【關(guān)鍵詞】 食管擴張

食管擴張是小兒食管狹窄首選的治療方法。透視下球囊食管擴張技術(shù)和內(nèi)窺鏡下食管擴張的運用已較為廣泛和成熟，但其需要承受多次透視 ［1］ ，且對于狹窄嚴(yán)重的患兒，廣泛擴張時食管穿孔的發(fā)生率高。而帶線法循環(huán)食管擴張術(shù)是將食管擴張?zhí)阶佑媒z線引導(dǎo)，自患兒的口腔送入食管，再從胃造瘺口引出，近年來我院采用該法治療小兒食管狹窄的方法，取得較好效果。現(xiàn)將其手術(shù)護(hù)理體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2003年1月～2006年12月，我院對14例食管狹窄的小兒行帶線法循環(huán)食管擴張治療，男9例，女5例，年齡1～11歲，平均年齡（4.25±0.30）歲。所有病例均有明確病史，經(jīng)X線食管造影和/或纖維胃鏡確診。其中食管裂孔疝合并返流性食管炎4例、食管強酸、強堿所致疤痕性狹窄4例、先天性食管狹窄3例、先天性食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄3例。

1.2方法擴張術(shù)最初1周可擴張2次，若擴張順利考慮無明顯食管破裂可經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，每1～2周擴張1次，每次擴張應(yīng)逐漸增加探條或探子的直徑。觀察3～6個月后食管仍無狹窄，可關(guān)閉造瘺口。擴張期間保留絲線固定在患兒的面頰部和腹壁上。

1.3 結(jié)果 14例食管狹窄的小兒行擴張手術(shù)49次，平均每人擴張1～6次。其中6例擴張次數(shù)小于3次，8例擴張次數(shù)大于4次。1例食管裂孔疝、反流性食管炎并發(fā)食管狹窄，因食管裂孔疝手術(shù)矯治效果不佳，8月后復(fù)發(fā)，遂再次擴張后痊愈。所有患兒術(shù)后隨訪半年經(jīng)X線食管造影顯示狹窄解除。

2 護(hù)理體會和討論

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1了解患兒食管狹窄的程度和進(jìn)食情況，做好患兒的身心狀況評估由于食管瘢痕性狹窄一般在食管損傷后3周形成 ［2］ ，因此要告知家長燒傷后3周即 可采用食管循環(huán)擴張術(shù)擴張食管。對能進(jìn)食的患兒鼓勵進(jìn)食，不能進(jìn)食者予靜脈補足營養(yǎng)。但囑勿進(jìn)有渣食物，以進(jìn)食流質(zhì)為主。了解患兒的心理動態(tài)，有針對性地做好心理護(hù)理，本組家長常因本病有負(fù)疚感，且治療周期長，費用高，雖效果能達(dá)到基本滿意，但家長治療存有疑慮、恐懼和迫切感。本組病例根據(jù)患兒及家屬的不同情況，及時提供治療信息，在術(shù)前向他們介紹成功的病例，解釋帶線法循環(huán)食管擴張治療的具體方法，告知患兒及家長此法的安全性、療效和擴張治療反復(fù)的可能性等來安撫父母的焦慮情緒，促進(jìn)他們配合治療。

2.1.2做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔囑家長少量多餐喂養(yǎng)，要求患兒餐前飯后漱口，以保持口腔清潔，減少定植菌 ［3］ ，預(yù)防術(shù)后消化道、呼吸道感染。本組有2例患兒因上呼吸道感染延遲手術(shù)。

2.1.3做好術(shù)前宣教、禁食和術(shù)前用藥的準(zhǔn)備 嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前空腹6h的禁食時間。重視對患兒進(jìn)行手術(shù)相關(guān)的解釋宣教工作:如何配合做吞咽動作，告知擴張時會有輕度不適，若有明顯不適可用手勢示意。術(shù)前半小時常規(guī)予阿托品肌注給藥，以松弛食管平滑肌，減少呼吸道分泌物。

2.2術(shù)中配合

2.2.1體位固定及麻醉患兒取頭側(cè)位，常規(guī)吸氧，在靜脈麻醉下施行帶線法循環(huán)食管擴張治療術(shù)。由于擴張期間食管處于閉鎖狀態(tài)，口腔分泌物無法咽下，如返流至氣道易引起窒息，護(hù)士必須隨時準(zhǔn)備吸除口腔內(nèi)分泌物來保持呼吸道通暢。

2.2.2擴張的配合 準(zhǔn)備好各種型號的擴張器，明確操作步驟，術(shù)中注意觀察擴張進(jìn)展，關(guān)注絲線與擴張器捆扎的牢固程度，防止滑線。本組未發(fā)生滑線情況的發(fā)生。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察 擴張器插入使平滑肌受刺激，可引起惡心，同時易導(dǎo)致低氧血癥，尤其是后期因為擴張?zhí)阶虞^大易引起青紫，需加強觀察，隨時注意病人生命體征的變化，監(jiān)測心率、血壓和脂脈氧西氧飽和度，注意觀察食管黏膜有無撕裂和出血情況，有無突發(fā)劇烈干咳、呼吸困難，警惕食管氣管瘺發(fā)生。本組患兒未發(fā)生出血和食管氣管瘺。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1密切觀察病情變化，警惕有無食管穿孔的發(fā)生術(shù)后24h密切監(jiān)測生命體征，麻醉未醒前每30分鐘1次，醒后每1小時1次，平穩(wěn)后4h1次。注意觀察患兒胸部、腹部體征變化，有無胸痛、皮下氣腫、黑便，嘔吐等癥狀。本組有3例發(fā)生食管破裂。因此術(shù)后第一天早上發(fā)現(xiàn)有胸痛、煩躁者，應(yīng)高度懷疑食管破裂。

2.3.2家庭護(hù)理指導(dǎo) 食管狹窄的病人術(shù)前因吞咽困難而較少進(jìn)食，一旦狹窄有所好轉(zhuǎn)或解除，常常進(jìn)食心切，應(yīng)嚴(yán)格要求患兒循序進(jìn)食。術(shù)后禁食12h后可先試探性讓患兒進(jìn)食少量流質(zhì)，如無不適，仍需由流質(zhì)逐漸過渡到半流質(zhì)并向軟食過度，然后普食;避免如花生、蠶豆、竹筍等堅硬飲食的攝入;食物逐漸增量，少量多餐。營養(yǎng)要注意滿足患兒生長發(fā)育需求。擴張間期謹(jǐn)防絲線滑脫拉出。擴張后引線可作變動，放于左右面頰來避免鼻黏膜損傷，固定于腹壁的一端應(yīng)用敷料包扎，防止污染。做好造瘺管口護(hù)理;定期清潔，更換敷料。由于嚴(yán)格執(zhí)行以上各項護(hù)理指導(dǎo)，本組患兒無1例因絲線拉出或飲食不當(dāng)而致手術(shù)失敗。

2.3.3隨訪的指導(dǎo) 本組除1例患兒有2次擴張術(shù)后發(fā)熱而延遲出院外，其余患兒均在24～48h出院。第一次擴張術(shù)后要告知第二次預(yù)約的時間，一般根據(jù)病情間隔1～2周不等，擴張完成后，囑門診隨訪，具 體為最初3月內(nèi)每月隨訪1次，讓家長定期匯報進(jìn)食改善和體重增加情況并對比X線食管造影來確定吻合口狹窄改善的情況。本組全部患兒按要求隨訪，術(shù)后半年內(nèi)狹窄解除，體重增加。

3小結(jié)

小兒食管狹窄的病因多為化學(xué)腐蝕性食管狹窄或慢性返流性食管炎，病變范圍較大，狹窄較重，加上小兒食管、食管壁的特殊病理生理特點，往往需要多次、漸進(jìn)的食管擴張。帶線法循環(huán)食管擴張的方法正好滿足了患兒的需求。我們通過對16例患兒進(jìn)行的39次食管循環(huán)擴張的護(hù)理，認(rèn)為術(shù)前訪視做好患兒全面的身心評估和心理疏導(dǎo)，術(shù)中加強配合及術(shù)后完善詳盡的指導(dǎo)隨訪，可幫助患兒和家屬提高手術(shù)接受程度，有助于提高食管擴張術(shù)的療效，預(yù)防和減少并發(fā)癥和復(fù)發(fā)。