乳腺癌外科手術(shù)的演變，經(jīng)歷了根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)到至今的改良根治和保乳手術(shù)共存形式，形式的變化是隨著對腫瘤的逐步認(rèn)識而有所變更，到如今對保乳手術(shù)的可行性得到了肯定，但事實(shí)上國內(nèi)同行在認(rèn)知領(lǐng)域上還是有所保留和存在差距的。我們現(xiàn)在依然用根治術(shù)這個(gè)名詞，當(dāng)然約定成俗是個(gè)原因，但它也確實(shí)體現(xiàn)了人們的一個(gè)愿望，希望手術(shù)從根本上解決一切問題。愿望是美好的，但乳腺癌手術(shù)治療確實(shí)面臨著一些問題。

1 手術(shù)的遠(yuǎn)期問題—局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

1.1 極少數(shù)早期乳腺癌的病例確實(shí)能單獨(dú)依靠手術(shù)而達(dá)到根治效果。但大多數(shù)進(jìn)展期腫瘤或多或少存在著轉(zhuǎn)移細(xì)胞簇，手術(shù)和放療等局部治療手段從理論上講是無法根治腫瘤的，只能達(dá)到確診、分期、減瘤的目的。這就是乳腺癌手術(shù)后需要全身輔助化學(xué)治療的依據(jù)所在。因此，根治術(shù)這個(gè)命名的合理性就有待研究。事實(shí)上國外很多學(xué)者以及教科書上在多年前就避免使用根治術(shù)這個(gè)名詞，取而代之是用乳房切除+腋窩淋巴結(jié)清掃等敘述方式。把乳房和腋窩分開來闡述也會(huì)給現(xiàn)今或未來的更新技術(shù)、更新術(shù)式以拓寬思路。這些腫瘤細(xì)胞簇只有到達(dá)一定的數(shù)量級，使得腫瘤細(xì)胞數(shù)處于極低水平，最終滿足機(jī)體免疫負(fù)荷承載能力，而被機(jī)體免疫系統(tǒng)清除，或長期潛伏暫時(shí)不生長。腫瘤局部被手術(shù)切除后少量殘留的瘤細(xì)胞大致也是這個(gè)情形。

1.2 現(xiàn)今影響保乳實(shí)施最大困擾：局部再發(fā)問題

殘存的乳房上再次出現(xiàn)的惡性腫瘤究竟是腫瘤局部復(fù)發(fā)，還是再次出現(xiàn)惡性腫瘤“殘乳再發(fā)癌”值得進(jìn)一步探究，因?yàn)轶w現(xiàn)的疾病實(shí)質(zhì)和對應(yīng)的治療迥異。在經(jīng)典的乳腺切除手術(shù)后，手術(shù)區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的腫瘤應(yīng)該是乳腺癌局部復(fù)發(fā)，出現(xiàn)在手術(shù)區(qū)域外的則是局部軟組織轉(zhuǎn)移。理論上的要求保乳手術(shù)中做到切緣病理陰性，主要是為了降低局部復(fù)發(fā)，但實(shí)際操作往往不可能做到完全病理證實(shí)的，因?yàn)椴±磲t(yī)師不可能把所有切面都做切片，每一點(diǎn)都不遺漏這不現(xiàn)實(shí)。因此，保乳手術(shù)后理論上講是有可能有極少數(shù)腫瘤細(xì)胞在局部殘留的，在大多數(shù)情況下這不是問題，后續(xù)的輔助治療會(huì)抑制、消滅這些腫瘤細(xì)胞。保乳手術(shù)后，出現(xiàn)在原切口和瘤床上的腫瘤顯然是局部復(fù)發(fā)，但出現(xiàn)在殘存乳房其他部位或原手術(shù)部位旁的腫瘤是不是復(fù)發(fā)，很難說!原手術(shù)部位的腫瘤很可能由多灶性導(dǎo)管內(nèi)癌(DCIS)進(jìn)展而成，占20%左右；位于不同象限或遠(yuǎn)離原發(fā)灶的，完全可以是第二原發(fā)腫瘤，達(dá)10%左右，并隨著隨訪時(shí)間的延長而增高。理論上講手術(shù)并沒有去除乳腺癌發(fā)生的原因，因此乳腺癌做乳腺切除后，對側(cè)乳腺癌的發(fā)病率高于正常人群，保乳情形下乳腺癌的靶器官和好發(fā)部位都未去除，高乳腺癌的發(fā)生率是可以想像的，而且隨著時(shí)間的延長其可能性有增無減，除非乳腺癌致病因素去除。故此我們寧可把保乳手術(shù)后同乳不同象限或遠(yuǎn)離原發(fā)灶的腫瘤稱為“殘乳再發(fā)癌”，以區(qū)別局部復(fù)發(fā)概念，這不但是因?yàn)閮烧叩念A(yù)后是截然不同的，也便于對首發(fā)腫瘤治療結(jié)果的統(tǒng)計(jì)。復(fù)發(fā)意味著首次治療結(jié)果的失敗，而再發(fā)腫瘤意味著新的一輪腫瘤治療的開始，原腫瘤治療是成功的。

1.3 現(xiàn)今保乳實(shí)施中一個(gè)重大的誤區(qū)：保乳無禁忌

保乳手術(shù)經(jīng)歷了從懷疑到盲目的階段，一度各種報(bào)道幾乎打破了保乳的所有禁忌，現(xiàn)在該回歸到理性的階段了，醫(yī)務(wù)人員必須在美容和腫瘤治療原則中找到平衡。事實(shí)上在臨床實(shí)踐中，多中心性乳腺癌病例并不少見，更何況現(xiàn)在流行的輔助治療使得多中心性病例進(jìn)一步增多，手術(shù)后腫瘤的可能性殘留很大，這要求手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)范圍作全面的考慮，也就是要對不同的病例作出甄別。

1.4 腋窩手術(shù)也是一個(gè)值得思考的問題

由于保乳手術(shù)的開展，殘乳再次手術(shù)的同時(shí)腋窩手術(shù)方式的選擇，目前還沒有遠(yuǎn)期資料提供循證依據(jù)。顯然在初次保乳手術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)或組腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)，既能達(dá)到腫瘤的治療目的，又可創(chuàng)傷最小化，同時(shí)保持良好的美容效果。殘乳再發(fā)腫瘤補(bǔ)救性乳房切除手術(shù)時(shí)，既然再次保乳在一定程度上是可行的，再次前哨淋巴結(jié)活檢也有理由考慮，但僅限于初次腋窩手術(shù)亦為前哨淋巴結(jié)活檢者并且要求有示蹤劑輔助下進(jìn)行，否則建議行全腋窩清掃。有報(bào)道在前哨淋巴結(jié)活檢中，前哨淋巴結(jié)活檢陽性率達(dá)75%。若初次清掃淋巴結(jié)數(shù)少于10個(gè)，前哨淋巴結(jié)活檢成功機(jī)會(huì)會(huì)更高。目前還沒有資料評價(jià)復(fù)發(fā)后再次前哨淋巴結(jié)活檢的遠(yuǎn)期效果，但它仍不失為一種很好的腋窩處理模式，可以明確腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)以指導(dǎo)手術(shù)和術(shù)后的治療。

2 手術(shù)近期并發(fā)癥問題

保乳手術(shù)的興起，大大降低了手術(shù)近期并發(fā)癥的發(fā)生率，無論是在皮下結(jié)液、皮瓣壞死，還是上肢功能障礙方面均有明顯的改善。但畢竟還有相當(dāng)一部分患者必須接受乳房切除+腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)。皮下結(jié)液長期引流是延長患者住院日的主要因素，嚴(yán)重的積液可造成皮瓣缺血壞死，造成后續(xù)治療的延遲，皮瓣缺血壞死與剝離皮瓣的厚度、電刀燒灼的溫度以及后續(xù)負(fù)壓的大小息息相關(guān)，一旦此兩個(gè)問題完全解決，即可縮短患者的住院時(shí)間。