【關(guān)鍵詞】 股骨轉(zhuǎn)子間 骨折手術(shù)

隨著社會人口老齡化和高能量損傷日益增多，髖部骨折的發(fā)生率也不斷增高。美國目前每年髖部骨折發(fā)生率高達(dá)25萬人，專家預(yù)測到2040年該數(shù)字將達(dá)到50萬人。90％的髖部骨折發(fā)生于65 歲以上的老年人，其中3/4發(fā)生于女性［1］。

傳統(tǒng)的牽引治療要獲得良好的復(fù)位和可靠的固定非常困難。高齡患者長期臥床引起的并發(fā)癥很多，據(jù)文獻(xiàn)［2］報(bào)道，保守治療引起髖內(nèi)翻的發(fā)生率高達(dá)40％～50％，死亡率高達(dá)35％左右。因此，如果患者全身情況允許，早期手術(shù)治療被認(rèn)為是減少臥床并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量的有效方法［3］。

目前手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定種類較多，常用的為釘板固定裝置和髓內(nèi)固定裝置，此外還有外固定支架及人工關(guān)節(jié)置換等。釘板固定裝置有AO/ASIF角鋼板、動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)和動力髁螺釘(dynamic condylar screw，DCS)等，髓內(nèi)固定裝置有Ender釘、Gamma釘、PFN等。然而大量不同種類內(nèi)固定裝置的出現(xiàn)和存在，說明這些內(nèi)固定物均有一定的缺陷和不足。近年來，國內(nèi)外文獻(xiàn)多集中于改進(jìn)骨折的治療方法，對內(nèi)固定器械做了不少改進(jìn)，本文對此作一綜述。

1 釘板內(nèi)固定

角度鋼板由AO學(xué)派首先應(yīng)用，由于其手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)中很難達(dá)到鋼板與股骨干的帖服，骨折斷端無加壓作用，術(shù)后易出現(xiàn)鋼板松動和斷裂，臨床上已很少使用。近年來，有些學(xué)者應(yīng)用解剖鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折取得了較好的療效。李永剛等［4］認(rèn)為，解剖鋼板具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡便、固定牢固、能夠早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。

滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板包括Richards釘板、DHS、動力髁螺釘?shù)取Ｒ訰ichard釘為代表的加壓髖螺釘具有加壓和滑動雙重功能，其動力化特點(diǎn)符合AO生物力學(xué)觀點(diǎn)。自20世紀(jì)70年代開始應(yīng)用以來，一直是國內(nèi)外治療轉(zhuǎn)子間骨折的經(jīng)典方法［5］，臨床實(shí)踐證明其療效明顯優(yōu)于固定角度的內(nèi)固定。1990年以后DHS在我國各地得到廣泛應(yīng)用，療效一直比較穩(wěn)定［6］。

隨著DHS應(yīng)用病例的不斷增多，近年來亦出現(xiàn)了不少固定失敗的病例。俞光榮等［7］認(rèn)為DHS存在以下缺點(diǎn)：a)老年人普遍存在骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)把持力弱，易發(fā)生股骨頭切割，軸向滑動使股骨頸長度變短，遠(yuǎn)側(cè)骨干向內(nèi)移位，肢體短縮，外展肌力臂減小，使部分患者留有髖內(nèi)翻及外旋畸形；b)DHS為單釘固定系統(tǒng)，生物力學(xué)試驗(yàn)證明無有效抗旋轉(zhuǎn)作用。要達(dá)到抗旋轉(zhuǎn)作用，往往還要增加置入到股骨頸內(nèi)的防旋螺釘；c)術(shù)中創(chuàng)傷較大，需要廣泛剝離，切口長，出血量多；d)該系統(tǒng)固定股骨頭頸的杠桿力臂較長，抗剪切力作用較小，固定的穩(wěn)定性較差；e)DHS對穩(wěn)定的骨折固定失敗率低，但對粉碎性骨折以及轉(zhuǎn)子下骨折等不穩(wěn)定性骨折卻有較高的失敗率。Haidukewych等［8］報(bào)告DHS治療的失敗率達(dá)24％～56％。因此，術(shù)前根據(jù)Evans分類和Singh分類對股骨轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定性和股骨近端骨質(zhì)疏松程度進(jìn)行分類，對于Evans分類屬不穩(wěn)定型粗隆間骨折并伴有Ⅲ級以上骨質(zhì)疏松的病例，不應(yīng)首選DHS治療［9］。反轉(zhuǎn)子間骨折或伴有轉(zhuǎn)子下骨折時常見骨折端分離，更易發(fā)生內(nèi)固定失效，最終導(dǎo)致骨不連，為DHS手術(shù)禁忌證［10］。

2 髓內(nèi)固定

目前常用的髓內(nèi)固定可分為股骨髁股骨頭髓內(nèi)針固定和股骨頭髓腔髓內(nèi)針固定。股骨髁股骨頭髓內(nèi)針主要有Leizius針、Kuntcher針、Ender針等，由于總體上對轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定作用不強(qiáng)，控制旋轉(zhuǎn)力弱，術(shù)后易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、髓內(nèi)針脫出、骨折外旋畸形愈合等并發(fā)癥，近年來逐漸被學(xué)者棄用。但它可用于髖部軟組織條件差而影響手術(shù)，或體質(zhì)弱無法耐受較大手術(shù)的患者。

近年來股骨頭髓腔髓內(nèi)針固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折有了很大發(fā)展，主要有Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femernail，PFN)，以及近年來應(yīng)用于臨床的Fixion可膨脹股骨近端髓內(nèi)釘、防旋股骨近端髓內(nèi)釘。其特點(diǎn)是通過髓內(nèi)針插入一螺栓至股骨頭頸，優(yōu)點(diǎn)為：a)有固定角度的螺栓，可使股骨頸干角完全恢復(fù)；b)可有效地防止旋轉(zhuǎn)畸形；c)骨折閉合復(fù)位，髓內(nèi)固定對骨折端干擾少，提高了骨折愈合率；d)中心位髓內(nèi)固定，內(nèi)固定物所受彎曲應(yīng)力較鋼板小，內(nèi)固定物斷裂發(fā)生率低。目前股骨頭髓腔髓內(nèi)針已逐漸成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是粉碎性不穩(wěn)定型骨折的首選固定方法［11］。

Gamma釘自1980年在北美問世以來曾得到廣泛應(yīng)用。近年來許多醫(yī)生通過長期隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)Gamma釘在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中存在許多問題。a)主釘插入困難，插入時易發(fā)生股骨近端骨折。這種醫(yī)源性的骨折是術(shù)中的主要并發(fā)癥；b)靠近釘尾部的股骨遠(yuǎn)端常發(fā)生繼發(fā)骨折，而且常出現(xiàn)鄰近區(qū)域疼痛，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為1％～8％［12］；c)頭釘較為粗大，又只是單枚螺釘，所以抗旋轉(zhuǎn)能力較差，螺釘在股骨頭中的切割發(fā)生率較高。王建輝［13］等認(rèn)為，Gamma釘近端加粗與粗隆部緊密接觸使應(yīng)力均勻分布，但加大了遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘尖端對股骨干骨皮質(zhì)的撬割，而且Gamma釘?shù)乃鑳?nèi)部分外翻角度過大形成了三點(diǎn)固定，髓內(nèi)釘釘體太短使載荷不能合理地由內(nèi)固定物傳遞至骨，導(dǎo)致主釘遠(yuǎn)端及鎖釘處應(yīng)力集中，是術(shù)后股骨干骨折及鎖釘斷裂的主要原因。這些均反映了Gamma釘?shù)脑O(shè)計(jì)存在缺陷。

1996年，AO/ASIF針對Gamma釘?shù)囊恍┰O(shè)計(jì)缺陷改良設(shè)計(jì)出PFN。與Gamma釘相比，PFN具有以下優(yōu)點(diǎn)：a)近端直徑較Gamma釘細(xì)小，遠(yuǎn)端鎖定螺栓距釘尾較遠(yuǎn)，從而避免因股骨遠(yuǎn)端應(yīng)力集中造成的繼發(fā)骨折；b)股骨頭頸部有2枚螺釘固定，可有效防止旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，減少螺釘承載的應(yīng)力負(fù)擔(dān)，大大降低頭釘切割和斷釘發(fā)生率。Simmermacher等［14］觀察了191 例PFN治療不穩(wěn)定粗隆間骨折，各種并發(fā)癥發(fā)生率為4.6％，無骨折端塌陷及股骨近端骨折發(fā)生，螺釘切割股骨頭發(fā)生率為0.6％。PFN較Gammar釘操作更簡單、設(shè)計(jì)更符合生物力學(xué)原則、手術(shù)時間短、固定更為牢固，許守祥等［15］認(rèn)為是目前治療轉(zhuǎn)子間骨折的理想方法。隨著PFN的大量應(yīng)用，國內(nèi)外學(xué)者在體會到優(yōu)點(diǎn)的同時，也發(fā)現(xiàn)了一些問題：a)手術(shù)時對于骨折復(fù)位要求較高，在股骨頸內(nèi)正確地平行插入2枚螺釘有一定難度，而且2枚動力螺釘間的骨質(zhì)容易退變，并有發(fā)生股骨頭壞死的危險(xiǎn)［16］；b)股骨頸內(nèi)的螺釘鉆孔直徑較大，骨量丟失多。老年患者(尤其是高齡女性)由于常有不同程度的骨質(zhì)疏松，因此螺釘退出或穿入關(guān)節(jié)內(nèi)的現(xiàn)象時有發(fā)生［17］；c)經(jīng)常出現(xiàn)遠(yuǎn)端交鎖螺孔定位后鉆入困難，增加了手術(shù)時間和術(shù)中使用C型臂X線機(jī)的次數(shù)，表明遠(yuǎn)端交鎖螺孔定位器的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步改進(jìn)［18］。

Fixion可膨脹股骨近端髓內(nèi)釘由以色列DiscOTech公司于1999年開發(fā)，它由植入股骨干的主釘和植入股骨頭內(nèi)的髖栓釘組成，通過主釘和髖栓釘膨脹獲得牢固的固定。Folman等［19］首先報(bào)道了采用可膨脹股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折。與其他髓內(nèi)固定相比可膨脹股骨近端髓內(nèi)釘具有以下優(yōu)點(diǎn)：a)髖栓釘?shù)目古まD(zhuǎn)穩(wěn)定性是普通螺釘?shù)?倍，髖栓釘膨脹后周圍的骨礦物質(zhì)密度(bone mineral density，BMD)增加，而普通交鎖釘周圍的BMD減少，因而大大降低了螺釘切割股骨頭脫出的發(fā)生率［19］；b)髓內(nèi)釘?shù)膹较蜉棗l與髓腔內(nèi)壁緊密帖服，使應(yīng)力均勻分布于整個骨干，而且可膨脹股骨近端髓內(nèi)釘允許主釘沿著髓腔小范圍的縱向移動，因而避免了遠(yuǎn)端股骨干骨折的危險(xiǎn)；c)不論病人的髓腔粗細(xì)、骨質(zhì)疏松程度有多大差別，都能通過主釘和髖栓釘遠(yuǎn)端的膨脹與髓腔和股骨頭骨質(zhì)緊密帖服，保證固定的可靠性；d)任意擴(kuò)髓，無需遠(yuǎn)端鎖釘，手術(shù)操作簡化，同時避免了擴(kuò)髓及鎖釘缺乏或故障引起的相關(guān)并發(fā)癥。Hopp等［20］報(bào)道應(yīng)用可膨脹股骨近端髓內(nèi)釘治療老年轉(zhuǎn)子間骨折30 例，效果顯著，認(rèn)為可膨脹股骨近端髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折具有操作簡單、手術(shù)時間短、X線透視少等明顯優(yōu)勢。

防旋股骨近端髓內(nèi)釘是AO/ASIF倡導(dǎo)的一種最新治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的固定材料和手術(shù)技術(shù)。2003年開始進(jìn)行臨床研究，包括主釘、螺旋刀片、遠(yuǎn)端鎖釘，主釘?shù)慕随i定裝置可有效控制螺旋刀片的旋轉(zhuǎn)。張殿英等［21］應(yīng)用防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療老年轉(zhuǎn)子間骨折22 例，效果理想，認(rèn)為具有以下優(yōu)點(diǎn)：a)直接打入的螺旋刀片，不需先鉆孔。術(shù)中無松質(zhì)骨丟失，而且對周圍的松質(zhì)骨可造成擠壓，能更好地為螺旋刀片提供錨合力。防止旋轉(zhuǎn)和塌陷，抗拔除力也明顯提高，對于骨質(zhì)疏松患者尤其有利；b)螺旋刀片自動鎖定后，自身不會再旋轉(zhuǎn)及退釘，也防止了股骨頭的旋轉(zhuǎn)；c)遠(yuǎn)端鎖定螺釘可選擇靜態(tài)及動態(tài)鎖定方式，以方便不同需要及不同部位的骨折；d)配以精確的定位裝置，使操作更簡便，創(chuàng)傷小，出血少，縮短了手術(shù)時間。俞光榮等［7］認(rèn)為，防旋股骨近端髓內(nèi)釘更適用于年老、骨質(zhì)疏松、骨折粉碎不穩(wěn)定、不能耐受長時間手術(shù)的患者，并允許其術(shù)后較早地活動和負(fù)重。

可膨脹股骨近端髓內(nèi)釘和防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定技術(shù)在國內(nèi)臨床應(yīng)用時間尚短，隨訪時間不長，長期療效有待進(jìn)一步評估。

3 外固定支架

外固定支架治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時有報(bào)道，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡便，創(chuàng)傷輕微；缺點(diǎn)是術(shù)后活動不方便，需嚴(yán)格進(jìn)行針道護(hù)理。外固定支架主要應(yīng)用于嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷及老年體弱多病、無法耐受內(nèi)固定手術(shù)的患者［22］。

4 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折是近年的又一大進(jìn)展，旨在減少臥床時間、早期下地部分負(fù)重或全部負(fù)重。Pinder等(1981)首先介紹股骨轉(zhuǎn)子間骨折人工股骨頭置換術(shù)，16 例患者獲得早期功能恢復(fù)。姜文學(xué)等［23］采用第3代骨水泥固定技術(shù)和雙極股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折38 例，90％的患者恢復(fù)到術(shù)前行走狀態(tài)，隨訪2年多，療效滿意。毛賓堯等［24］提出人工股骨頭置換術(shù)的適應(yīng)證為：a)年齡在80 歲以上；b)轉(zhuǎn)子間骨折屬不穩(wěn)定型或粉碎性骨折；c)有明顯的骨質(zhì)疏松癥，預(yù)計(jì)內(nèi)固定難以有效和持久維持者；d)傷前髖、膝關(guān)節(jié)無明顯活動受限者；e)有一、二、三級危險(xiǎn)性的老年發(fā)病者(四級以上危險(xiǎn)性者宜慎重，除非患者家屬特殊申請)；f)其他老年伴發(fā)病不宜長期臥床者。陳舊性轉(zhuǎn)子骨折或骨折不愈合者，則宜采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。股骨轉(zhuǎn)子間骨折常累及股骨矩，可能降低人工關(guān)節(jié)置換的穩(wěn)定性，術(shù)中對大、小轉(zhuǎn)子應(yīng)力求復(fù)位，鋼絲結(jié)扎重新成形后再插入假體柄，使之建立定位標(biāo)志，并可應(yīng)用長柄雙動人工股骨頭，以便保持假體的穩(wěn)定性并避免患肢縮短［25］。人工股骨頭置換術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，因?yàn)橐坏┌l(fā)生力學(xué)失敗或感染，補(bǔ)救極為困難。由于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的特殊性及遠(yuǎn)期療效問題，對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者是行內(nèi)固定術(shù)或人工股骨頭置換術(shù)，目前仍存在爭議［26，27］。

5 微創(chuàng)治療進(jìn)展

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年患者，考慮到老年人體質(zhì)一般較差，合并內(nèi)科疾患多，手術(shù)選擇上更強(qiáng)調(diào)操作簡單，創(chuàng)傷小，內(nèi)固定確切有效。近幾年，生物學(xué)內(nèi)固定觀點(diǎn)對此骨折的治療要求是功能復(fù)位、有效內(nèi)固定、保護(hù)骨折部位血供、盡早功能鍛煉。微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、出血少、斷端血運(yùn)破壞少、有利于骨折愈合、術(shù)后功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來已成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療發(fā)展的方向［28］。2000年Gotfried［29］首次報(bào)道采用經(jīng)皮拉力髖螺釘鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，之后微創(chuàng)技術(shù)逐步在股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中得到應(yīng)用，并呈現(xiàn)出療效佳、并發(fā)癥少、骨折愈合及康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)［30］。Kosygan等［31］應(yīng)用經(jīng)皮加壓接骨板(PCCP，有2個可滑動加壓螺釘孔)經(jīng)皮置入行內(nèi)固定，可減少手術(shù)創(chuàng)傷并早日負(fù)重。周方等［32］應(yīng)用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療12 例復(fù)雜股骨轉(zhuǎn)子間骨折，早期療效令人鼓舞，其鎖定成角穩(wěn)定性高，可增加對疏松性骨質(zhì)的錨合力和抗拉力，并最大程度地減少骨骼和周圍軟組織的損傷，適合老年骨質(zhì)疏松及復(fù)雜股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵是在牽引架上成功閉合復(fù)位骨折，精確選取外側(cè)小切口并置入內(nèi)固定裝置，手術(shù)不必暴露骨折端。

近年來，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、醫(yī)學(xué)成像技術(shù)以及圖像處理技術(shù)的不斷發(fā)展，產(chǎn)生了一個全新的領(lǐng)域——計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)，也稱為計(jì)算機(jī)輔助骨科手術(shù)(computerassisted orthopaedic surgery，CAOS)。在此技術(shù)的應(yīng)用下，骨科手術(shù)有了相當(dāng)大的進(jìn)步，尤其是在一些要求比較精細(xì)的手術(shù)中，利用計(jì)算機(jī)對數(shù)字化醫(yī)學(xué)影像的高速處理及控制能力，通過虛擬手術(shù)環(huán)境，為骨科醫(yī)師從技術(shù)上提供支援，使手術(shù)更微創(chuàng)、更安全、更準(zhǔn)確，同時可最大限度地減少術(shù)中射線對人體輻射［33］。張忠等［34］使用導(dǎo)航下DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折8 例，術(shù)中只需1次X線成像就能做出虛擬的手術(shù)環(huán)境和路徑，最大限度減少了X線輻射量，縮短了手術(shù)時間。鄧寧［35］使用導(dǎo)航系統(tǒng)微創(chuàng)置入Gamma釘治療66 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折，不僅進(jìn)針方向精確，拉力螺釘位置好、切口小，而且還可以減少術(shù)者的X線暴露時間。目前CAOS還處于技術(shù)發(fā)展階段，王滿宜等［36］認(rèn)為尚存在如下問題：a)導(dǎo)航追蹤手段主要依靠紅外線定位，所需專用設(shè)備要求較高，價(jià)格昂貴，應(yīng)用相對繁瑣；b)醫(yī)生對CAOS的使用有一個學(xué)習(xí)曲線，無法在短時間內(nèi)掌握；c)CAOS目前主要解決了術(shù)中定位問題，對骨折的復(fù)位尚不支持；d)CAOS目前還不能對各種醫(yī)學(xué)圖像進(jìn)行互相融合、有效利用多模式的影像資源，主要應(yīng)用X線片，很難進(jìn)行三維圖像的導(dǎo)航操作。

6 小結(jié)與展望

綜上所述，股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方法的選擇應(yīng)綜合考慮患者年齡、健康狀況、骨折類型、骨質(zhì)是否疏松等因素。原則上，在患者身體允許條件下，應(yīng)盡早采用內(nèi)固定手術(shù)治療，并早期最大限度地恢復(fù)患者功能活動。雖然在內(nèi)固定器材的選擇上仍存在不同看法，但DHS和PFN仍是目前治療轉(zhuǎn)子間骨折最普遍應(yīng)用的內(nèi)固定物。對穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，若股骨矩及其力學(xué)穩(wěn)定性未受破壞，采用髓外固定即可，可選用DHS或股骨近端解剖鋼板。對不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是反轉(zhuǎn)子間骨折，仍是目前臨床治療的難題，股骨頭髓腔髓內(nèi)針應(yīng)視為首選，可選用PFN；若為高齡、嚴(yán)重粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折并伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，可應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用大大提高了骨科手術(shù)操作的準(zhǔn)確性，縮短手術(shù)時間并明顯減少醫(yī)生在X線下暴露的機(jī)會。隨著這項(xiàng)技術(shù)的普及應(yīng)用，必將成為骨科手術(shù)的常規(guī)輔助手段。但是導(dǎo)航系統(tǒng)價(jià)格昂貴，在手術(shù)器械的設(shè)計(jì)方面還需改良，近期難于在國內(nèi)廣泛開展。微創(chuàng)化、導(dǎo)航化將是未來的發(fā)展方向。