎖骨骨折的臨床治療分析.中國基層醫(yī)藥，2008，15：1295.