【摘要】 目的 評價小劑量氯胺酮聯合臂叢神經阻滯在小兒上肢手術中的應用價值。方法 采用氯胺酮靜脈復合麻醉實施小兒上肢手術18例，小劑量氯胺酮聯合臂叢神經阻滯實施小兒上肢手術14例，并記錄兩組術中用藥及術后蘇醒時間。結果 氯胺酮靜脈復合麻醉手術中脈博血氧飽和度（SPO2）低，分泌物增加，術后蘇醒延遲。小劑量氯胺酮聯合臂叢神經阻滯術中SPO2平穩(wěn)，分泌物少，術后蘇醒早。結論 小兒上肢手術選用小劑量氯胺酮聯合臂叢神經阻滯，可減少術中用藥，使患兒及時蘇醒，降低圍術期的危險性。

【關鍵詞】 氯胺酮/治療應用； 臂叢； 神經傳導阻滯； 麻醉； 兒童

應用小劑量氯胺酮聯合臂叢神經阻滯對小兒上肢手術實施麻醉，觀察術中血氧飽和度（SPO2）、氣道分泌物、術后蘇醒時間，并與以往氯胺酮靜脈復合麻醉做比較，以對比其臨床效應。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 200103～200706本院對32例手術時間>60 min的小兒上肢手術實施麻醉，麻醉分級標準ASAⅠ級或Ⅱ級。其中男15例，女17例；年齡（10±4）歲；體質量（30±12）kg；手術種類：肱骨髁上骨折15例，肱骨外髁頸骨折7例，陳舊性骨折環(huán)樞關節(jié)半脫位環(huán)狀韌帶重建術3例，并指畸形矯形2例，小兒指神經吻合2例，尺橈骨雙骨折3例。

1.2 麻醉方法 術前30 min肌注苯巴比妥鈉（廣東邦民制藥廠有限公司，批準文號H44021888）2 mg/kg，阿托品（天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司，批準文號H41021257）0.01 mg/kg。入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、SPO2。面罩吸氧1～2 L/min。靜脈輸注乳酸林格氏液，輸液速度為6～8 mL/(kg·h)。氯胺酮靜脈復合麻醉組18例，入室肌注氯胺酮（福建古田藥業(yè)有限公司，批準文號H35020148）4～6 mg/kg，去枕仰臥，手術開始每隔20 min靜滴氯胺酮1～2 mg/kg，患兒麻醉淺時（如出現體動或心率明顯加快）可追加芬太尼2～4 μg/kg。小劑量氯胺酮聯合臂叢神經阻滯組14例，肌注氯胺酮4～6 mg/kg，去枕仰臥，橈側及肱骨手術肌間溝徑路，尺側手術腋路臂叢神經阻滯，局麻藥用量利多卡因（山東華魯制藥有限公司，批準文號H37022147）3 mg/kg，加布比卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準文號H2005644）1 mg/kg，加注射用水（3±2）mL或0.2%～0.3%羅哌卡因（廣東順峰藥業(yè)有限公司，批準文號H20050325）0.5 mL/kg。術中患兒麻醉減淺(有體動時)可靜滴氯胺酮1～2 mg/kg。兩組患者性別、年齡、體質量及手術時間差異均無統(tǒng)計學意義。

1.3 觀察指標 觀察手術中SPO2的變化，記錄術中氯胺酮及芬太尼追加次數和術后蘇醒時間。

1.4 統(tǒng)計學分析 計量數據以±s表示，組間比較用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

氯胺酮靜脈復合麻醉組與小劑量氯胺酮聯合臂叢神經阻滯組相比，氯胺酮靜脈復合麻醉組氯胺酮用量明顯著高于小劑量氯胺酮聯合臂叢神經阻滯組（P<0.01），氯胺酮靜脈復合麻醉組蘇醒時間長于小劑量氯胺酮聯合臂叢神經阻滯組（P<0.01），氯胺酮靜脈復合麻醉組鎮(zhèn)痛藥用量明顯高于小劑量氯胺酮聯合臂叢神經阻滯組（P<0.01）。見表1。表1 兩組麻醉效果比較

3 討論

在小兒上肢手術麻醉中，應用氯胺酮靜脈復合麻醉，由于手術時間長，氯胺酮及鎮(zhèn)痛藥用量增加，術后蘇醒延遲，患兒送回病房后不能及時蘇醒。在基層醫(yī)院，病房管理往往滯后，這無形中增加了潛在的危險性。在基層因麻醉抑制死亡的病例并不少見。

小兒圍術期常有恐懼、焦慮，解釋談話一般不起作用，即使父母在場常常亦無濟無事，故不得不采用全麻［1］。若單純全身麻醉，氯胺酮用量較大，存在呼吸抑制作用的顧慮，不利于術中呼吸管理和術后盡快蘇醒［2］，而應用小劑量氯胺酮聯合臂叢神經阻滯，不僅可減少術中用藥，使患兒及時蘇醒，還可提供可靠的術后鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥用量及其不良反應［3］。所有成人用的局麻藥均可用于小兒，但根據患兒的年齡、體質量選擇正確的局麻藥物和劑量至關重要，本院目前常規(guī)采用利多卡因、布比卡因、羅哌卡因。本文僅對比了小劑量氯胺酮聯合臂叢神經阻滯麻醉在小兒上肢手術中的應用效果。近年來，對小兒外周神經阻滯的臨床應用正在不斷推廣［3］。隨著各種神經定位輔助儀器的推廣和應用，以及對局麻藥藥理和毒性的深入研究，小兒外周神經阻滯技術的精確性及安全性將得到明顯提高，從而使小劑量氯胺酮聯合外周神經阻滯技術在小兒手術中得到普遍應用。

總之，臂叢神經阻滯可明顯減少全麻藥物的用量，使患兒及時蘇醒，還可用于術后鎮(zhèn)痛，有臨床推廣使用的價值，尤其在基層醫(yī)院。