胃癌患者多伴有不同程度的營養(yǎng)不良，同時由于術(shù)后禁食、手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)急所引起的高分解代謝又加劇營養(yǎng)不良，增加了手術(shù)并發(fā)癥和病死率。目前營養(yǎng)支持在各種疾病的治療中逐漸受到重視。胃癌是普外科疾病中最為常見的疾病之一。患者營養(yǎng)不良發(fā)生比一般腫瘤病人發(fā)生時間更早，更嚴重，大部分胃癌病人術(shù)前存在不同程度營養(yǎng)不良。因此，營養(yǎng)支持在圍手術(shù)期的使用可以改善狀況，降低手術(shù)病死率與并發(fā)癥發(fā)生。三門人民醫(yī)院自2000年以來，開始開展營養(yǎng)支持治療與以前治療相比，取得良好療效，護理體會如下：

1 圍手術(shù)期營養(yǎng)支持

1．1 良好營養(yǎng)狀況是普外科手術(shù)成功的基礎(chǔ)：胃癌圍手術(shù)期患者，經(jīng)常伴有各種營養(yǎng)缺乏，術(shù)前禁食和高代謝分解，機體可以迅速發(fā)生營養(yǎng)不良。營養(yǎng)支持并不是單純地提供營養(yǎng)，更重要的是提供維持細胞，器官與組織正常生理功能，加速組織修復(fù)，促進病人康復(fù)。研究認為，不能及時給予營養(yǎng)支持，將發(fā)生嚴重器官功能障礙，使病死率上升，并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，因此圍手術(shù)期營養(yǎng)支持對保證胃癌患者手術(shù)順利進行及康復(fù)十分重要。

1．2 合理選用營養(yǎng)支持的方法：在各類普通外科圍手術(shù)期的患者中，機體表現(xiàn)為不同程度的低蛋白血癥。如果病人不能進食或吞咽困難，但胃腸道功能完整，應(yīng)給予經(jīng)胃管或空腸管全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)。當病人處于胃腸道功能障礙時，不能經(jīng)口或經(jīng)腸道營養(yǎng)時，應(yīng)選用全胃腸外營養(yǎng)(TPN)。

2 護理要點

2．1 TPN護理

嚴格無菌技術(shù)操作，嚴防導管感染在置入中心靜脈導管時，須嚴格無菌技術(shù)操作，輸液管道每天更換，管道連接處旋緊，外用無菌紗布包裹。中心靜脈導管僅用于輸注TPN，其它的靜脈藥物應(yīng)在外周另建輸液通道，有助于防止導管膿毒血癥發(fā)生。輸液完畢，以肝素溶液(100U／ml)2ml沖洗，肝素帽封管。導管口換藥不宜過勤1次／7—10天。若有污染及時更換。在換藥時，如果導管口已結(jié)痂，不要用鑷子強行清除，用碘伏消毒即可，以無菌紗布覆蓋導管口，并用膠布固定。潮濕容易導致導管周圍發(fā)生膿毒癥感染，不宜用透明敷貼。若病人發(fā)熱，又無明顯感染源時，應(yīng)及時拔除導管，并做導管尖端部、營養(yǎng)袋殘液及血液的細菌培養(yǎng)。

2．1．2 中心配制營養(yǎng)液，注意配伍禁忌院內(nèi)統(tǒng)一配制營養(yǎng)液。采用3L袋配制全營養(yǎng)混合液，嚴格無菌技術(shù)操作，嚴格藥物配伍禁忌。配制后的營養(yǎng)液應(yīng)在小于25℃的環(huán)境中24小時輸完，暫不用營養(yǎng)液，應(yīng)置于4℃冰箱中保存，并在48小時內(nèi)用完。

2．1．3 加強輸液巡視，做好各種監(jiān)測注意TPN輸液速度的調(diào)節(jié)，以勻速24小時輸注，嚴防空氣進入形成栓塞，定時觀察生命體征及血常規(guī)變化，以了解有無發(fā)生導管感染或代謝紊亂。在快速輸注含高糖的營養(yǎng)液時，由于胰島素分泌不足，可引起血糖升高。一開始每天監(jiān)測血糖1～2次，平穩(wěn)后一天一次。若血糖升高，可以減少糖的輸入量或增加外源性胰島素的應(yīng)用量。在營養(yǎng)輸注過程中，血胰島素水平維持于一個較高水平，停止輸液時，要逐漸減速減量，使機體適應(yīng)，避免引起低血糖。嚴密監(jiān)測電解質(zhì)、血氣分析和肝腎功能，同時評估營養(yǎng)狀況，及時了解營養(yǎng)物質(zhì)的利用情況，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。

2．2 EN期護理

2．2．1 營養(yǎng)液配制時，按無菌技術(shù)要求：目前我院EN配制多為成品，在進行營養(yǎng)液配制時，應(yīng)熟悉各種腸內(nèi)營養(yǎng)制品的特性。隨著即用型營養(yǎng)液的使用，明顯減少了配制環(huán)節(jié)的污染，但若原液濃度較高時，病人不能耐受需稀釋時，仍應(yīng)注意防止細菌污染。 2．2．2 保持腸內(nèi)營養(yǎng)管路效能：對于圍手術(shù)期實施EN的外科病人進行護理時，保持腸內(nèi)營養(yǎng)管道的在位，通暢是護理的重點。每次滴入EN液前后，均以溫開水20ml沖洗營養(yǎng)管，若持續(xù)滴注EN，需1次／2小時沖洗，防止導管堵塞。若發(fā)生滴注速度緩慢或堵塞，可用等滲鹽水加壓沖洗，仍不能解除，可在醫(yī)生指導下用原管導絲小心通管，妥善固定腸內(nèi)營養(yǎng)管，防止扭曲、受壓及滑脫，灌注完畢后，以加以消毒紗布包扎導管口。

2．2．3 注意EN液的濃度、容量和速度開始EN后的輸液量、濃度及速度，均要遵循由少到多、濃度由低到高、速度由慢到快的原則，以達到病人所需的量及濃度的要求，使病人有耐受適應(yīng)程度，冬季可使用加溫器維持溫度。輸注時采取半臥位，防止倒流。

2．2．4 注意病人消化吸收情況：密切觀察腹瀉、腹脹、腸痙攣、惡心嘔吐。如腹脹明顯，24小時內(nèi)抽出胃內(nèi)容物超過400ml，則不應(yīng)使用腸內(nèi)營養(yǎng)，同時觀察腸蠕動恢復(fù)時間，經(jīng)鼻腸管滴注營養(yǎng)液時，應(yīng)抬高30°～45°以減少返流和預(yù)防吸入性肺炎。若腹痛癥狀明顯，可減慢滴速，調(diào)節(jié)溫度及病人體溫，必要時給予解痙藥物治療，定時監(jiān)測血糖、電解質(zhì)及肝腎功能變化，記錄24小時出入量。

3 心理護理

在圍手術(shù)期對胃癌患者實施營養(yǎng)支持治療時，做好心理護理，做好緩解患者治療的壓力和負擔，使其樹立戰(zhàn)勝病魔信心。置鼻腸管和胃管時耐心向患者做好解釋，減少患者緊張和顧慮，取得合作。經(jīng)中心靜脈導管TPN治療中又有引發(fā)導管膿毒血癥的可能，在開始實施EN時，常常可能出現(xiàn)腹瀉、腹痛、腹脹等，有的病人不愿意繼續(xù)治療或者是出現(xiàn)并發(fā)癥后產(chǎn)生煩躁，懼怕心理，甚至有的病人拒絕使用，因此在營養(yǎng)支持治療開始時，做好心理護理，告訴病人營養(yǎng)支持的重要性及對手術(shù)治療輔助作用。治療過程可能出現(xiàn)情況及應(yīng)對措施，然病人有思想準備，多與病人交談，溝通，傾聽其主訴，及時了解患者心理感受和心理狀態(tài)，針對不同情況，因人施護，使患者能積極配合，從而有利完成圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療。

［１］黎介壽．我國臨床營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀與展望．腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)，2000，7(1)：1～2．

［2］黎介壽．腸外瘺［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：107．

［3］隋芳.外科病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理．腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)，2002，2．

［4］馬金風，王素云，周云．胃癌病人圍手術(shù)期的營養(yǎng)［J］，2002，26(4)：179．