【關鍵詞】 乳腺癌;保乳手術;前哨淋巴結活檢;微創治療

隨著人們對各期乳腺癌大規模前瞻性臨床研究及乳腺癌生物學特性認識的不斷深入，對乳腺癌發展規律的認識和了解逐步提高，其治療模式也發生了根本性改變。乳腺癌外科從以局部解剖學為基礎的追求手術徹底性的Halsted根治術、擴大根治術，向全身生物學改變為指導理論的縮小手術范圍的微創方向發展。筆者就乳腺癌手術的演變與發展趨勢作一概述。乳腺癌外科治療發展史

19世紀乳腺癌被認為是一種局部病變，區域淋巴結是癌細胞通過的機械屏障，遵循時間與解剖學的規律按照“淋巴血液”的傳播途徑進行， 即乳腺癌先經原發灶轉移至區域淋巴結，之后再出現血行播散。也就是乳腺癌先為局部病變后發展為全身病變的Virshow假說[1]。若在病灶擴散前能將其完整切除，就能獲得治愈。根據這個理論，1894年Halsted創建的乳腺癌根治術[2]，使乳腺癌的5年存活率由過去的10%～20%提高到40%～50%，被譽為是乳腺癌外科治療的里程碑式的術式。1918年，Stibbe描述了內乳淋巴結的分布。隨后的二三十年人們逐漸認識到乳腺癌除了腋窩淋巴結轉移途徑外，內乳淋巴結同樣也是轉移的第一站，鎖骨上、縱隔淋巴結為第二站。并發現和意識到Halsted術式遺漏第二站淋巴結。此后人們試圖通過切除盡可能多的組織及區域淋巴結，達到治愈乳腺癌。1949年Margotini報道的根治術+胸膜外內乳淋巴結切除，1951年Urban報道的根治術+胸膜內內乳淋巴結切除，Anderssen，DahlIversen報道的超根治術+內乳淋巴切除+鎖骨上淋巴結切除，1956年Wangensteen報道的根治術+內乳淋巴切除+鎖骨上淋巴結切除+縱隔淋巴結切除，都是上述理念的有益探索。(超)擴大根治術被迅速推廣，但隨后的觀察表明療效并未提高。試圖通過擴大切除范圍將局部蔓延的癌灶一網打盡的設想未能被證實。1950年Auchinclass提出了保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治I式，Party提出切除胸小肌，保留胸大肌的乳腺癌改良根治Ⅱ式。國際協作的多中心、前瞻性隨機試驗比較了乳腺癌根治術與改良根治術，經隨訪10～15年其生存率無統計學差異，但形體效果，上肢功能占有優勢。因此，改良根治術開始盛行。隨著生物學、免疫學研究的深入，Fisher提出：乳腺癌是全身性疾病，區域淋巴結雖然具有重要的生物學免疫作用，但不是癌細胞的有效屏障，血流轉移更具臨床意義。這為縮小手術范圍提供理論依據。加上20世紀70年代后一些大規模臨床前瞻性隨機對比試驗(RCT)結果的影響，乳腺癌的術式從根治術逐漸趨向保留乳腺和軟組織的術式。意大利米蘭國立癌癥研究NSABPB06EORTC10801比較保留乳腺+放療與改良根治術的結果，公布1995年EBCTC保留乳腺+放療與改良根治術結果的Meta分析：10年死亡率均為22.9%，10年局部復發率為5.9%和6.2%，這為保乳提供循證例證。100多年來乳腺癌外科治療發生了巨大變革，從19世紀末的Halsted根治、20世紀50年代的擴大根治、60年代的改良根治，發展到80年代以來的保留乳房階段[3]。在美國1984年Halsted術占乳腺癌手術的48%，1985年為1.9%，1990年為0.4%。這是循證醫學在外科實踐中的典型例證[4]。

保乳手術是乳腺癌外科治療的重大變革 手術范圍經歷了由小到大、再由大到小的演變過程。正是這一過程反映了乳腺癌外科治療理念的變化。使外科治療模式從“可以耐受的最大治療”轉變到“最小有效治療”的軌道上。由于人們對乳腺癌術后生存質量要求的提高和抗癌新藥的出現，認識乳腺癌一開始就是一種全身性疾病，其治療效果取決于遠處微小轉移灶的控制程度，而非局部處理范圍的大小，故手術范圍的大小不是預后的決定性因素[5]。臨床實踐發現，乳腺癌根治手術最終治療失敗的原因是遠處轉移而不是局部復發。在提高患者生存率的前提下，最大限度地保留乳房外觀和良好心理狀態，術后并發癥少，手術創傷輕，乳房形態滿意，近20年來經過國內外大規模循證醫學論證使得保乳手術開始盛行，特別在歐美各國，已作為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌首選術式。目前國際上已基本摒棄了經典乳癌根治術和擴大根治手術。保乳手術與改良根治手術已成為主流術式。Fisher等[6]分析NSABP B6的20年隨訪結果發現， 保乳術和根治術兩者的無病生存率、遠處轉移率和總生存率均無顯著性差異。Veronsi等[7]分析意大利米蘭的實驗發現，保乳術和根治術兩組患者的局部復發累計發生率分別為8.8%和2.3%(P<0.001)，各種原因死亡率分別為41.7%和41.2%(P=1.0)，乳腺癌所致死亡率分別為26.1%和24.3%(P=0.8)。認為對早期乳腺癌行保乳治療是切實可行的。在美、歐、日等根治手術僅用于III期或炎性乳癌，實際上已失去“根治”意義，僅作為綜合療法中的減瘤手術而已。相對根治術而言，保乳手術是乳腺癌術式的重大變革。保乳術得以廣泛開展的另一主要原因是早期乳腺癌診斷率提高。這歸功于人們就診意識的增強以及彩色B超、鉬鈀X線攝片、全數字化乳腺X線攝影機及干板照相、乳腺導管鏡、乳腺CT掃描及MRI檢查、穿刺活檢及麥默通微創旋切活檢在乳腺癌診斷中的應用。在美國Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌已占75%，普查發現者中比例更高達85%，導管原位癌檢出率亦從原來的5%提高到現在的20%[8]，我國大多數報道中Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌所占比例不到30%[9]。

保乳指征及其掌握的基本原則 乳腺癌的局部治療和控制對病人的預后并不十分重要，重要的是保留乳房術的安全性。選擇合適病例是保乳術成功的關鍵，保乳指征目前尚無明確統一標準，通常認為應掌握以下幾項基本原則：①患者有保留乳房的美學要求，對局部復發及長期生存率，心理狀況的調節和美觀效果的期望有充分理解認可。②鉬靶片示單一癌灶，臨床無局部進展表現，癌旁無廣泛導管內癌分布[8]。③瘤體越小越適宜本術式。瘤體過大術后乳房易變形影響美容效果，且難以保證切除徹底性。瘤體大小與乳房的比例不應超過1/6[10]，西方國家婦女乳房偏大，且對保乳要求迫切，故對直徑5 cm的腫瘤，也多行保乳術，甚至對體積更大的腫瘤也不乏經放化療降期后再行該術者[10]。我國婦女乳房中等大小居多，故應以瘤體≤3 cm，瘤體與乳頭距離≥3 cm更為適宜[8]。④選擇腋淋巴結陰性病例可減少術后腋窩復發的危險[11]。⑤選擇0期、Ⅰ期和部分Ⅱ期乳腺癌(包括T1～2N0M0期浸潤性乳腺癌)，癌灶內無淋巴管癌栓，且切緣陰性者。⑥術后能實施根治性放療的30～60歲非妊娠期、無膠原血管病的婦女，能接受終生隨訪[12]。⑦瘤體位于乳腺周邊者較適合。對多中心乳癌、炎性乳腺癌、乳腺攝片彌漫性砂粒狀鈣化、患側乳房曾接受放療、妊娠或哺乳期間及手術切緣無法達到陰性、已侵犯皮膚及胸肌者等禁忌保乳。對Ⅱb期以上(腫瘤>3 cm)、癌瘤位于乳房中央、有膠原血管病不能耐受放療、乳房過大、過小、嚴重垂乳，預計對美容效果產生較大影響者慎重保乳。國內與歐美國家的學者對保乳手術爭議較大，美國和西歐的乳腺癌保乳率為50%左右;在亞洲，新加坡為60%左右，日本為40%左右。而我國多中心前瞻性研究結果表明，保乳治療乳腺癌只占到符合保乳手術患者的19.5%，占全部手術治療乳腺癌患者的9.0%[13]。保乳術在我國已取得初步經驗和較好效果。目前國內尚未廣泛開展，受多方面因素制約，如早期病例少，放療、化療、內分泌治療等綜合性治療措施有限，經費不足，醫療技術要求較高，醫療設備短缺， 相對略高的局部復發，患者及醫生受傳統觀念影響等。但近年來，對乳腺癌治療的總趨勢是限制性手術已成為共識。本院從2001年以來，由于受放療條件限制，只有54例施行保乳。但也說明基層醫院對乳腺癌治療觀念也正在發生轉變與更新。前哨淋巴結活檢能有的放矢行腋淋巴結清掃 腋淋巴結轉移情況是確定分期、評估預后的關鍵指標，是制定綜合治療方案的主要依據。自Halsted術式以來對其清掃一直是乳腺癌外科治療的金標準。近來發現早期乳腺癌較少發生腋淋巴結轉移。Fendas報告24740例乳腺癌患者腋淋巴結的總轉移率不足50%，小于1 cm的浸潤性乳癌，淋巴結轉移率僅為3%～7%，原位導管癌淋巴結轉移率僅為0%～1%。因此，傳統乳腺癌常規腋淋巴結清掃受到質疑。為減少不必要的手術創傷，根據前哨淋巴結活檢結果來作為腋窩淋巴結清掃的證據，可減少手術的盲目性，使手術更趨合理和個體化，大大提高患者生活質量，是乳腺外科領域的重大突破。作為有序轉移的第一個淋巴結，如無轉移，理論上其他非前哨淋巴結亦很少轉移，無須清掃。Fisher認為腋淋巴結清掃并不能提高腋淋巴結陰性乳腺癌患者的生存率。清掃是對腋淋巴結受累者而言，目的是清除有轉移的淋巴結， 同時達到局部控制、提供預后信息及正確分期，以決定術后輔助治療。況且腋淋巴結清掃本身并無任何治療作用，還會使部分患者出現患側上肢水腫、關節運動障礙、前臂內側麻木、疼痛等并發癥。自1993年Krag等首次報道前哨淋巴結檢測以來，前哨淋巴結活檢技術應運而生。目前，前哨淋巴結活檢的成功率和準確性均可達95%以上[14～16]。前哨淋巴結活檢技術的應用與完善，使乳腺癌手術的切除范圍與創傷降低到最小程度，減少手術并發癥，是乳腺癌手術的又一次變革。前哨淋巴結定位主要技術有增強CT、MRI，SPECT，γ計數器。其中γ計數器可以準確定量掃描熱點，因此對很小的病灶也可以進行活檢[17]。但前哨淋巴結活檢僅適用于T1～2單發腫瘤和臨床腋淋巴結陰性的患者，有資料[18]顯示，T1期腫瘤的前哨淋巴結活檢準確性為100%。而出現假陰性者幾乎都是T3期腫瘤的患者[19]。原位癌、妊娠哺乳期、示蹤劑過敏以及術前乳腺、腋窩曾有手術、放療史和新輔助治療者均不宜行前哨淋巴結活檢。前哨淋巴結活檢是乳腺外科領域在20世紀90年代的一個里程碑式的進展。一些著名腫瘤研究中心已開始將該技術應用于臨床，對前哨淋巴結陰性患者不再清掃腋窩。從而降低手術并發癥的發生率，改善患者的生活質量。但這項技術對設備和人員的要求較高，許多基層醫院目前尚無法開展，但需樹立這方面的理念。微創化治療與乳房再造是乳腺癌外科治療的趨勢 隨著乳腺癌的治療從唯手術論向綜合治療觀念的轉變，以及人們對美的不斷追求和向往，針對乳房疾病進行治療的同時，更加注意到形體美和心理需求，乳腺癌的手術方式逐漸趨向微創化。各種創傷更小、美容效果更好的微創技術的完善和發展，使乳腺癌的治療有更多的選擇，更加個體化和人性化。乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術[20]就是一種完全不同于傳統腋窩淋巴結清掃的方法，經腋窩戳小孔，通過器械完成操作，切口小隱蔽，瘢痕不明顯，美容效果好。但還缺乏遠期療效觀察。目前，改良根治術和保乳手術具有很多優勢，但臨床上并非所有患者都適合此術式。需要根據具體情況和人們思想觀念不同制定個性化的治療方案。而改良根治術+乳房再造滿足了不適合保留乳房或不愿保留乳房組織又有美學要求患者的意愿。乳房再造有Ⅰ期再造和Ⅱ期再造;有自體組織再造，假體擴張器置入再造以及自體組織聯合假體再造三大類。Ⅰ期再造比Ⅱ期再造術后效果、患者心理、住院時間以及所需費用等方面均有其明顯優勢[21]。在美國接受即時乳房再造患者比例達到80%以上。具有皮瓣成活率高，外形滿意，手術相對安全可靠等優點。為既追求腫瘤根治又要求保留乳房外形的患者提供了新選擇。本院實施改良根治加背闊肌肌皮瓣轉移Ⅰ期乳房再造43例，均獲良好療效和完美的乳房外形。

總之，對乳腺癌治療注重以手術治療為主輔助以放療、化療、內分泌治療、基因治療和免疫輔助等綜合治療;選擇既不“治療過度”又不“治療不足”的手術方式。使乳腺癌的治療更能體現多學科參與，局部治療與全身治療的統一，生存時間與生存質量的統一，根治與功能兼顧。相信隨著人們不斷深入研究，新的靶點和靶向治療被發現， 使有不同轉歸趨向的乳腺癌治療越來越趨向微創化、個體化。