作者：谷貴山，張進(jìn)，王鐵軍，王剛

【摘要】 目的 通過Meta分析來(lái)比較鎖骨骨折手術(shù)與非手術(shù)的療效。方法 通過檢索最近10年的關(guān)于鎖骨骨折手術(shù)與非手術(shù)治療對(duì)照研究的4篇文章，采用循證醫(yī)學(xué)Meta分析法對(duì)肩關(guān)節(jié)功能、殘余疼痛、術(shù)后并發(fā)癥、愈合率及患者滿意度進(jìn)行綜合分析。結(jié)果 Meta分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療與非手術(shù)治療相比較，在肩關(guān)節(jié)功能、殘余疼痛及患者滿意度方面并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；手術(shù)治療可大大提高骨折愈合的機(jī)會(huì)，而非手術(shù)治療可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會(huì)。結(jié)論 手術(shù)治療除了能提高骨折愈合率之外與非手術(shù)治療沒有明顯差異，因此在臨床工作中對(duì)于治療方法的選擇應(yīng)該謹(jǐn)慎。

【關(guān)鍵詞】 鎖骨；骨折；Meta分析；手術(shù)；非手術(shù)

Abstract：Objective To assess the effects of operative and nonoperative treatment of the clavicle fracture by metaanalysis.Methods Date sources were studies identified by using the Pubmed medline database，Ovid medline database and CNKI database，scanning of the relevant reference lists.The key words were “clavicle” and “fracture”.We used fixedeffect model of metaanalysis with RevMan software.Results We pooled and analysised 4 control studies comparing operative with nonoperative treatment of clavicle fracture，including a total of 270 patients.One study is RCT.We found there was no significant difference in the shoulder dysfunction (OR＝0.94，95％ CI (0.46，1.91)，P＝0.44 homogeneity，P＝0.84).There was no significant difference in the shoulder pain (OR＝1.05，95％ CI (0.54，2.02)，P＝0.16 homogeneity，P＝0.86).There was no significant difference in the satisfaction of patients (OR＝1.13，95％CI (0.43，2.92)，P＝0.51 homogeneity，P＝0.81).We also found an higher risk of nonunion in operative treatment than in nonoperative treatment (OR＝4.10，95％ CI (1.31，9.28)，P＝0.06 heterogeneity，P＝0.01).The risk of complication was unknown in our study (OR＝1.04，P＝?，P＝0.004).Conclusion The operative treatment was no better than nonoperative treatment.But this result must be checked scientific.We hope there will be more and more excellent RCTs，so we can make a better meta-analysis.

Key words：clavicle；fracture；metaanalysis；operation；nonoperation

鎖骨骨折是一種常見骨折，占全身骨折的5.98％。雖然早在5 000年前的古希臘及古埃及就有關(guān)于鎖骨骨折的文獻(xiàn)記載，但至今對(duì)其治療方法仍存在著爭(zhēng)議。

一些學(xué)者認(rèn)為，非手術(shù)治療雖然不能解剖復(fù)位，但其具有創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，即使骨折畸形愈合，對(duì)功能影響也不大，易于被要求不高或不能耐受手術(shù)的患者接受。但也有學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)治療效果不佳，復(fù)位不良可致鎖骨短縮畸形，有時(shí)可導(dǎo)致骨折不愈合、延遲愈合，不僅影響肩關(guān)節(jié)功能，且影響美觀。特別是隨著高速、高能量損傷的增多，粉碎性、移位明顯的骨折也越來(lái)越多，非手術(shù)治療由于其固定時(shí)間長(zhǎng)，固定不牢靠，易導(dǎo)致各種繼發(fā)性并發(fā)癥，而且多數(shù)病人不愿意或不能堅(jiān)持外固定，因此手術(shù)治療越來(lái)越受到重視。

Meta分析是在嚴(yán)格評(píng)價(jià)原始研究質(zhì)量的基礎(chǔ)上運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法綜合多個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行的高級(jí)邏輯研究，可以對(duì)有爭(zhēng)議甚至互相矛盾的研究結(jié)果得出較為明確的結(jié)論，能夠給科學(xué)研究及實(shí)踐決策提供很大幫助。

本文一方面通過檢索最近10年來(lái)關(guān)于鎖骨骨折手術(shù)與非手術(shù)治療對(duì)照研究的文章，采用循證醫(yī)學(xué)Meta分析法對(duì)各個(gè)研究綜合分析，為臨床治療鎖骨骨折選擇治療方法提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 語(yǔ)種：中文、英文；檢索詞：鎖骨(clavicle)、骨折(fracture)。計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：Pubmed Medline及Ovid Medline(1998～2007)，中國(guó)期刊網(wǎng)(China national knowledge intrstructure，CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)(1998～2007)［1，2］。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 論著載體發(fā)表；研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照研究或隊(duì)列研究(包括回顧性和前瞻性隊(duì)列研究)；治療是手術(shù)與非手術(shù)互為對(duì)照；患者受傷時(shí)年齡大于14 歲，小于80 歲；隨診大于12個(gè)月。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 非中文、英文原文；重復(fù)報(bào)告、研究人群為兒童；鎖骨骨折伴肺損傷、神經(jīng)血管損傷及其他嚴(yán)重腦部、胸腹復(fù)合傷的病例。

1.4 資料提取 由兩名獨(dú)立評(píng)價(jià)者對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，提取兩組的樣本量和陽(yáng)性結(jié)果。療效指標(biāo)包括：肩關(guān)節(jié)功能、疼痛、并發(fā)癥、患者滿意度、愈合率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrance協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 4.2軟件包對(duì)提取資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行各項(xiàng)研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗(yàn)，若研究間無(wú)異質(zhì)性(P＞0.05)，采用固定效應(yīng)模型(fixedeffects model)進(jìn)行Meta分析；若有異質(zhì)性(P＜0.05)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(randomeffects model)進(jìn)行Meta分析。分類變量采用比值比(odd ratio，OR)作為效應(yīng)量表示結(jié)果，置信區(qū)間(confidence interval，CI)為95％［3，4］。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)描述 共搜索出30篇關(guān)于鎖骨骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的對(duì)照研究文獻(xiàn)，2篇來(lái)自Medline，其余28篇來(lái)自CNKI。根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)，4篇文獻(xiàn)符合本次Meta分析的標(biāo)準(zhǔn)。3篇均為回顧性隊(duì)列研究，1篇為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；3篇英文文獻(xiàn)，1篇中文文獻(xiàn)。患者共270 例，年齡15～70 歲。手術(shù)患者139 例，為鋼板內(nèi)固定，克氏針固定，術(shù)后三角巾吊帶固定；非手術(shù)患者131 例，給予“8”字繃帶或前臂吊帶固定(見表1)。表1 鎖骨骨折手術(shù)與非手術(shù)治療研究的概況

2.2 療效描述

2.2.1 肩關(guān)節(jié)功能 3篇文獻(xiàn)，共159 例患者，提供了并發(fā)癥的信息，主要為感染、內(nèi)固定失效等。手術(shù)治療與非手術(shù)治療后，肩關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。(OR＝0.94，95％ CI(0.46，1.91)，P＝0.44 無(wú)異質(zhì)性，P＝0.86)(見圖1)。圖1 手術(shù)治療與非手術(shù)治療后肩關(guān)節(jié)功能障礙的比較

2.2.2 殘余疼痛 3篇文獻(xiàn)，共159 例患者，提供了術(shù)后疼痛的信息。手術(shù)治療與非手術(shù)治療后，術(shù)后出現(xiàn)疼痛并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。(OR＝1.05，95％CI(0.54，2.02)，P＝0.16無(wú)異質(zhì)性，P＝0.86)(見圖2)。

2.2.3 出現(xiàn)并發(fā)癥 2篇文獻(xiàn)，共110 例患者，提供了術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的信息。手術(shù)治療與非手術(shù)治療暫無(wú)可比性(OR＝1.04，異質(zhì)性檢測(cè)中P值未計(jì)算出，P＝0.004)(見圖3)。

2.2.4 患者滿意度 2篇文獻(xiàn)，共112 例患者，提供了患者滿意度的信息。手術(shù)治療與非手術(shù)治療后，患者滿意度無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR＝1.13，95％CI(0.43，2.92)，P＝0.51無(wú)異質(zhì)性，P＝0.81)(見圖4)。

2.2.5 臨床愈合 3篇文獻(xiàn)，共192 例患者，提供了臨床愈合的信息。非手術(shù)治療較手術(shù)治療臨床愈合明顯提高(手術(shù)治療導(dǎo)致減少76％的愈合機(jī)會(huì))。(OR＝4.10，95％CI(1.31，9.28)，P＝0.06有異質(zhì)性，P＝0.01)(見圖5)。圖2 手術(shù)治療與非手術(shù)治療后殘余疼痛的比較

3 討論

Meta分析是種功能強(qiáng)大的系統(tǒng)研究方法，與傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述相比，不僅可以定性，同時(shí)可以對(duì)多個(gè)獨(dú)立的同類研究進(jìn)行定量合并，提高統(tǒng)計(jì)效能，給科學(xué)研究及實(shí)踐決策提供極大幫助，分析多個(gè)同類研究的分歧及其原因，發(fā)現(xiàn)以往不足之處，是一種更高級(jí)的邏輯形式的研究，符合循證醫(yī)學(xué)的精神。

對(duì)于鎖骨骨折，以往的觀點(diǎn)認(rèn)為一般無(wú)移位的鎖骨骨折采取非手術(shù)治療通常可以達(dá)到功能恢復(fù)，具有損傷小、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，而手術(shù)方法易導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合，應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)指征［9］。但隨著社會(huì)發(fā)展，醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)、醫(yī)學(xué)模式、患者經(jīng)濟(jì)條件及觀念的不斷提高，生物力學(xué)、抗生素、無(wú)菌技術(shù)、內(nèi)固定技術(shù)的迅速發(fā)展，醫(yī)療價(jià)格的下降，手術(shù)治療逐漸有替代非手術(shù)治療的趨勢(shì)。如Denard等［10］認(rèn)為非手術(shù)治療效果不如以往想象好，保守療法多需4～6周，任何時(shí)候均要保持強(qiáng)迫體位，令患者常難以忍受，生活極為不便，肩關(guān)節(jié)無(wú)法行早期功能鍛煉，可引起肌力降低、肩關(guān)節(jié)黏連、僵硬，可誘發(fā)肩鎖和胸鎖關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Jeray［11］認(rèn)為無(wú)移位骨折發(fā)生骨不連的概率很小，可用保守療法；而移位骨折，尤其在中段的移位骨折發(fā)生骨不連的概率大大增加，應(yīng)首選手術(shù)治療，如保守療法過程中發(fā)生移位者也主張改行手術(shù)治療。隨著時(shí)代的發(fā)展，手術(shù)治療鎖骨骨折已經(jīng)越來(lái)越被重視和選擇。

但現(xiàn)階段關(guān)于鎖骨骨折治療方法選擇的文獻(xiàn)都僅僅對(duì)于某幾種非手術(shù)治療或手術(shù)治療之間進(jìn)行研究，而將非手術(shù)治療與手術(shù)治療進(jìn)行對(duì)照研究的十分少見，大規(guī)模的前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)更為少見，因此對(duì)于指導(dǎo)臨床作用十分有限。Meta分析可以通過匯集研究同一問題的不同資料，借助可靠而科學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法，從而獲得一個(gè)較為可信的結(jié)果。因此本文通過Meta分析的方法，檢索關(guān)于鎖骨骨折治療方法的文獻(xiàn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，以求可以得出一個(gè)較為科學(xué)的結(jié)論。

根據(jù)上述文獻(xiàn)及Meta分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療與非手術(shù)治療相比較，在肩關(guān)節(jié)功能、殘余疼痛及患者滿意度方面并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但手術(shù)治療可大大增加骨折愈合的機(jī)會(huì)。在術(shù)后并發(fā)癥方面，因文獻(xiàn)1兩組患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，考慮與其患者樣本數(shù)過少，未出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果有關(guān)，因此我們暫無(wú)法判斷術(shù)后并發(fā)癥在兩種治療方法是否有差別。通過本次Meta分析可以得出，手術(shù)治療與非手術(shù)治療相比并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)［12］。

目前對(duì)該研究的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，大量的均為回顧性、非隨機(jī)的隊(duì)列研究，對(duì)于Meta分析而言，文獻(xiàn)質(zhì)量較差。同時(shí)，不同文獻(xiàn)對(duì)于骨折類型的選擇、治療方法的選擇原則、手術(shù)種類的選擇、功能鍛煉及隨訪均存在不同程度的差異。因此，關(guān)于鎖骨骨折治療方法選擇需要更多高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)做基礎(chǔ)，繼而進(jìn)行Meta分析才能得出更為準(zhǔn)確而科學(xué)的結(jié)論［13］。

手術(shù)及非手術(shù)治療方法均有若干亞類型，如鋼板、克氏針、形狀記憶合金環(huán)抱器，“8”字繃帶、三角巾吊帶等，而對(duì)每篇文獻(xiàn)，從中選取的治療方法也是有限的，不可能將每種方法均研究。而在進(jìn)行Meta分析時(shí)只能將其籠統(tǒng)歸類為手術(shù)與非手術(shù)治療方法，同時(shí)由于納入高質(zhì)量的文獻(xiàn)數(shù)目較少，因此不免也會(huì)產(chǎn)生偏倚。

檢索的眾多文獻(xiàn)中，設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)寥寥無(wú)幾，更缺乏多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。本研究納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)只有1篇，為英文文獻(xiàn)，報(bào)告了隨機(jī)分組方法［8］，但其文采用DASH評(píng)分和Constant評(píng)分系統(tǒng)，無(wú)具體試驗(yàn)結(jié)果，無(wú)法與另3篇進(jìn)行具體數(shù)據(jù)比較分析。其余文獻(xiàn)分組方法、盲法的采用和病例的納入都沒有進(jìn)行詳盡的描述，使各組之間的均衡性無(wú)法得到保證，質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)分較低。

文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)定為中文及英文，有可能出現(xiàn)其他語(yǔ)種文獻(xiàn)被排出的可能，但所幸檢索時(shí)并未檢索到有其他語(yǔ)種文獻(xiàn)。因檢索數(shù)據(jù)庫(kù)范圍有限，手工檢索也較粗略，部分文獻(xiàn)僅搜索到摘要，未發(fā)表的文獻(xiàn)也未檢索，故也增加了出現(xiàn)發(fā)表偏倚的可能。

敏感性分析：本次分析因檢索文獻(xiàn)基數(shù)較少，通過納入標(biāo)準(zhǔn)采用的文獻(xiàn)質(zhì)量并不高，故結(jié)論的可靠性難以保證，因此并未行敏感性分析。

目前鎖骨骨折療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一，各研究采用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，如Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)、加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)、DASH評(píng)分系統(tǒng)等，對(duì)本次Meta分析提取資料帶來(lái)不小困難，因此對(duì)所得結(jié)論的準(zhǔn)確性也有影響［14］。

通過本次Meta分析得出手術(shù)治療相比非手術(shù)治療并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但這個(gè)結(jié)果的科學(xué)性和準(zhǔn)確性是值得商榷的。一方面由于優(yōu)秀的相關(guān)文獻(xiàn)較少，使對(duì)其的Meta分析失去了基礎(chǔ)，另一方面，對(duì)鎖骨骨折療效的評(píng)價(jià)暫時(shí)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也影響文獻(xiàn)的統(tǒng)一性。因此，有待更多優(yōu)秀的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)的出現(xiàn)，才能使對(duì)其的Meta分析更為有效科學(xué)［15］。

循證醫(yī)學(xué)是一種提出疑問、檢索和評(píng)價(jià)相關(guān)的數(shù)據(jù)，并將此信息應(yīng)用于日常臨床實(shí)踐的方法。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全世界每年約有200多萬(wàn)篇醫(yī)學(xué)論文刊登在2萬(wàn)多種生物醫(yī)學(xué)雜志上，循證醫(yī)學(xué)將在全世界收集資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及系統(tǒng)評(píng)價(jià)，促進(jìn)推廣真正有效的治療手段，棄除無(wú)效甚至有害的療法。由于不需要過多的投資，并能最大限度提高有限的衛(wèi)生資源的使用效率，因此在短短的20年間，循證醫(yī)學(xué)得到了迅速的推廣和使用。而Meta分析是在嚴(yán)格評(píng)價(jià)原始研究質(zhì)量的基礎(chǔ)上運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法綜合多個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行的高級(jí)邏輯研究，可以對(duì)有爭(zhēng)議甚至互相矛盾的研究結(jié)果得出較為明確的結(jié)論，能夠給科學(xué)研究及實(shí)踐決策提供很大的幫助。在科學(xué)研究中，所有存在爭(zhēng)議或尚無(wú)明確答案的試驗(yàn)都可以進(jìn)行Meta分析。同時(shí)我們還要明白Meta分析的不足，如自身方法學(xué)的缺陷、出版偏倚、受原始報(bào)告質(zhì)量的影響和阻礙臨床研究的深入等，但隨著Meta分析應(yīng)用領(lǐng)域的不斷擴(kuò)大，各國(guó)研究者也在積極地研究如何克服其局限性和不足，使其不斷改進(jìn)和發(fā)展。在不遠(yuǎn)的將來(lái)，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)家和科研專家的合作和努力，Meta分析方法將會(huì)不斷地趨于成熟和易于使用，其功能也將會(huì)更加強(qiáng)大，在今后科研中的應(yīng)用也將會(huì)越加廣泛。