【摘要】 探討鎖骨骨折手術(shù)后的不愈合原因及補(bǔ)救措施。［方法］1997年11月~2006年11月本院收治886例鎖骨骨折，其中手法復(fù)位+外固定治療561例，切開復(fù)位+內(nèi)固定治療325例。手術(shù)治療有16例不愈合，包括4例為普通鋼板內(nèi)固定，2例為單純鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定，5例克氏針內(nèi)固定，5例為克氏針+鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定。16例不愈合病例均再次手術(shù)治療，用骨盆重建鋼板內(nèi)固定加自體松質(zhì)骨植骨，術(shù)后分別用三角巾兜帶或外展架固定4~6周。術(shù)后定期X線片復(fù)查，評估愈合情況。［結(jié)果］術(shù)后隨訪6~48個月，平均18個月。325例鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定病例中，16例6個月X線片示骨折端吸收，骨髓腔硬化，無骨痂生成，定為骨不愈合，不愈合率為4.92％。該16例不愈合病人經(jīng)2次手術(shù)，術(shù)后14~24周骨折均愈合(平均18周)。［結(jié)論］鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的不愈合率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于非手術(shù)治療組，因此鎖骨骨折首選非手術(shù)療法，切開復(fù)位內(nèi)固定的指征必須嚴(yán)格，手術(shù)方法須個性化。

【關(guān)鍵詞】 鎖骨骨折 手術(shù)療法 非手術(shù)療法 骨不愈合

本科自1997年11月~2006年11月共收治鎖骨骨折886例，其中閉合手法復(fù)位561例，切開復(fù)位325例，不愈合16例。現(xiàn)就16例不愈合的原因及補(bǔ)救措施進(jìn)行分析和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男9例，女7例。年齡最小14歲，最大78歲，平均31.7歲，均為切開復(fù)位單側(cè)損傷病例。左側(cè)11例，右側(cè)5例，未合并神經(jīng)血管損傷。4例為普通鋼板內(nèi)固定，2例為單純鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定，5例為單純克氏針內(nèi)固定，5例為克氏針加鋼絲內(nèi)固定。鎖骨外1／3骨折8例，中外1／3骨折5例，中1／3骨折2例，內(nèi)1／3骨折1例。斜形骨折7例，單純橫斷3例，粉碎性骨折6例。

患者均未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，無感染、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、糖尿病以及造血系統(tǒng)疾病等合并癥，手術(shù)均在骨折1周內(nèi)實(shí)施。骨不連的診斷以6個月作為骨不連和延遲連接的分界。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定 該組病例為單純橫斷及1例粉碎骨折，平臥患肩墊一薄枕頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，以骨折線為中心長約6 cm切口，術(shù)中做骨膜下剝離，去除斷裂段嵌插軟組織及血凝塊，解剖復(fù)位，于鎖骨上緣安裝普通鋼板。

1.2.2 切開復(fù)位單純鋼絲內(nèi)固定 該組病例均為長斜形骨折，以骨折線為中心長約4 cm切口，術(shù)中不剝離骨膜，僅于環(huán)扎部位做少許骨膜外剝離，去除斷端嵌插軟組織及血凝塊，解剖復(fù)位，單根粗鋼絲內(nèi)固定。

1.2.3 切開復(fù)位克氏針加鋼絲內(nèi)固定 該組病例為斜形及粉碎骨折，平臥患肩墊一薄枕頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。以骨折線為中心長約3~4 cm切口，術(shù)中不剝離骨膜，僅于環(huán)扎部位做少許骨膜外剝離，去除斷裂端嵌插軟組織及血凝塊，先以2.5 mm～3.5 mm單根克氏針電鉆逆行自遠(yuǎn)端打出，主骨復(fù)位后順行穿入近端髓腔，尾端留2 cm折彎埋于皮下。對粉碎性骨折較大骨塊復(fù)位鋼絲捆扎，骨折缺損明顯者自體松質(zhì)骨髂骨植骨，合并喙鎖韌帶斷裂者一并修復(fù)。

1.2.4 16例不愈合病例再次手術(shù)，采用骨盆重建鋼板內(nèi)固定并取自體松質(zhì)骨髂骨植骨，術(shù)后分別用三角巾兜肘及外展架固定4～6周。

2 結(jié) 果

16例鎖骨骨不連患者6個月X線片存在骨折端吸收，骨質(zhì)疏松，髓腔硬化，未見骨痂生長，骨折不愈合。3例鋼板內(nèi)固定為塑形不匹配，骨膜剝離過多，軟組織破壞較重造成；3例克氏針內(nèi)固定為術(shù)中反復(fù)多次穿針，術(shù)后早期出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜油饣蛐D(zhuǎn)；2例為骨塊捆扎不牢固術(shù)后移位；2例術(shù)后鋼絲斷裂；4例為鋼絲松動滑入骨折線；2例為術(shù)后克氏針?biāo)蓜?周后出現(xiàn)針尾周圍炎，8周去除克氏針三角巾兜肘外固定。經(jīng)2次手術(shù)后隨訪平均18個月(6～48個月)，骨折全部愈合，臨床愈合時間為14~24周，平均18周，無再骨折發(fā)生。

典型病例：患者，男，32歲，左鎖骨中段粉碎性骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨不連（圖1~3）。

圖1 左鎖骨中段粉碎性骨折鋼板，螺釘內(nèi)固定術(shù)后3 d 圖2 左鎖骨中段粉碎性骨折鋼板，螺釘內(nèi)固定術(shù)后8個月骨不連 圖3 取出內(nèi)固定重新取自體髂骨植骨，骨盆重建鋼板內(nèi)固定術(shù)后7個月骨痂形成骨折愈合

3 討 論

3.1 鎖骨骨折骨不連的原因

3.1.1 骨折自身因素 導(dǎo)致骨不連的因素包括開放性骨折、再骨折、初始移位明顯的骨折及伴有多發(fā)傷的骨折和骨折制動不夠，另外骨折端軟組織嵌入亦是骨不連的原因。

3.1.2 醫(yī)源因素 斜型骨折單純用鋼絲固定缺乏髓內(nèi)釘特有的主干支架支撐作用。因鋼絲質(zhì)軟，如術(shù)后外來應(yīng)力作用于骨折端可使局部應(yīng)力增加，引起鋼絲斷裂或松動，尤其單股鋼絲本身就不易擰緊抗干擾能力更差。對粉碎性骨折中較大骨塊不做合理恰當(dāng)處理，斷端接觸不緊密，骨塊易呈游離狀態(tài)，致局部骨缺損將直接影響骨愈合。普通鋼板內(nèi)固定很難達(dá)到解剖塑性，造成應(yīng)力遮擋。術(shù)中骨膜剝離過廣，斷端周圍組織破壞嚴(yán)重，局部血運(yùn)破壞。

選用克氏針過細(xì)，抗彎能力不強(qiáng)；過粗穿入髓腔長度較短(<3 cm)或未穿透對側(cè)皮質(zhì)，內(nèi)固定作用差。術(shù)中反復(fù)多次鉆入，使針道擴(kuò)大，從而致術(shù)后松動，滑脫。去除內(nèi)固定過早，尤其是克氏針。內(nèi)固定選擇不恰當(dāng)：鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的方法很多，文獻(xiàn)報(bào)道［1~5］，有單純克氏針內(nèi)固定、鋼絲內(nèi)固定、克氏針加鋼絲內(nèi)固定、普通鋼板內(nèi)固定、骨盆重建鋼板內(nèi)固定、鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定、AO鋼板內(nèi)固定、張力帶鋼絲內(nèi)固定及喙鎖韌帶修補(bǔ)術(shù)、形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定等。如何選擇合理內(nèi)固定至關(guān)重要，，朱通伯［6］曾詳細(xì)地分析過“骨折不愈合”的發(fā)生原因，其中包括應(yīng)用“AO”技術(shù)治療閉合管狀骨骨折的弊端在于要將又長又厚的特種鋼板釘牢于骨折處的骨干上，還要鉆進(jìn)相當(dāng)多的螺釘，要剝離范圍比較廣泛的骨外膜、營養(yǎng)骨皮質(zhì)的毛細(xì)血管，骨皮質(zhì)內(nèi)的哈佛氏管和福克曼氏管內(nèi)的血液循環(huán)就完全消失了，許多成骨細(xì)胞就失去營養(yǎng)而失活，喪失了制造骨痂的能力，導(dǎo)致骨折不愈合，他稱之為“醫(yī)源性缺血性骨折不愈合”。克氏針內(nèi)固定在某種程度上克服了上述缺點(diǎn)，但對于粉碎性骨折，克氏針內(nèi)固定缺點(diǎn)在于穩(wěn)定性差。另外對于鎖骨肩峰端骨折，由于遠(yuǎn)端骨折為小薄骨片，無論鋼板還是克氏針都不能解決穩(wěn)定固定問題，隨鎖骨鉤鋼板問世，很好地解決了這一問題。李欣［1］曾分析過鎖骨鉤鋼板與克氏針張力帶治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效，結(jié)論是鎖骨鉤鋼板在治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折(NeerⅡ型)比用傳統(tǒng)克氏針鋼絲張力帶方法更加簡單適用，創(chuàng)傷小，療效確切。尤其在肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、疼痛緩解及減少并發(fā)癥發(fā)生方面更有優(yōu)勢。曹前來等［2］也對NeerⅡ型鎖骨骨折的治療方法進(jìn)行過詳細(xì)探討，得出同樣結(jié)論。而對于鎖骨中段粉碎性骨折，鋼板尤其是骨盆重建鋼板有其顯著優(yōu)勢，這一點(diǎn)尹建平等［4］做了詳細(xì)報(bào)道。術(shù)后沒有建立規(guī)范隨診制度，從而導(dǎo)致康復(fù)鍛煉不合理。朱通伯［6］指出：治療骨折原則中的功能鍛煉，要按骨折愈合過程分階段進(jìn)行，要符合各個階段的循序漸進(jìn)的功能鍛煉方法進(jìn)行。如果不按照骨折愈合過程分階段進(jìn)行，可以導(dǎo)致骨折延遲愈合或骨折不愈合。

3.2 補(bǔ)救措施

Rowe報(bào)道［7］鎖骨骨折傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后不愈合率達(dá)3.7％，遠(yuǎn)高于非手術(shù)治療組0.1%~0.8％，本院收治的病例手術(shù)治療不愈合率為4.92％，因此一定要嚴(yán)格把握手術(shù)指征。解決內(nèi)固定問題是治療鎖骨骨折不愈合的關(guān)鍵。16例不愈合病例采用骨盆重建鋼板加自體松質(zhì)骨髂骨植骨均完全愈合。說明選擇合理內(nèi)固定物至關(guān)重要。普通鋼板塑形差，造成術(shù)后應(yīng)力遮擋，鎖骨肩峰端骨折克氏針于遠(yuǎn)端固定不牢固。針對醫(yī)源因素，術(shù)前應(yīng)作合理評估，手術(shù)盡可能用電刀，電凝，減少術(shù)中出血致術(shù)野不清，骨折血運(yùn)破壞嚴(yán)重。術(shù)中避免多次反復(fù)鉆克氏針致針道擴(kuò)大，選擇克氏針內(nèi)固定時根據(jù)髓腔大小選擇合適直徑克氏針。

綜上所述，鎖骨骨折經(jīng)閉合復(fù)位及可靠的外固定很少發(fā)生骨不連，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。必須手術(shù)的術(shù)前根據(jù)損傷機(jī)制，骨折類型做到個性化原則，術(shù)中盡可能減少副損傷，爭取解剖復(fù)位。選用合適內(nèi)固定，不應(yīng)千篇一律，遵循內(nèi)固定操作原則，減少重復(fù)性動作。

術(shù)后可靠外固定，合理的康復(fù)指導(dǎo)及規(guī)范的門診隨訪，保持?jǐn)喽耸冀K在穩(wěn)定條件下生長，只有這樣才能減少和避免骨不連的發(fā)生。

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