［關鍵詞］ 肱骨髁間;骨折；治療

Effect on Surgical Treatment of Comminuted Humeral Intercondylar Fracture

Abstract: Objective To conclude the result of comminnted fractures of humeral intercondyle treated by operation. Methods 63 cases with comminuted fractures of humeral intercondyle treated by operation with variable approaches and variable fixations were followed by averaged 34.0 months(14～63 months)，functional result were evaluated with three rating systems.Results The function resume after trans olecranon approach and platefixation technique were satisfactiary with broad indications.Conclusion Trans olecranon approach with platefixation is recommended to be the best choice to treat comminuted fractures of humeral intercondyle.The severity of the initial trauma，operative scheme，post operative functional training and patients'cooperation are the most important elements for post operative functional recover.

Key words:Humeralintercondyle;Comminutedfracture;Cure

肘關節是上肢的中間關節，對協調上肢活動，完成生活自理十分重要。肱骨髁間骨折后，將嚴重損害肘關節功能。非手術治療常因不能解剖復位和早期活動，而導致肘關節疼痛性強直以及假關節形成而造成治療失敗。對這種嚴重的關節內粉碎骨折，采用鷹嘴入路和鋼板固定技術，解剖復位、早期無痛性功能鍛煉，取得了滿意的結果。作者總結了本院創傷骨科2001年1月至2004年10月采用鷹嘴入路和鋼板固定技術治療的肱骨髁間粉碎骨折63例，對治療結果進行分析。

1 臨床資料

本組患者共63例。其中男31例，女32例，年齡15歲～78歲，平均年齡36.5歲。左側42例，右側21例。摔傷41例，車禍16例，砸傷1例，高處墜落傷3例，機器絞傷2例。閉合骨折55例，開放骨折8例，其中GustiloⅠ型6例，Ⅱ型2例，無GustiloⅢ型損傷患者。按Riseborough&Radin分型Ⅰ型1例，Ⅱ型2例，Ⅲ型32例，Ⅳ型28例，按AO分型均為完全關節骨折，即“C”骨折。急診手術4例，擇期手術59例，受傷至手術時間1 d～11 d，平均3.6 d。

2 治療方法

2.1 手術入路 患者采用仰臥位，患肢胸前位，46例臂叢神經阻滯麻醉，全身麻醉17例。47例行尺骨鷹嘴截骨入路，9例行肱三頭肌舌狀瓣入路，7例行經肱三頭肌兩側入路，其中20例行尺神經游離前移。

2.2 骨折復位與固定方式 本組32例患者骨折暴露后，按拼圖方式為模版，以首先固定穩定大骨折塊和將關節面解剖復位為原則，可先用克式針和螺絲釘作暫時固定，將髁間骨折復位成髁上骨折，然后根據骨折復位情況選擇重建鋼板、“Y”型以及管型和前臂加壓鋼板。

3 結果

隨訪時間14個月～63個月，平均34個月。所有病例骨折截骨部位均愈合，骨折平均愈合時間2個月～7個月，截骨平均愈合時間2個月～3.5個月。

4 討論

4.1 正確判斷骨折分型和移位程度是治療肱骨髁間骨折的基礎 由于肱骨髁部解剖的特殊性，在受傷時因尺骨的滑車切跡和橈骨頭撞擊髁部和肘部肌肉的牽拉，不僅使關節面的完整性破壞而且使關節囊和軟組織廣泛撕裂，常導致髁部骨折塊移位和旋轉，正側位X線片可幫助評估骨折移位和粉碎程度，往往術中的骨折情況比X線片的表現還要嚴重，所以判斷骨折的粉碎程度需要行多方位拍片或CT檢查。了解肱骨髁間骨折的分型和移位程度，才能正確地選擇手術入路和手術器械及內固定材料。

4.2 手術時機的選擇對肱骨髁間骨折的手術治療是越早越好 一般在傷后2天內腫脹不嚴重時機會最好，黃雷［1］等報道傷后24 h內手術與1周內手術的優良率進行比較，差異無統計學意義，而手術時間≥1周者，其優良率明顯下降，其原因在于骨折端無血供，及碎骨塊部分吸收而影響骨折的復位及固定有關。

4.3 手術入路的正確選擇是獲得良好復位和可靠固定的關鍵步驟 在早期使用肱三頭肌舌狀瓣較多，由于此方法創傷大，暴露遠端和前側較差，而且術后不能早期鍛煉，易出現伸肘裝置粘連等缺點，現已被其他方法取代，本組9例應用該入路療效優1例，良3例，可4例，差1例。尺骨鷹嘴截骨入路能很好地暴露肱骨遠端的結構，可以直視下進行骨折塊的復位與固定，能保存肱三頭肌的完整性，將肌肉間的愈合變為骨與骨之間的愈合，從而減少了術后關節粘連，因暴露廣泛可獲得滿意復位和堅強固定，大多數患者可在術后3 d～7 d開始進行關節功能鍛煉，該入路特別適用于C2和C3型肱骨髁間骨折［2］。在應用時截骨部位最好位于尺骨鷹嘴切跡的中點，因為此點損傷關節軟骨最少［3］，尺骨鷹嘴的固定以選用兩枚相互平行的克式針或1枚直徑35 mm、長度≥6.5 cm的松質骨拉力螺絲釘髓內固定，再結合張力帶鋼絲以達到術后即刻能鍛煉的強度，本組未發生鷹嘴截骨不愈合。經肱三頭肌兩側入路不破壞伸肘裝置，軟組織損傷輕，利于術后早期功能鍛煉，但是該入路對肘關節的暴露不理想，迫使對肱三頭肌過度牽拉，造成術后肌肉纖維化而影響伸肘功能，作者體會對C1型肱骨髁間骨折該入路應當為首選。

4.4 關于復位與內固定器械，肱骨髁間骨折的復位程度是肘關節功能恢復的關鍵 一般按三個步驟進行肱骨遠端的復位，首先按拼圖式將兩髁整復，用克式針或拉力螺絲釘、骨栓固定在一起，盡最大可能使關節面達到復位和平滑;然后用克式針自內外髁部暫時固定髁與肱骨干骺部，最后將已組合在一起的髁部用重建鋼板、“Y”型鋼板、管型、前臂加壓鋼板或多根克式針張力帶［4］固定在肱骨干骺端。C1型可用“Y”型鋼板加髁間拉力釘，C2型用雙鋼板或一側鋼板一側張力帶，C3型可用雙鋼板加拉力釘及骨栓和張力帶克式針組合固定。復位固定應盡量達到恢復肱骨遠端的完整和關節面的平整，保存肱骨遠端的前傾角，內固定物避免穿入鷹嘴窩和冠狀窩而影響肘部屈伸活動。在開放性肱骨髁間骨折的內固定時，以選擇克式針固定較為安全。如果尺神經對內固定物置入有影響或兩者有磨擦時應行尺神經前移，以防止出現術后尺神經炎。

4.5 術后康復及功能鍛煉，術后及時有效的功能鍛煉是手術療效的保證 早期關節的活動可以防止關節的纖維化和僵硬，我們體會患者應以主動鍛煉為主輔助被動鍛煉，循序漸進，禁忌操之過急強力被動活動，否則會增加關節周圍出血和伸肘裝置的纖維化，不利于關節功能的恢復;功能訓練的強度應根據骨折的類型、手術的入路以及內固定的可靠程度而定，在理療師的指導下則更有利于患者的康復。功能鍛煉對功能恢復的結果起著關鍵性作用，只要內固定可靠，關節內骨折術后應早期活動［5］，因為術后早期活動關節對骨折愈合的干擾要比粘連后再鍛煉影響要小。術后早期活動有利于關節功能的恢復，并可改善組織修復的質量。研究表明肱骨髁間粉碎骨折術后5天內功能鍛煉可明顯提高屈曲范圍，但對伸直沒有太大的幫助。CPM對關節活動度恢復的意義已得到公認，但作者發現單純CPM鍛煉效果往往不能令人滿意。術后關節活動范圍的恢復關鍵在于鍛煉的幅度，而不是鍛煉的時間長短。作者建議在患者主動屈伸的基礎上由了解手術情況的主管醫師進行適當的被動關節活動度輔助鍛煉，以最大限度維持肘關節的最大活動度。去除臨時外固定后再常規使用CPM機器鍛煉。肘關節帶絞鏈支具，在每天的被動活動后交替維持肘關節于最大屈伸角度(即1 d最大屈曲，1 d最大伸直)，同時結合CPM鍛煉，這樣患者痛苦小，功能恢復快。康復時還要注意肢體肌力(主要為握力)的鍛煉。功能鍛煉過程中一定要督促患者積極進行配合，在患者能夠忍耐的情況下恢復肘關節功能，而不要施以暴力加重肘關節的繼發損傷，特別是骨化性肌炎的出現。

［1］ 黃雷，張波，王滿宜，等.肱骨髁間骨折的手術治療［J］.中華骨科雜志，2001，21(3):158162.

［2］ 張新潮.模板法雙鋼板手術內固定治療C3型肱骨髁間骨折［J］.中國矯形外科雜志，2003，11(24):16681670.

［3］ McKee M，Jupiter J，Toh CL，et al， Reconstruction after malunion and nonuni on of intraarticular fractures of the digtal humerus: methods and results in 13 adults［J］.Jbone Joint Surg(Br)，1994，76:614621.

［4］ 許申明，白書臣，宋耀發，等.橈側張力帶結合拉力螺釘內固定治療肱骨髁間骨折［J］.中國矯形外科雜志，2003，11(24):17161717.

［5］ Pajarinen J，Bjorkenheim JM.Operative treatment of type C intemon dylar fractures of the distal humerus: results after a mean followup of 2 years in a series of 18 patients ［J］. Shoulder Elbow Surg，2002，11(1):4852.