作者：王凱，車彪，鄒凱，劉俊，覃松

【摘要】 ［目的］總結脛骨平臺骨折手術治療的臨床結果，分析影響術后療效的相關因素，探討有效的防范措施。［方法］回顧分析本院2000年2月～2005年4月收治的107例脛骨平臺骨折手術后患者資料，其中，男62例，女45例。骨折類型按Schatzker分型［1］，其中I型2例，Ⅱ型37例，Ⅲ型29例，Ⅳ型22例，V型10例，Ⅵ型7例。除I型2例采用空心加壓螺釘固定外，其余均采用開放復位、鋼板螺釘內固定、塌陷缺損處自體或同種異體骨植骨。對術后療效及影響的相關因素進行分析。［結果］107例獲得隨訪，平均隨訪時間27個月(9～64個月)，功能評價采用Hohl膝關節功能分級系統［2］，臨床結果優良率達到85.98％，術后發生明顯并發癥有9例(關節僵硬1例，創傷性關節炎8例，其中包含關節面重新出現塌陷4例)。［結論］外科手術是治療脛骨平臺骨折十分有效的方法，術中骨折的解剖復位、穩定的內固定、術中盡可能保護和修復附屬軟組織結構、術后正確的關節功能康復治療是影響患者術后療效的主要因素。

【關鍵詞】 脛骨平臺； 骨折； 內固定

Discussion of influencing factors therapeutic effect in the operative treatment of the fracture of tibial plateau∥ Abstract：［Objective］To evaluate the result of operative treatment of tibial plateau fracture and analyze its related factors of influencing the therapeutic effect and provide effective prevntional measures.［Method］Totally 107 cases(male 62 cases;female 45 cases) of tibia plateau fractures were operated with internal fixation from Feb. 2000 to Apr. 2005 in our hospital. According to Schatzker classification，there were typeⅠfracture 2 cases，typeⅡ 37 cases，typeⅢ 29 cases，type Ⅳ 22 cases，type Ⅴ 10 cases，type Ⅵ 7cases.TypeⅠfractures were treated with cannulated screws，other type fractures were performed with open reduction and internal fixation with buttress plates and autologous and/or allograft bone grafts. Therapeutic effect and its related factors were analyzed concomitantly.［Result］The 107 patients were followed up for 9～64 months(averaged 27 months).The clinical results were assessed according to Hohl scale for knee joint.The excellent and good results was 85.98%.There were obvious complications articular stiffness 1 cases and traumatic arthritis 8 cases including tibia plateau articular depression 4 cases.［Conclusion］Surgical operation is effective methods of treating tibia plateau fracture， The complete fracture reduction suitable internal fixation a good protection and recovery of the soft tissue of the knee joint structure，and correct and effective function rehabilitation are the significant measures for good therapeutic effect in the treatment of tibia plateau fracture. Key words：tibia plateau; fracture; internal fixation

脛骨平臺骨折是一種比較常見的關節內骨折，其中占總體骨折的1％，其常見于輕微創傷后的老年人及遭受高能量創傷的青中年人。如治療不當常導致膝關節疼痛、創傷性關節炎，關節僵硬、關節不穩等并發癥，滿意的治療效果是獲得一個對位良好穩定、力線正常、活動正常且無疼痛的膝關節。目前，絕大多數學者主張對脛骨平臺骨折原則上鼓勵采用手術恢復脛骨平臺關節面的平整，有效的內固定和早期的功能康復。本院自2000年2月～2005年4月共收治107例且采用手術治療的脛骨平臺骨折患者，其術后療效穩定，現報告如下。 1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共107例，男62例，女45例，年齡17～76歲，平均46.8歲，骨折按Schatzker分型［1］： Ⅰ型(單純外側髁骨折)2例；Ⅱ型(外側髁劈裂塌陷)37例；Ⅲ型(單純中央凹陷型)29例；Ⅳ型(內側髁劈裂)22例；Ⅴ型(雙側髁骨折)10例，Ⅵ型(外側髁骨折合并后端及骨干骨折)7例。致傷原因：車禍傷77例，高處墜落傷18例，摔傷12例。其中閉合性損傷103例，開放損傷4例，合并交叉韌帶損傷4例，半月板損傷19例，膝內側副韌帶損傷18例，外側副韌帶損傷29例。

1.2 手術方法

1.2.1 手術時機 主張根據骨折類型及全身情況而定，開放損傷一般主張在全身狀況許可的情況下爭取在8 h內進行；其閉合性骨折往往傷后腫脹明顯，應盡早手術，以免因局部出現張力性水泡甚至骨筋膜室綜合征而喪失手術時機，延誤病情。術前在麻醉下仔細檢查每個病例是否合并內外側副韌帶、前或后交叉韌帶損傷，如有損傷則I期修復。術中探查半月板損傷情況，根據損傷程度行半月板修補、部分切除或全部切除。

1.2.2 骨折內固定方法 對2例I型骨折，經膝外側小切口在C型臂X線片透視下撬撥復位骨折后穿2根克氏針，沿克氏針擰入2枚長度適當的空心加壓螺釘。Ⅱ～Ⅵ型骨折均采用切開復位及支持鋼板內固定。Ⅱ、Ⅲ型骨折采用前外側切口，在脛骨外側放置“L”型鋼板，高爾夫型鋼板；Ⅵ型骨折采用前內側切口，內側放“T”型支持鋼板；Ⅴ、Ⅵ型前正中“S”型切口，內外側均放置高爾夫型或“L”型支持鋼板。術中對脛骨平臺關節面塌陷者一定要在脛骨近端斜坡頂點處即脛骨平臺下1.5～2 cm處開窗，將窄的骨膜起子插入塌陷的平臺下方，緩慢輕微用力頂起塌陷的關節面使之平整，并高出臨近正常平臺1～2 mm，然后在空隙處植入同種異體人工骨或修整好的自體髂骨塊，再植入以上支持鋼板。有學者主張術中使塌陷的關節面略高于原平臺約3 mm，以防術后填充骨吸收，負重行走致骨折平臺再次塌陷［3］。術中應盡量將2枚拉力螺釘在植骨下方平行于脛骨平臺關節面，拉力螺釘松緊程度應適可而止，以免過度加壓反而使平臺狹窄致關節面過度向上抬起影響正常的壓力分布。術中一定要在半月板下方橫切開關節囊，并將膝關節內翻或外翻，半月板拉鉤牽開半月板，從半月板下清楚的顯露脛骨平臺關節面，以利于術中觀察，于塌陷的關節面下撬撥植骨，更好的復位骨折。

1.3 術后處理 術后常規于關節囊外放置硅膠管負壓引流48 h后拔除，依據骨折類型石膏托外固定0-3周。石膏托制動期內行股四頭肌等長收縮，拆除石膏后可扶雙拐，患肢非負重行走，待創傷反應減輕后或內外側副韌帶、交叉韌帶基本愈合后，即拆除石膏托行CPM膝關節功能康復，患肢負重一般控制在術后3個月以后。

2 結果 患者術后隨訪每2周1次，3個月后每月1次。107例患者均獲得隨訪，隨訪9～64個月(平均27個月).膝關節功能按Hohl評分法評定，結果優77例、良15例、可13例、差2例，優良率達85.98％。1例差的病人為Ⅵ型骨折且伴開放性損傷，術后伴有骨延遲愈合而造成膝關節僵硬，4例可的患者在手術復位脛骨平臺關節面后再塌陷，估計與植骨不充分或過早負重有關.術后并發創傷性關節炎8例，2例有輕度膝內翻，考慮與內外側副韌帶損傷修復不良有關。無內固定物松動、斷裂、無骨不連。 3 討論 盡管大多數學者主張脛骨平臺骨折選擇手術治療可取得良好的效果，但仍有術后療效不佳者，如術后膝關節僵硬，膝內或外翻、創傷性關節炎等。影響術后療效的因素有很多，結合作者臨床經驗及相關文獻，作者認為以下幾個因素可明顯影響脛骨平臺骨折的術后療效。

3.1 術中骨折復位的滿意程度 這與骨折的分型及手術醫師的臨床技巧十分相關。張貴林等［4］總結了7種骨折手術復位不佳的原因：(1)與脛骨棘相連的關節面同時出現旋轉、塌陷、復位后關節面出現中心凹陷；(2)骨折塊本身有壓縮，但手術時未將壓縮部分充分撬起；(3)植骨不實、且螺釘擰的過緊、造成關節面再次移位；(4)未清除脛骨平臺骨折間夾有的碎骨塊；(5)骨折整體復位墊起不足；(6)術中攝X線片投照角度不佳，造成復位良好的假象；(7)骨折端過多的填塞植骨造成骨折分離移位。作者主張依據骨折的臨床分型，選擇適當的手術入路，充分暴露脛骨平臺骨折的關節面，直視下撬撥復位脛骨平臺關節面并充分植骨，同時選擇恰當而又正確的內固定方式是提高脛骨平臺骨折復位滿意度的有效方法。

3.2 脛骨平臺骨折復位內固定術后高度的丟失 有一些病例術中肉眼所見及X線片透視均提示脛骨平臺復位良好，但術后X線片卻發現復位的脛骨平臺高度卻丟失了。湯旭日等［3］認為與以下6個因素密切相關：(1)年齡>60歲；(2)嚴重骨質疏松；(3)復雜性，粉碎性骨折；(4)拉力螺釘，“T”或“L”型鋼板抗剪應力較差；(5)植骨不充分；(6)過早負重。他們認為患者年齡、術前骨折類型、骨質疏松等為不可控制因素，但選擇恰當的內固定方式及正確而又充分的植骨和負重時間是可控制因素。作者也認為無論哪個年齡段的患者，無論何種類型的骨折，術中盡量保護膝關節周圍軟組織的情況下，使脛骨平臺關節面在直視下解剖復位、塌陷的骨折復位后充分植骨、堅強內固定、膝關節正確的非負重早期康復訓練是防止脛骨平臺術后高度丟失的主要因素。

3.3 膝關節功能鍛煉的方法與負重時間 從理論上講，晚負重可減少脛骨平臺高度丟失的發生，但脛骨平臺骨折是關節內骨折，外固定時間過長，將直接導致膝關節周圍軟組織攣縮、黏連從而導致膝關節僵直，故術后應根據骨折愈合情況及膝關節周圍軟組織(內外側副韌帶、交叉韌帶)損傷情況決定外固定時間及指導膝關節功能康復［5］。(1)術中未發現膝關節內或外側副韌帶或交叉韌帶損傷的患者，術后僅膝關節石膏托功能位外固定1周，待創傷性炎性反應消退后就應拆除石膏，如估計創傷性炎性反應較小，可以不用石膏托功能位外固定，術后即行膝關節伸屈運動。如合并以上軟組織損傷，石膏托也僅需固定3周待軟組織疤痕修復后就應拆除。在石膏固定階段行股四頭肌等長收縮，防止股四頭肌萎縮；(2)解除外固定至術后12周，應在CPM機幫助下，行膝關節伸屈運動，避免膝關節僵直。CPM機幫助下的膝關節運動是脛骨平臺骨折術后極具價值的一種運動。其具有相對無痛，易耐受、促進組織液回流、減輕膝關節局部組織創傷反應，防止關節黏連攣縮等優點；同時也可增加關節軟骨細胞的營養和代謝活動，從而加速膝關節軟骨的再生和修復。作者認為即使術中做了相應韌帶修復，也可進行CPM練習。膝關節CPM練習會減輕主動功能練習對修復后韌帶的再損傷，是一種較為安全的膝關節復合損傷后的功能鍛煉方法［6］。同時，作者也認為早期CPM機康復鍛煉可以使術中難以解剖復位的復雜的脛骨平臺骨折關節面按股骨髁形態重新模造成型，模造成型的脛骨平臺關節面會意想不到的平整，有時半月板也與骨折處黏連愈合襯墊在骨折凹陷處；(3)術后12周，骨折多已達影像學愈合，應循序漸進的由膝關節的部分負重過度到完全負重的康復鍛煉。

3.4 膝關節周圍軟組織損傷的修復與平衡 穩定的膝關節可最大限度的減少術后骨關節炎的發生。脛骨平臺骨折并發側副韌帶或交叉韌帶損傷如果未予修復治療，盡管脛骨平臺骨折愈合良好，仍可出現膝關節不穩且膝關節功能晚期康復結果差［7］。影響膝關節穩定性的因素除了脛骨平臺骨折復位程度外，其靜態穩定結構的修復與平衡也是不易忽視的重要因素，如半月板、內外側副韌帶損傷、交叉韌帶的斷裂。半月板的損傷應盡量修復。如創傷嚴重不能修復則部分切除或全切除。側副韌帶或交叉韌帶的損傷應以I期修復為妥，但側副韌帶的修復應注意術中縫合的松緊度，充分考慮膝關節內外側的平衡，避免術后脛股關節的相對移位和膝關節的內或外翻。如作者討論的2例患者有輕度膝內翻，考慮其與內外側副韌帶損傷修復不良有關。動力性穩定結構髕韌帶對維持膝關節的穩定性也起很大作用。V、Ⅵ型骨折選擇前正中“S”型切口在脛骨內外側放置雙鋼板時，勿過分牽拉或損傷髕韌帶，以免術后股四頭肌黏連而至伸膝乏力。

3.5 膝關節或周圍軟組織的感染 脛骨平臺骨折術后膝關節深部感染或周圍軟組織感染對膝關節的功能康復將產生災難性的后果。本組討論的2例膝關節功能差的病例就與其十分相關。開放性骨折或局部皮膚挫傷、嚴重的閉合性骨折術后處理不當極易發生繼發感染。對此2類骨折，作者強調術中傷口的充分清創及術后的48 h的負壓引流以避免膝關節的深部感染和關節腔的血腫機化而導致的膝關節黏連。對膝關節周圍軟組織損傷或污染嚴重的開放性脛骨平臺骨折，作者主張I期清創和外固定支架固定骨折待Ⅱ期復位骨折，也不貿然Ⅰ期復位和內固定骨折以免膝關節的深部感染產生災難性的后果。

【參考文獻】 ［1］ Schaterzker J，Mc broom R，Bsuce D.The tibia plateau fracture［Ｊ］.Clin Orthop，1979，(138):94-101. ［2］ Hohl M.Tibia condylar fractures［Ｊ］.J Bone Joint Surg(Am)，1967，49(7):1445-1467. ［3］ 湯旭日，王秋根，張秋林，等.脛骨平臺骨折術后高度丟失的原因及對策［Ｊ］.中華創傷骨科雜志，2004，6：260-263. ［4］ 張貴林，榮國威，吳新寶，等.脛骨平臺骨折手術復位效果不佳的原因分析［Ｊ］.中華骨科雜志，2000，20：219-221. ［5］ Weigel DP，Marsh JL.Highenergy fractures of the tibial plateau，knee function after longer followup［Ｊ］.J Bone Joint Surg(Am)，2002，84:1541-1551. ［6］ 張殿英，姜保國，傅思國，等.AO技術治療脛骨平臺骨折療效探討［Ｊ］.中國矯形外科雜志，2001，8：253-255. ［7］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等主編.實用骨科學［M］.北京：人民衛生出版社，2005，(3):761.