【摘要】目的：探討胃癌急性穿孔的臨床特征、診斷治療的體會。 方法：對25例胃癌急性穿孔的診療和隨訪資料進行回顧性分析和討論。 結果：單純穿孔修補、捷徑術、姑息性胃大部切除和胃癌根治的生存期分別為7m、13m、17m和＞24m。結論：胃癌急性穿孔存活期的關鍵在于早期診斷、及時手術和手術方式。

【關鍵詞】胃癌急性穿孔；手術體會

胃癌急性穿孔是胃癌進展到晚期的比較少見的并發(fā)癥之一，起病急、發(fā)展快、病情嚴重、死亡率高、治療棘手。

我院自2001年1月～2009年12月間共收治了25例胃癌穿孔患者，占同期胃癌病人的1.2%，現(xiàn)分析報告如下：

1 臨床資料

1.1一般資料本組中男16例，女9例，男女比例1.78:1；患病年齡45～72歲，平均61.5歲；從發(fā)病到手術的時間為3.5～70小時，平均10.5小時；住院14～26天，平均住院17.5天。

1.2臨床表現(xiàn)本組均有突發(fā)上腹部劇痛，繼而波及全腹部，滿腹壓痛、反跳痛和肌緊張的表現(xiàn)；穿孔原因：飽腹后8例，外傷性2例，胃腸鋇餐后2例，酗酒后3例，無明顯誘因10例；術前已經(jīng)確診的6例；既往有消化性潰瘍病史3例，術前有上腹部不適、食欲減退22例，貧血、消瘦、黑便8例；腹平片提示膈下游離氣體14例，左鎖骨上淋巴結腫大4例；合并有高血壓、冠心病、肺氣腫、糖尿病等慢性疾病7例。

1.3手術資料全組均行手術治療，術中發(fā)現(xiàn)穿孔部位均在癌灶中央，合并幽門部梗阻4例；癌灶位于胃小彎13例，胃竇部8例，胃大彎3例，胃底近賁門部1例；均為潰瘍型浸潤型癌，直徑3～6cm，穿孔直徑0.5～2cm；發(fā)現(xiàn)腹腔內廣泛轉移2例，肝轉移2例，橫結腸轉移3例，胰腺轉移1例，腹水癌細胞檢查陽性11例；手術方式：單純穿孔修補術5例，穿孔修補+捷徑術4例，姑息性胃大部切除術11例，胃癌根治術4例，胃造口術1例（穿孔修補術中有3例施行二期根治術）。

1.4病理結果本組術后病理報告結果為：低分化腺癌9例，中分化腺癌6例，高分化腺癌3例，未分化腺癌4例，粘液性腺癌3例。

2結果

全組25例有24例獲得隨訪6～36個月。單純穿孔修補術5例中有4例死亡，其中1例術后30小時死于中毒性休克，1例二期根治術于16個月死亡，平均生存期為7個月；穿孔修補+捷徑術4例中有3例死亡，其中1例術后第5天死于MOSF，2例二期根治術中有1例于22個月死亡，平均生存期為13個月；姑息性胃大部切除術11例中失訪1例，死亡7例，平均生存期為17個月；胃癌根治術4例中2例于第21和30個月死亡，其余2例健在。 3討論［1］

2.1疾病特點胃癌急性穿孔是胃癌發(fā)展到相對晚期的結果，是進展期胃癌的嚴重并發(fā)癥之一，曾有文獻報道約占同期胃癌的1%［1］；發(fā)病機制可能是由于胃癌細胞中多種蛋白酶及癌毒素作用，使胃壁的蛋白質及細胞被破壞，取而代之的癌組織比較脆弱造成胃壁穩(wěn)固結構被嚴重損害，當出現(xiàn)胃內壓增高或堅硬的內容物損傷病灶時可引起局部破潰。因其發(fā)病急、變化快、穿孔直徑大、病理惡性程度高，臨床診治較棘手。

3.2早期確診胃癌穿孔的癥狀與消化性潰瘍穿孔相似，均表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎，鑒別很困難，本組術前只有6例確診。應從以下方面提高警惕：①年齡大于45歲的男性；②既往有消化性潰瘍病史或癥狀，近期疼痛性質和規(guī)律改變的，體重減輕和黑便者；③近期出現(xiàn)不明原因食欲減退、上腹隱痛、消瘦、黑便或上腹部包塊；④左鎖骨上窩觸及無痛性、質硬的淋巴結腫大；⑤術前B超或CT發(fā)現(xiàn)上腹部包塊和腹腔轉移病灶；⑥腹腔穿刺液呈血性或咖啡樣。術中發(fā)現(xiàn)潰瘍直徑較大、質硬、邊緣不整，周圍侵潤粘連時應作快速病理活檢。

3.3手術探討胃癌急性穿孔的治療原則是急診手術治療，術中根據(jù)患者的體質和耐受力、腹腔污染狀況、潰瘍穿孔的性質綜合決定手術方式。從本組資料來看，驗證了姑息性手術明顯短于根治術［2］，故我們認為：①對患者耐受力較好、穿孔發(fā)生時間較短（＜8h）、腹腔污染不嚴重者，應盡量行一期胃癌根治術；②對局部病灶等綜合情況不符合根治條件的，應積極行姑息性胃大部切除術；③對患者一般情況較差、腹腔污染較重、病灶狀況不理想者應以搶救生命為首要考慮，行穿孔修補術，盡量加行胃腸吻合、胃造瘺等捷徑術；術后經(jīng)綜合處理，待患者一般情況改善后，積極施行二期根治術；并輔以化療和支持治療。近期出現(xiàn)不明原因食欲減退、上腹隱痛、消瘦、黑便或上腹部包塊；④無論何種手術方式，應注意腹腔低滲灌洗，減少隨胃內容物穿孔至腹腔的腫瘤細胞種植的機率，增加根治術后的存活期。

我們認為，對于胃癌急性穿孔病人，要掌握其疾病特點、綜合分析、及早確診、早期手術，盡量施行胃癌根治術；術后加強抗感染、營養(yǎng)支持、適當化療，是提高患者生活質量和延長存活期的關鍵。

［1］陳道達.胃癌急性穿孔的治療［J］.臨床外科雜志，2005，13(8)：471～472.

［2］孫可望，等. 胃癌急性穿孔的治療［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2004，13(7)：479～480.