【關鍵詞】 食管擴張

食管擴張是小兒食管狹窄首選的治療方法。透視下球囊食管擴張技術和內窺鏡下食管擴張的運用已較為廣泛和成熟，但其需要承受多次透視 ［1］ ，且對于狹窄嚴重的患兒，廣泛擴張時食管穿孔的發生率高。而帶線法循環食管擴張術是將食管擴張探子用絲線引導，自患兒的口腔送入食管，再從胃造瘺口引出，近年來我院采用該法治療小兒食管狹窄的方法，取得較好效果。現將其手術護理體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2003年1月～2006年12月，我院對14例食管狹窄的小兒行帶線法循環食管擴張治療，男9例，女5例，年齡1～11歲，平均年齡（4.25±0.30）歲。所有病例均有明確病史，經X線食管造影和/或纖維胃鏡確診。其中食管裂孔疝合并返流性食管炎4例、食管強酸、強堿所致疤痕性狹窄4例、先天性食管狹窄3例、先天性食管閉鎖術后吻合口狹窄3例。

1.2方法擴張術最初1周可擴張2次，若擴張順利考慮無明顯食管破裂可經口進流質或半流質，每1～2周擴張1次，每次擴張應逐漸增加探條或探子的直徑。觀察3～6個月后食管仍無狹窄，可關閉造瘺口。擴張期間保留絲線固定在患兒的面頰部和腹壁上。

1.3 結果 14例食管狹窄的小兒行擴張手術49次，平均每人擴張1～6次。其中6例擴張次數小于3次，8例擴張次數大于4次。1例食管裂孔疝、反流性食管炎并發食管狹窄，因食管裂孔疝手術矯治效果不佳，8月后復發，遂再次擴張后痊愈。所有患兒術后隨訪半年經X線食管造影顯示狹窄解除。

2 護理體會和討論

2.1術前護理

2.1.1了解患兒食管狹窄的程度和進食情況，做好患兒的身心狀況評估由于食管瘢痕性狹窄一般在食管損傷后3周形成 ［2］ ，因此要告知家長燒傷后3周即 可采用食管循環擴張術擴張食管。對能進食的患兒鼓勵進食，不能進食者予靜脈補足營養。但囑勿進有渣食物，以進食流質為主。了解患兒的心理動態，有針對性地做好心理護理，本組家長常因本病有負疚感，且治療周期長，費用高，雖效果能達到基本滿意，但家長治療存有疑慮、恐懼和迫切感。本組病例根據患兒及家屬的不同情況，及時提供治療信息，在術前向他們介紹成功的病例，解釋帶線法循環食管擴張治療的具體方法，告知患兒及家長此法的安全性、療效和擴張治療反復的可能性等來安撫父母的焦慮情緒，促進他們配合治療。

2.1.2做好口腔護理，保持口腔清潔囑家長少量多餐喂養，要求患兒餐前飯后漱口，以保持口腔清潔，減少定植菌 ［3］ ，預防術后消化道、呼吸道感染。本組有2例患兒因上呼吸道感染延遲手術。

2.1.3做好術前宣教、禁食和術前用藥的準備 嚴格執行術前空腹6h的禁食時間。重視對患兒進行手術相關的解釋宣教工作:如何配合做吞咽動作，告知擴張時會有輕度不適，若有明顯不適可用手勢示意。術前半小時常規予阿托品肌注給藥，以松弛食管平滑肌，減少呼吸道分泌物。

2.2術中配合

2.2.1體位固定及麻醉患兒取頭側位，常規吸氧，在靜脈麻醉下施行帶線法循環食管擴張治療術。由于擴張期間食管處于閉鎖狀態，口腔分泌物無法咽下，如返流至氣道易引起窒息，護士必須隨時準備吸除口腔內分泌物來保持呼吸道通暢。

2.2.2擴張的配合 準備好各種型號的擴張器，明確操作步驟，術中注意觀察擴張進展，關注絲線與擴張器捆扎的牢固程度，防止滑線。本組未發生滑線情況的發生。

2.2.3 并發癥的觀察 擴張器插入使平滑肌受刺激，可引起惡心，同時易導致低氧血癥，尤其是后期因為擴張探子較大易引起青紫，需加強觀察，隨時注意病人生命體征的變化，監測心率、血壓和脂脈氧西氧飽和度，注意觀察食管黏膜有無撕裂和出血情況，有無突發劇烈干咳、呼吸困難，警惕食管氣管瘺發生。本組患兒未發生出血和食管氣管瘺。

2.3術后護理

2.3.1密切觀察病情變化，警惕有無食管穿孔的發生術后24h密切監測生命體征，麻醉未醒前每30分鐘1次，醒后每1小時1次，平穩后4h1次。注意觀察患兒胸部、腹部體征變化，有無胸痛、皮下氣腫、黑便，嘔吐等癥狀。本組有3例發生食管破裂。因此術后第一天早上發現有胸痛、煩躁者，應高度懷疑食管破裂。

2.3.2家庭護理指導 食管狹窄的病人術前因吞咽困難而較少進食，一旦狹窄有所好轉或解除，常常進食心切，應嚴格要求患兒循序進食。術后禁食12h后可先試探性讓患兒進食少量流質，如無不適，仍需由流質逐漸過渡到半流質并向軟食過度，然后普食;避免如花生、蠶豆、竹筍等堅硬飲食的攝入;食物逐漸增量，少量多餐。營養要注意滿足患兒生長發育需求。擴張間期謹防絲線滑脫拉出。擴張后引線可作變動，放于左右面頰來避免鼻黏膜損傷，固定于腹壁的一端應用敷料包扎，防止污染。做好造瘺管口護理;定期清潔，更換敷料。由于嚴格執行以上各項護理指導，本組患兒無1例因絲線拉出或飲食不當而致手術失敗。

2.3.3隨訪的指導 本組除1例患兒有2次擴張術后發熱而延遲出院外，其余患兒均在24～48h出院。第一次擴張術后要告知第二次預約的時間，一般根據病情間隔1～2周不等，擴張完成后，囑門診隨訪，具 體為最初3月內每月隨訪1次，讓家長定期匯報進食改善和體重增加情況并對比X線食管造影來確定吻合口狹窄改善的情況。本組全部患兒按要求隨訪，術后半年內狹窄解除，體重增加。

3小結

小兒食管狹窄的病因多為化學腐蝕性食管狹窄或慢性返流性食管炎，病變范圍較大，狹窄較重，加上小兒食管、食管壁的特殊病理生理特點，往往需要多次、漸進的食管擴張。帶線法循環食管擴張的方法正好滿足了患兒的需求。我們通過對16例患兒進行的39次食管循環擴張的護理，認為術前訪視做好患兒全面的身心評估和心理疏導，術中加強配合及術后完善詳盡的指導隨訪，可幫助患兒和家屬提高手術接受程度，有助于提高食管擴張術的療效，預防和減少并發癥和復發。