： 【摘要】 通過對362例小兒心臟直視手術(shù)后引流管的護理，提示術(shù)后保持引流管通暢，充分引流，密切觀察，有效的鎮(zhèn)痛能使患兒早期拔管減少并發(fā)癥，減輕痛苦。術(shù)后引流管的成功護理是患兒早日康復(fù)重要保證。

【關(guān)鍵詞】 先天性心臟病；心臟直視手術(shù)；引流管；護理

小兒先天性心臟病，體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)，是目前主要的治療方法。由于剝離面大，軟組織損傷多，術(shù)中進行肝素化，手術(shù)時間長，造成胸腔心包內(nèi)滲血、滲液，故手術(shù)后需放置心包和（或）胸腔引流管。引流管的護理對排出積液、積氣，重建胸膜腔負壓，預(yù)防縱隔移位，縮小或消滅胸膜殘腔，防止造成心包填塞引起心跳驟停等并發(fā)癥，促進術(shù)后恢復(fù)很重要。

1 臨床資料

2001年5月—2007年12月，我院行心內(nèi)直視手術(shù)的住院患兒共362例，其中男229例，女133例，年齡2個月～12歲。其中室間隔缺損262例，房間隔缺損34例，法洛四聯(lián)癥52例，完全性房室通道3例，部分性房室通道3例，肺動脈狹窄3例，肺動脈閉鎖2例，右室流出道梗阻1例，三尖瓣下移畸形1例，大血管錯位1例。本組并發(fā)癥：大出血4例，乳糜胸3例。358例手術(shù)后48～72 h順利拔管，3例于手術(shù)后18天內(nèi)拔除引流管。1例死亡，死于術(shù)后各臟器衰竭。361例術(shù)后恢復(fù)良好。

2 護 理

小兒心臟直視手術(shù)后放置心包和(或)胸腔引流管接四腔引流瓶；胸膜有損傷的患兒放置心包和胸腔引流管時，中間接Y型接頭接四腔引流瓶。引流瓶接低負壓吸引器持續(xù)吸引。

2.1 保持引流管通暢 保持管道的密閉和無菌，接患兒時在未打開夾管鉗前，應(yīng)仔細檢查低負壓吸引器、引流裝置的密閉性，引流瓶有無破損，各銜接處是否密封，瓶蓋不可隨意松動，以免漏氣。引流靠重力，引流管總長100～110 cm，太短則引流重量不足及影響患兒活動，過長易扭曲增大死腔影響通氣，水封瓶平面應(yīng)低于引流管胸腔出口水平60 cm［1］。避免引流液倒流而造成逆行感染［2］。手術(shù)后經(jīng)常擠壓引流管，特別是術(shù)后5～6 h內(nèi)，每15～30 min擠壓一次，應(yīng)用止血藥物后特別注意擠壓引流管，以免管口被血凝塊堵塞造成心包填塞［3］。擠壓方法，用兩把無齒止血鉗，距插管處10～15 cm擠壓，太近易牽拉引流管引起疼痛，太遠則影響擠壓效果，擠壓時兩鉗前后并排相接，交替松開，順延向下擠壓，由于負壓作用，胸腔內(nèi)積液可自引流管中排出，反復(fù)操作。胸壁傷口引流管周圍用線荷包縫合纏繞數(shù)圈打結(jié)固定，用紗布包蓋嚴密。低負壓吸引器持續(xù)吸引，壓力為4～8 cmH2O，壓力過小達不到引流目的，壓力過大易引起肺不張。更換引流瓶時，必須先雙重加閉引流管，以防空氣進入胸膜腔引起氣胸，注意無菌操作防止感染。遇到特殊情況時，如患兒發(fā)生活動性內(nèi)出血，應(yīng)不停地擠壓引流管。若引流量偏多且有凝血塊，以后突然減少或引流不暢，經(jīng)擠壓引流管無效且伴有生命體征變化，首先考慮心包填塞的發(fā)生。本組患兒無一例因堵管發(fā)生心包填塞。

2.2 體位引流 本組均采取全麻，體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)，麻醉清醒，拔除氣管插管后，給予抬高床頭15°～30°，有利于引流和呼吸。術(shù)后1日協(xié)助患兒坐起背部墊一層浴巾，前胸置一軟枕，輕拍背部，坐起活動，有利于引流，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，早期拔管，減輕痛苦。引流瓶要低于身體出口60～100 cm，并且不能傾斜歪倒，要妥善固定于床旁，搬動時用雙鉗夾管，以免氣體進入胸腔引起氣胸。每日更換引流瓶，做好標記，術(shù)后24 h內(nèi)每小時記錄引流量，每日記錄24 h引流量。

2.3 咳嗽有利于引流、排痰 對于較大患兒鼓勵其有效咳嗽和深呼吸運動，以盡早排出肺內(nèi)痰液，同時有利于胸腔內(nèi)積氣積液的排出，恢復(fù)胸膜腔負壓使肺膨脹，防止肺不張。手術(shù)和胸腔置管均可使肋間肌和膈肌運動受限，使肺組織的彈性回縮減弱，肺泡和支氣管內(nèi)易積聚分泌物，并逐漸變黏稠不易被咳出［4］。小嬰兒不會咳嗽及因疼痛不愿咳嗽的患兒，采用誘導(dǎo)咳嗽排痰法，護士一手保護切口，另一手的示指或中指按壓胸骨上窩處，以引起咳嗽反射有利于痰液排出［5］，以防肺不張影響心功能。咳嗽時胸腔內(nèi)負壓增大，有利于胸腔內(nèi)積液和積氣的排出。手術(shù)和置管可使肋間肌和膈肌運動受限，呼吸功能受到影響，使肺組織的彈性回縮減弱，肺泡和支氣管內(nèi)易積聚分泌物，并且逐漸變黏稠，不易咳出，我們在使用呼吸機期間定時向氣管內(nèi)滴入生理鹽水，以稀釋痰液利于排出。拔除氣管插管后，定時霧化吸入，拍背，協(xié)助排痰或吸痰。護士要定時聽診肺部情況，如痰鳴音明顯，立即予以拍背，刺激患兒咳嗽排痰，直到雙肺呼吸音清晰。

2.4 密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì) 正常情況下，心臟手術(shù)后 2～3 h內(nèi)引流量較多。3 h后，引流量逐漸減少，顏色由鮮紅色變?yōu)榈t色，呈漿液性。若引流量多，顏色為鮮紅色或暗紅色，性質(zhì)黏稠，易凝血，小兒大于4 ml/Kg·h-1，無減少趨勢，則為胸腔內(nèi)活動出血［6］，需再次開胸止血。出血較多時護士應(yīng)持續(xù)擠壓引流管，以免發(fā)生堵管現(xiàn)象。其主要原因：嬰幼兒凝血機制不完善，手術(shù)中肝素的應(yīng)用；手術(shù)創(chuàng)面大，滲血多，青紫型患兒側(cè)支循環(huán)豐富；體外循環(huán)后繼發(fā)凝血功能紊亂，術(shù)中局部止血不徹底，均可造成嚴重滲血。本組4例大出血患兒，1例患兒8歲、16 kg，行室間隔缺損修補術(shù)后回到監(jiān)護室，2 h出血230 ml，引流管內(nèi)的血液是溫?zé)岬模純簾┰铮穆?60～170次/min，血壓下降，面色蒼白，出冷汗等癥狀，立即輸血，補充血容量，擠壓引流管，靜脈用止血劑無效。進手術(shù)室二次開胸止血，術(shù)后患兒病情穩(wěn)定。其余3例患兒均及時有效的擠壓，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血劑、補充血容量，維持有效血壓，始終保持引流管通暢，術(shù)后病情穩(wěn)定。 2．5 乳糜胸的護理 乳糜胸為先天性心臟病術(shù)后少見的并發(fā)癥，但由于心臟手術(shù)技巧的不斷進步，先天性心臟病手術(shù)的年齡越來越小，因此增加了手術(shù)后發(fā)生乳糜胸的機會［7］。原因是胸導(dǎo)管或其某一重要分支破裂所致，乳糜液溢漏積聚于胸膜腔而形成。從損傷到臨床上出現(xiàn)明顯的乳糜胸約有2～10天的潛伏期［8］，最晚有術(shù)后2個月發(fā)生乳糜胸，本組3例乳糜胸均發(fā)生于術(shù)后3～7日，1例患兒于拔除心包引流管后4日出現(xiàn)呼吸困難、食欲不振，X線片示胸腔積液，于腋后線第8肋間放置引流管一根接胸腔引流瓶行胸腔閉式引流，引流管中有淡黃色乳糜樣液體排出，第1個24 h引流出220 ml淡黃色乳糜樣液體，第2個24 h引流出150 ml淡黃色乳糜樣液體，48 h后引流量逐漸減少。同時予輸血漿，告知家長給患兒飲用低脂肪、高蛋白、高糖飲食，術(shù)后18日內(nèi)拔除引流管。術(shù)后復(fù)查1～3年無乳糜胸再次發(fā)生。

2.6 疼痛的護理 小兒心臟直視手術(shù)后切口疼痛、引流管隨呼吸刺激胸膜引起疼痛，疼痛使心率加快，患兒不能得到很好的休息，增加氧耗量，影響心功能的恢復(fù)，所以術(shù)后鎮(zhèn)痛非常必要。本組患兒均采用自控鎮(zhèn)痛泵止痛，止痛藥物選擇嗎啡、芬太尼、甲氧氯普胺等加入生理鹽水稀釋有較好的鎮(zhèn)痛效果，患兒術(shù)后恢復(fù)良好。

2.7 拔管的護理 手術(shù)后48～72 h，引流量明顯減少，且顏色變淡，肺膨脹良好，引流管中無氣體排出，引流液逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色或黃色液體，引流量在50 ml/24 h以下，聽診雙肺呼吸音清晰，X片示肺復(fù)張良好無漏氣，患兒無呼吸困難，即可拔除引流管［1］。拔管時要快速，拔管時用無菌紗布按壓插管處傷口并拉緊線打結(jié)，以防氣體進入胸腔引起氣胸，拔管后要立即聽診雙肺呼吸音是否對稱，患兒有無胸悶，呼吸困難，切口漏氣、漏液、出血，皮下氣腫等癥狀。保持引流口清潔干燥，注意觀察引流口有無分泌物或紅腫，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生處理。

3 討 論

心臟直視手術(shù)由于創(chuàng)面大、滲血多，若引流不暢可導(dǎo)致心包填塞危及患兒的生命。術(shù)后保持引流管通暢，充分引流，早期拔管，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對護理工作提出了更高的要求。本組患兒通過引流管的護理，使患兒術(shù)后恢復(fù)順利，臨床上取得了滿意的效果。

［1］ 林東青.各種導(dǎo)管的護理［J］.中國醫(yī)療前沿，2007，1（1）：114-115.

［2］ 李鐵花，譚瑞珠，吳少珠，等.10例胸腔閉式引流不良反應(yīng)的原因分析及護理［J］.實用醫(yī)技雜志，2007，14（28）：3970-3971.

［3］ 丁文祥，蘇肇伉 .小兒心臟外科學(xué)［M］.濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002:115-116.

［4］ 于緒敏，譚京之.56例成人食道癌開胸術(shù)后引流管的護理［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2007，20（5）：585-586.

［5］ 黃純杰，趙雙琦，孫淼龍，等.開胸術(shù)后引流管的護理［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2004，17（7）：829-830.

［6］ 徐宏耀，吳 信.心臟外科監(jiān)護［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003:143-144.

［7］ 李慶芳.先天性心臟病術(shù)后乳糜胸的護理［J］. 護士進修雜志，2007，22（14）:1283-1284.

［8］ 黃孝邁.現(xiàn)代胸外科學(xué)［M］.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:406-409.