【摘要】 目的：探討老年乳腺癌保乳手術的臨床治療效果和預后。方法: 回顧性分析天津醫科大學附屬腫瘤醫院1986年12月至2006年12月間的59例老年乳腺癌患者臨床病理資料，所有患者均行乳腺癌局部廣泛切除術加腋窩淋巴結清掃術，術后行化療和放療，受體陽性者行內分泌治療。結果:中位隨訪31個月（7～288個月），1例患者局部復發，2例患者遠處轉移，6例患者死亡，其中2例死于乳腺癌、3例死于腦血管疾病、1例死因不明，余均無瘤存活。5年累積生存率為84%，10年累積生存率為73%；5年累積復發率為3%，10年累積復發率為3%。結論:保乳手術術后并發癥少，恢復快，療效滿意，局部復發率低，適用于老年乳腺癌。

【關鍵詞】 老年；乳腺腫瘤；保乳治療；復發；生存

A Clinical Analysis of Areast Conservation Therapy for 59 Cases of Elderly Breast Cancer

HAO Hongzhi， ZHI Hui， FANG Zhiyi

(Department of General Surgery， Baotou Hospital of Traditional Chinese and Mongolia Medicine， Baotou 014040，China)

Abstract Objective: To analyze the clinical effect and prognosis of breast conservation therapy(BCT) for elderly patients with breast cancer. Methods: A retrospective analysis of clinical pathological data was conducted among 59 elderly patients under the treatment for breast cancer from December， 1986 to December， 2006 in the cancer hospital of Tianjin Medical University. All the patients underwent lumpectomy， axillary lymph node dissection and received radiotherapy and adjuvant chemotherapy. The patients with positive estrogen hormone receptors received hormone therapy. Results: The median follow up was 27 months. One case had local recurrence，2 cases had distant metastasis and 6 cases died. Of 6 deaths，2 deaths were related to breast carcinoma， 3 deaths were caused by cerebrovascular disease， and one case died for an unknown reason. All the other cases recovered and survived. For all the patients ， the total 5-year survival rate and local recurrence rate were， respectively， 84% and 3%；The total 10-year survival rate and local recurrence rate were， respectively， 73% and 3%. Conclusion: The BCT was suitable for the treatment of elderly breast cancer patients for its lower complication rate and lower recurrence rate.

Key words Elderly；Breast carcinoma；Breast conservation therapy；Recurrence；Survive

隨著人口的老齡化，老年乳腺癌的發病率正在增加，然而國外的一些大樣本臨床試驗往往把老年人排除在外。老年乳腺癌有其獨特的生物學特性，因此尋找適合老年乳腺癌的治療策略尤為重要。我們對1986年12月至2006年12月在天津醫科大學附屬腫瘤醫院行保乳手術治療的59例老年乳腺癌患者的臨床病理資料進行分析，探討老年乳腺癌保乳手術治療的臨床效果和預后，為老年乳腺癌保乳手術治療提供經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集1986年12月至2006年12月間在天津醫科大學附屬腫瘤醫院行保乳手術治療的59例老年乳腺癌患者，所有患者均為60歲以上，均有明確的術后病理診斷，除外腫瘤切緣陽性患者，按照WHO乳腺腫瘤組織學分類標準（2003年）分類，按美國腫瘤聯合會(AJCC)制定的臨床及病理分期（第六版）標準進行臨床分期，59例老年乳腺癌的臨床及病理資料見表1。

患者均為女性，年齡60～97歲，中位年齡72.5歲。左乳32例，右乳27例。腫瘤直徑為3.10±1.79cm，腫物距乳頭的距離為6.25±3.01cm。腫物位于外上象限者最多為28例（24.6%），中上7例，中外3例，外下象限4例，中下2例，內下象限6例，中內2例，內上象限6例，中央區2例。隨訪7～288個月，中位隨訪時間為31個月，1例患者失訪，隨訪率為98.31%。

1.2 手術方法 59例患者均行保乳手術，即乳腺癌局部廣泛切除加腋窩淋巴結清掃術。術中切緣距腫瘤2～3cm以上，并且冰凍切緣陰性。

1.3 化療 26例（44.07%）患者行術后化療，其中有2例患者因年老體弱術后口服氟鐵龍1年，其余均行靜脈全身化療，CMF、CAF、CEF或TE方案，術后1～2周開始化療，化療6周期。表1 59例老年乳腺癌患者的臨床及病理特點

1.4 放療及內分泌治療 22例（37.29%）患者行術后放療，放療開始時間于術后10～74天，中位天數34天。全乳腺切線照射50Gy，瘤床追加照射10～20Gy;有腋窩淋巴結轉移者，腋窩、鎖骨上下區及內乳區照射50Gy，共5周。激素受體陽性者術后口服三苯氧胺（TAM）或者芳香化酶抑制劑3～5年，共27例（45.76%）患者接受內分泌治療，其中12例患者服用TAM，11例服用來曲唑，4例服用TAM后改用來曲唑。術后復發者行局部切除，并行放療或者內分泌治療。

2 結果

2.1 病人特點及治療情況 老年乳腺癌在初次診斷時多伴有其它疾病，本組59例患者中27例（45.76%）合并其它疾病，11例（18.64%）合并兩種或以上疾病，主要為冠心病、高血壓、糖尿病等。手術過程順利，術中出血不多，無意外發生，術后恢復良好，于2～7天拔除腋窩引流管，切口均Ⅰ期愈合，無并發癥，對保留乳房的外形滿意。26例和22例患者分別順利完成術后化療和放療，無明顯化療和放療相關合并癥發生。

2.2 病理及受體檢查結果 浸潤性導管癌為老年乳腺癌患者主要的病理類型，占到66.10%（39/59），粘液腺癌為10.17%（6/59）。患者清除淋巴結數為9～31枚，中位數18枚。腋窩淋巴結陰性者39例(66.10%) ，陽性者20例（33.90%），其中1～3個陽性者16例(27.12%)， ≥4個陽性者4人(6.78%)。50例臨床N0期患者行腋窩淋巴結清掃術，其中16例（32%）有淋巴結轉移，其中轉移數1～3個為15例，只有1例（2%）轉移數為4個。本組82.69%患者為激素受體陽性，其中73.8%患者為ER陽性，64.71%為PR陽性，87.50%的患者為Her-2陰性。

2.3 生存及預后情況 在隨訪7～288個月（中位31個月）間，1例患者于術后24個月乳腺局部復發并出現肺轉移，該患者腫瘤直徑6cm，ⅢA期，浸潤性導管癌，無淋巴結轉移，ER(+)，PR(-)，術后行TAM內分泌治療，未做放療。復發后行乳腺局部廣泛切除術和TAM內分泌治療。1例ⅡA期患者，腫瘤直徑3.5cm，術后無淋巴結轉移，行TEC方案化療和放療，ER(+)，PR(-)，來曲唑內分泌治療，于術后23個月出現椎體轉移，對癥治療。6例患者死亡，其中2例死于乳腺癌，3例死于腦血管疾病，1例死因不明，余均無瘤存活。5年和10年累積生存率分別為84%和73%，5年和10年累積復發率均為3%。

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發病率在世界范圍內均呈上升趨勢。在西方國家，43%的乳腺癌是發生在65歲以上的[1]。因此提高老年乳腺癌患者的生存率和生活質量日益重要。老年乳腺癌有其獨特的生物學特點，治療上也具有相對的特殊性。

手術依舊是老年乳腺癌最主要的治療方法。隨機臨床對照試驗顯示，在大多數老年乳腺癌患者中單用三苯氧胺是不能夠控制疾病的，而且當腫瘤局部復發時，多數是需要手術治療的[2]。20世紀70年代以來，隨著對乳腺癌生物學研究的深入，加之乳腺癌早期診斷率的提高，保乳手術已經成為乳腺癌手術治療的一種重要術式。隨后的大樣本臨床試驗研究也表明保乳手術與改良根治術在腫瘤局部控制、無復發生存率和總生存率上療效相同[3]。隨著人們生活水平的提高，老年人也有追求美的愿望；另外，與改良根治或根治性手術相比，創傷小是保乳手術的明顯優勢。老年人常伴有糖尿病、心腦血管等慢性疾病， 術后恢復較慢，并發癥的發生率也較高，因此保乳手術更適合于老年患者。葛國祥等[4]分析了166例60歲以上老年乳腺癌發現，Ⅰ期患者5年生存率為89.1%，Ⅱ期患者為60.2%。法國和意大利學者報道的809例70歲以上的Ⅰ～Ⅱ期行保乳手術的乳腺癌患者，術后常規放療，中位隨訪67個月的結果顯示：局部復發率為2.8%，5年和8年總生存率分別為86%和74%[5]，因此老年乳腺癌行保乳手術同樣不影響總生存率并且有較低的局部復發率。本組行保乳手術患者的5年和10年累積生存率分別為84%和73%，與上述報道相仿。

腋窩淋巴結清掃是保乳手術的重要組成部分。腋淋巴結清掃能夠取得根治性手術的效果，并且提供準確的腋窩分期的信息，但同時會帶來很多的并發癥，嚴重影響了患者的生存質量。對于臨床觸診腋窩淋巴結陽性的乳腺癌患者，如果身體能夠耐受是應該行腋窩清掃的，而對于臨床觸診腋淋巴結陰性的老年乳腺癌患者，其腋淋巴結清掃的意義尚有爭議。Martelli G等[6]的隨機臨床試驗顯示，在未行腋淋巴結清掃的T1N0期老年乳腺癌患者中，乳腺癌死亡率和5年總生存率與清掃組沒有差異。他們的另外一項研究選取了354例年齡大于70歲的原發乳腺癌患者，所有患者均為臨床觸診腋窩陰性，行保乳手術和三苯氧胺治療而未行腋窩淋巴結清掃和術后放療，中位隨訪15年發現，16例患者在中位隨訪3年時病變累及了腋窩，15年腋窩疾病累積發生率僅為4.2%（95%可信區間為2.6%～7%），其中pT1期腫瘤為4.0%（95%可信區間為2.3%～7.2%）。另外，83%的患者死于非乳腺癌。我們的研究中，50例臨床N0期患者腋窩淋巴結清掃術后病理示，16例（32%）有淋巴結轉移，其中轉移數1～3個為15例（30%），只有1例（2%）轉移數為4個。因此對于腋淋巴結陰性的老年乳腺癌患者單純行腫物局部切除，術后輔以內分泌治療可能是安全的，而對于少數后來疾病累及腋窩的病人可以行腋淋巴結清掃。另外，老年人也同樣適合做前哨淋巴結活檢，如果活檢陰性，則可以避免常規的腋窩淋巴結清掃，不過尚需要更多的試驗證實。

乳腺癌保乳術后應常規應用輔助放療，如果不放療，局部復發的機會將顯著升高。多個隨機臨床試驗比較了早期乳腺癌單純行保乳手術與保乳術后加放療的療效，結果顯示，手術加放療組較單純手術組的局部復發率平均減少了75%（63%～89%）。部分試驗的生存資料顯示，放療組生存率優于未放療組。老年乳腺癌具有更好的生物學特性，比如激素受體陽性率高，腫瘤細胞增殖慢，P53多較正常，Her-2狀態多為陰性。另外，不少試驗也發現保乳術后的局部復發率是隨著年齡增長而降低的，這說明老年乳腺癌患者可能在術后放療中獲益不多。Lee等[5]對1978-2003年間163例保乳術后不適合或拒絕放療的患者進行研究，結果20例（12%）局部復發，該研究認為，保乳術后免除放療的理想人群應包括：年齡大于50歲，腫瘤細胞組織學Ⅰ～Ⅱ級，腫瘤最大直徑在1.5cm以下，手術切緣陰性。因此看來即使老年患者仍然可以從放療中獲益，老年患者免除放療仍需嚴格的適應證并且還需要大宗的研究。

老年乳腺癌的激素受體水平較高，因此內分泌治療在老年乳腺癌的綜合治療中占有重要的地位，有效率高，不良反應少，依從性好。對于70歲以上激素受體陽性的乳腺癌患者，單純腫塊切除加輔助三苯氧胺治療是合理的選擇。近年來乳腺癌內分泌治療的藥物研究發展很快，第三代芳香化酶抑制劑來曲唑和阿那曲唑的療效優于三苯氧胺，并且對子宮內膜組織的影響較小，對生活質量影響較小，為老年乳腺癌患者提供更多的選擇。本組有27例（45.76%）患者接受內分泌治療，其中12例患者服用三苯氧胺，11例服用來曲唑，4例服用三苯氧胺后改用來曲唑。由于缺乏循證醫學證據，老年乳腺癌術后是否需要化療仍有爭議。不過老年乳腺癌的化療收益不會很大，加上毒副反應較大，多數老年乳腺癌患者不適合化學治療，而對于身體條件較好的高危復發病例，如淋巴結轉移較多、激素受體陰性的病人，則應該行化療。