【摘要】目的：總結(jié)脛骨平臺骨折手術(shù)治療的臨床結(jié)果，提高脛骨平臺骨折的治愈率，降低傷殘率。方法：回顧分析本院2002年1月～2009年1月收治的153例脛骨平臺骨折手術(shù)后患者資料，骨折類型按Schatzker分型［1］，其中I型1例，Ⅱ型48例，Ⅲ型47例，Ⅳ型32例，V型16例，Ⅵ型9例。手術(shù)采用開放復位、鋼板螺釘內(nèi)固定、塌陷缺損處自體或同種異體骨植骨。探討臨床分型、治療措施與預后的關(guān)系。結(jié)果：本組153例，平均隨訪17個月 (6～28個月)。按Merchant評分標準，優(yōu)104例，良29例，可16例，差4例，優(yōu)良率86.9％。結(jié)論：外科手術(shù)對移位的脛骨平臺骨折治療是十分有效的方法，術(shù)中骨折盡可能的解剖復位、可靠的內(nèi)固定、術(shù)中盡可能保護和修復軟組織結(jié)構(gòu)、術(shù)后正確的關(guān)節(jié)功能鍛煉是影響患者術(shù)后療效的主要因素。

【關(guān)鍵詞】骨折；脛骨平臺；內(nèi)固定

脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)的常見骨折，多為高能量損傷所致。嚴重的損傷常致脛骨平臺壓縮、塌陷和劈裂，以及關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴重影響膝關(guān)節(jié)功能。由于致傷力的大小、方向、作用時間、傷者骨質(zhì)的強度及受傷時肢體位置不同，骨折呈多種形態(tài)，可以是劈裂、壓縮、粉碎骨折和單髁、雙髁骨折，也可以合并半月板、韌帶損傷。曾炳芳等指出，由于傷情復雜，脛骨平臺骨折的變數(shù)很大，其治療依然是對創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的一大挑戰(zhàn)［2］。2003年1月至2009年10月，我們采取開放復位高爾夫鋼板、T鋼板和脛骨近段鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折153例，其術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組153例，男89 例，女64 例；年齡19～71 歲，平均37歲。左膝79 例，右膝74 例。按schazker分型，Ⅰ型1 例，Ⅱ型48 例，Ⅲ型47例，Ⅳ型32例，V型16例，Ⅵ型9例。合并半月板損傷16 例，合并交叉韌帶起、止點撕脫9 例，合并交叉韌帶及側(cè)副韌帶斷裂3例。

1.2手術(shù)方法：腰麻或硬膜外麻醉后患者取平臥位，大腿根部置充氣止血帶。對I型骨折，經(jīng)膝外側(cè)小切口在C型臂X線片透視下撬撥復位骨折后骨膜外插入一4孔高爾夫型鋼板，平臺部置兩枚螺釘，遠端置一枚螺釘固定。Ⅱ～Ⅵ型骨折均采用切開復位及支持鋼板內(nèi)固定。Ⅱ、Ⅲ型骨折采用前外側(cè)切口，于脛骨外側(cè)放置高爾夫鋼板、T鋼板和脛骨近段外側(cè)鎖定鋼板；Ⅵ型骨折采用前內(nèi)側(cè)切口，內(nèi)側(cè)放置T鋼板和脛骨近段內(nèi)側(cè)鎖定鋼板；Ⅴ、Ⅵ型采用前外側(cè)和膝內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口，內(nèi)、外側(cè)分別放置高爾夫型、T鋼板或脛骨近段內(nèi)、外側(cè)鎖定鋼板。術(shù)中對脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷者一定要在脛骨平臺下3 cm處開窗，將窄的骨膜起子插入塌陷的平臺下方，緩慢輕微用力將塌陷的平臺作為整體撬起頂起，使塌陷的關(guān)節(jié)面平整，并高出臨近正常平臺1～2 mm，有學者主張術(shù)中使塌陷的關(guān)節(jié)面略高于原平臺約3 mm，以防術(shù)后填充骨吸收，負重行走致骨折平臺再次塌陷［3］，然后在空隙處植入同種異體人工骨或自體髂骨塊填充、壓實，再置入鋼板，術(shù)中C型臂X線正、側(cè)位透視證實，脛骨平臺關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)、外側(cè)髁骨折復位良好，擰入螺釘固定。在擰入螺釘時一定要使內(nèi)髁板的螺釘固定到外髁，外髁板的螺釘固定到內(nèi)側(cè)，達到堅強固定的目的。術(shù)中一定要在半月板下方橫切開關(guān)節(jié)囊，并將膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻，半月板拉鉤牽開半月板，從半月板下清楚的顯露脛骨平臺關(guān)節(jié)面，以利于術(shù)中觀察，于塌陷的關(guān)節(jié)面下撬撥植骨，更好的復位骨折。術(shù)中常規(guī)探查內(nèi)、外側(cè)半月板，交叉韌帶及側(cè)副韌帶，對合并有交叉韌帶損傷的用鋼絲固定。對于合并半月板損傷的病人，予以半月板Ⅰ期修補或部分切除術(shù)。側(cè)副韌帶損傷者予以吻合修補。

1.3術(shù)后處理：術(shù)后給予石膏固定4周，常規(guī)應用抗生素3～5天，于內(nèi)和（或）外側(cè)切口關(guān)節(jié)囊外放置硅膠管負壓引流24～48 h當引流量少于50 mL/d后拔除，加壓包扎。

石膏托制動期內(nèi)行股四頭肌等長收縮，拆除石膏后可扶雙拐，患肢非負重行走，待創(chuàng)傷反應減輕后或內(nèi)外側(cè)副韌帶、交叉韌帶基本愈合后，即拆除石膏托進行膝關(guān)節(jié)屈伸活動，早期行CPM機功能鍛煉。3個月以后逐漸負重。

2結(jié)果

129例獲得隨訪，隨訪時間平均11個月。按Merchant評分標準［4］，對功能、疼痛程度、步態(tài)、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度和功能活動范圍5個項目進行評分。其中17 例膝關(guān)節(jié)屈曲活動度小于90°，結(jié)果定為差，其余患者優(yōu)良，優(yōu)良率86.8％。 3討論

脛骨平臺骨折的關(guān)節(jié)面達到解剖復位、堅強的內(nèi)固定和塌陷骨折復位后的植骨被認為是脛骨平臺骨折復位滿意的三要素［5］。其治療原則是使關(guān)節(jié)面達到解剖復位，恢復正常力線，進行堅強固定，最大程度地保護軟組織，逐漸功能鍛煉，最終獲得良好的關(guān)節(jié)功能［6］。嚴格掌握手術(shù)指征，我們將關(guān)節(jié)面塌陷或移位超過5mm或軸向?qū)€不良超過5°者，列為手術(shù)指征。手術(shù)應在直視下達到精確的關(guān)節(jié)面復位，術(shù)中復位應在牽引下撬撥復位，關(guān)節(jié)面復位滿意、骨折近解剖復位后骨缺損處用同種異體骨和（或）自體髂骨行充實的植骨和鋼板堅強內(nèi)固定。關(guān)節(jié)面復位精確及堅強內(nèi)固定可以滿足早期行膝關(guān)節(jié)功能練習，減少并發(fā)癥的發(fā)生。有關(guān)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的動物實驗的組織學切片電鏡觀察證實，解剖復位、堅強內(nèi)固定后關(guān)節(jié)面的修復為正常透明軟骨的修復［7］。對于年齡較大，且合并較較嚴重膝關(guān)節(jié)退行性變者，為手術(shù)禁忌證。由于關(guān)節(jié)炎的存在，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛不可避免，失去了手術(shù)的意義。此種病例我們均先行保守治療，后期再行關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)切口的選擇既要滿足骨折塌陷的充分顯露，又需注意軟組織的保護，避免過度剝離，降低皮瓣壞死的發(fā)生率，我們一般切口僅需暴露骨折處以便于骨折復位和植骨，鋼板遠端行骨膜外插入且只需固定1～3枚螺釘。固定時，要保持正常的膝外翻角5°～8°，避免膝內(nèi)翻的發(fā)生。術(shù)中應同時注重合并傷的處理。術(shù)中常規(guī)探查內(nèi)、外側(cè)半月板，交叉韌帶及側(cè)副韌帶，對合并有交叉韌帶損傷的用鋼絲固定。對于合并半月板損傷的病人，予以半月板Ⅰ期修補或部分切除術(shù)。脛骨平臺均為松質(zhì)骨，術(shù)后出現(xiàn)皮下積血較多，手術(shù)切口內(nèi)、關(guān)節(jié)囊外放置硅膠管負壓引流24～48 h當引流量少于50 mL/d后拔除，并加壓包扎。側(cè)副韌帶損傷者予以吻合修補。經(jīng)手術(shù)復位及堅強的固定，已達到了初步治療目的，但關(guān)節(jié)功能恢復必須強調(diào)功能鍛煉。術(shù)后早期CPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，既可加速關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌腱的愈合和再生，又可防止膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬，并使粗糙的平臺關(guān)節(jié)面重新塑造。

總之，脛骨平臺骨折特別是復雜性骨折，采取手術(shù)解剖復位，恢復關(guān)節(jié)面的平整和修復各種輔助結(jié)構(gòu)，牢固可靠的內(nèi)固定，使患者可早期進行功能鍛煉，最大限度的恢復了膝關(guān)節(jié)的功能，，是治療脛骨平臺骨折較為有效的方法。

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