【摘要】目的提供合理的治療方法，預防小兒肱骨髁上骨折并發癥發生。方法采用手法整復，屈肘90°、前臂旋后90°和外展15°～25°位長臂石膏托矯形固定，必要時配合閉式穿針內固定。治療小兒伸直尺偏型肱骨髁上骨折338例。結果經6個月～16年隨訪觀察，327例外形和功能完全恢復正常，占96.75%，11例發生不同程度肘內翻畸形，占3.25%，未發生其他并發癥。結論該方法可預防肘內翻、缺血性肌攣縮和肘關節伸屈功能受限等并發癥發生，是治療小兒伸直尺偏型肱骨髁上骨折的理想方法。

Non-surgical Treatment for Ulnar Divergent Supracondylar Fracture of Humerus in Children

【Abstract】ObjectiveTo evaluate non-operative treatment of supracondylar fracture of humerus in children.MethodsThe elbows were flexed 90°， forearm supinated 90° and abducted 15-25°. Fixation was achieved with plaster or external fixator.ResultsOf the 338 patients followed-up (range =6 months to 16 years)， 327(96.75%) had normal configuration and function. 11 patients (3.25%) developed cubitus varus deformity. No other complication was encountered.ConclusionManual reduction and external fixation provides viable alternative in the management of supracondylar fracture of humerus in children with low complication.

【Key words】FractureElbowOrthodontics， corrective

小兒肱骨髁上骨折較常見，各種方法治療均能愈合，主要問題是可能發生的肘內翻畸形、前臂缺血性肌攣縮、肘關節伸屈功能受限等并發癥。因此，治療小兒肱骨髁上骨折的關鍵是預防并發癥。其中，小兒伸直尺偏型肱骨髁上骨折發病率最高，治療最困難，并發癥發生率最高。為此作者設計了一套較為合理的非手術治療方案，從1981年7月～1998年12月治療小兒伸直尺偏型肱骨髁上骨折338例，經隨訪，療效滿意。

臨床資料

一、一般資料

本組338例，男242例，女96例。年齡最小2歲，最大12歲，平均7.2歲。全組病例均經X線證實為伸直尺偏型肱骨髁上骨折。受傷至整復時間為8小時～7天。全部采用手法整復，屈肘90°，前臂旋后90°和外展15°～25°位長臂石膏托矯形外固定，其中117例由于骨折端極不穩定，無法屈肘90°位固定，則配合閉式穿針內固定后再行上述石膏固定。在整復前發現橈神經損傷27例，骨折愈合后橈神經功能全部恢復。未發現正中神經和尺神經損傷，也未發現肘部血管損傷。部分病例來診時肘部嚴重腫脹、青紫，甚至橈動脈搏動摸不清，皆立即用該方法治療成功，治療后橈動脈搏動可及，腫脹一般在3～5天內消退。部分病例來診時X線片示遠側骨折端向后、內側移位達2cm以上，應用該方法治療均獲成功。

二、治療方法

對傷后7天以內的小兒伸直尺偏型肱骨髁上骨折，無明顯血管神經斷裂表現者，均可采用該方法治療。

令患者仰臥位，采用臂叢神經阻滯麻醉或血腫內局部麻醉，X線透視下直視進行。

(一)手法整復(以右側髁上骨折為例)

1.助手握患肢近端，術者握患肢腕部，旋后位持續對抗牽引3～5分鐘。

2.矯正側方和旋轉移位：術者左手維持牽引，右手拇指置骨折遠端內側，余4指置近段外側，相對擠壓骨折端，右手適當旋轉前臂予以配合。

3.兩斷端復位：術者左手持續牽引并適當下蹲，右手拇指轉至尺骨鷹嘴后方前推，余4指環抱骨折近段后拉，同時左手徐徐使患肢屈肘，感到骨擦感時，骨折即復位。

(二)閉式穿針內固定

常規消毒鋪無菌巾，戴無菌手套，左手穩住骨折部，右手用自制封閉式鋼針送入器持直徑2mm鋼針1枚，經皮刺入外上髁的后外側，進針方向與肱骨干縱軸成45°角，將針推進到肱骨近側骨折端內側皮質，再推擠遠側骨塊，使骨折斷端互相嵌插。將針尾剪短，折彎后埋于皮下。

（三）矯形石膏外固定

骨折復位滿意后，將肘關節屈曲90°，前臂旋后90°和外展15°～25°，用長臂石膏托固定。要求石膏托夠寬，一定包住肱骨內、外髁，不用內襯，內髁部仔細加壓塑形，不留空隙，以避免遠端骨塊內傾。

（四）術后處理

石膏凝固后，行頸腕懸吊，立即開始握拳練習。10～15天去石膏托開始肘關節伸屈活動。3周后拔除鋼針開始自由活動。

結果

隨訪時間最長16年，最短6個月，平均7.8年。338例肘部功能全部恢復正常，留有不同程度肘內翻畸形者11例，占3.25%，未發現缺血性肌攣縮、感染等并發癥。11例肘內翻畸形均為1986年以前治療的病例。

討論

目前多數學者認為復位不良和固定不當是導致肱骨髁上骨折并發癥發生的重要因素［1］。伸直尺偏型肱骨髁上骨折的骨折線多自前下方向后上方，遠端骨折片向后、內側移位，前、外側骨膜多被撕裂，而后、內側骨膜多完整。完整的骨膜和軟組織將作為連接的“鉸鏈”來利用［2］。肘過屈位時可使后面的“鉸鏈”緊張，同時可拉緊肱三頭肌，而前方骨折部則形成擠壓，利于骨折端的穩定，屈度越大穩定性越強。傳統固定方法是肘過屈位固定，然而過屈位固定時肘內翻較為隱匿，不僅肉眼外觀判斷困難，而且X線片也難以判斷，因此肘內翻發生率較高，同時在肘過屈位時，肘前軟組織受壓，肱動脈血流受影響，可導致前臂缺血性肌攣縮發生。因而，有些學者采用伸肘位固定治療伸直尺偏型肱骨髁上骨折，肘內翻和缺血性肌攣縮發生率較低。但伸肘時，骨折后部軟組織“鉸鏈”及肱三頭肌處于松弛狀態，尺骨鷹嘴緊壓鷹嘴窩，遠側骨折塊易旋轉和移位，同時難以保持合適的滑車角。我們的治療方法較好解決了以上矛盾。首先屈肘90°位，骨折后側鉸鏈有一定張應力，骨折面間有一定壓應力，加上骨折面的鋸齒形狀，使骨折斷面間產生一定摩擦力而較穩定。部分 骨折斷面平坦或傾斜度較大，不能在屈肘90°位保持穩定者，配合應用閉式穿針內固定后再屈肘90°位石膏托固定較為穩妥。前臂旋后90°和外展15°～25°位時，遠側骨折塊外側端上移與近側骨折面外側部擠壓嵌頓，同時在內側產生一個與外側相反的運動，將內側“鉸鏈”拉緊，這樣“鉸鏈”側產生的拉應力和對側產生的壓應力構成一個利用“鉸鏈”牢固固定的三點固定方法，既能保持骨折整復后的穩定，又能防止遠側骨折塊的內側傾旋，有效防止了肘內翻畸形等并發癥的發生。

該方法治療小兒伸直尺偏型肱骨髁上骨折有如下優點：①固定后，肘前軟組織不受壓，肱動脈血流不受影響，可防止缺血性肌攣縮發生；②不但從整復固定方法上防止肘內翻發生，而且能在治療中早期發現和及時矯正可能發生的肘內翻畸形；③復位及時，固定位置合理，功能鍛煉積極，肘部功能恢復較好；④適應范圍廣。嚴重移位的所謂“超伸直型骨折”［3］和肘部嚴重腫脹不是該方法治療的禁忌癥，相反，應用該方法治療不僅能成功，而且可早期解除骨折斷端對其周圍血管神經的壓迫和刺激，防止血管神經并發癥發生；⑤復位時，術者一手牽腕，一手握肘，手摸心會，操作輕柔，醫源性損傷少；⑥簡便易行，可以在各級醫院推廣應用。

1趙曉山，趙中春，萬瑞蘭，等．小兒移位肱骨髁上骨折的治療．中華骨科雜志，1986，6:115-117．

2俞輝國，宋連城，張建華，等．肱骨髁上骨折復位后固定位置的生物力學探討．中華骨科雜志，1989，9:209-211．

3馬松立，趙曉山，閻連元，等．小兒移位肱骨髁上骨折治療的再報告（附512例分析）．中華骨科雜志，1995，15:90-92．