胃癌患者多伴有不同程度的營養不良，同時由于術后禁食、手術創傷和應急所引起的高分解代謝又加劇營養不良，增加了手術并發癥和病死率。目前營養支持在各種疾病的治療中逐漸受到重視。胃癌是普外科疾病中最為常見的疾病之一。患者營養不良發生比一般腫瘤病人發生時間更早，更嚴重，大部分胃癌病人術前存在不同程度營養不良。因此，營養支持在圍手術期的使用可以改善狀況，降低手術病死率與并發癥發生。三門人民醫院自2000年以來，開始開展營養支持治療與以前治療相比，取得良好療效，護理體會如下：

1 圍手術期營養支持

1．1 良好營養狀況是普外科手術成功的基礎：胃癌圍手術期患者，經常伴有各種營養缺乏，術前禁食和高代謝分解，機體可以迅速發生營養不良。營養支持并不是單純地提供營養，更重要的是提供維持細胞，器官與組織正常生理功能，加速組織修復，促進病人康復。研究認為，不能及時給予營養支持，將發生嚴重器官功能障礙，使病死率上升，并發癥發生率明顯增加，因此圍手術期營養支持對保證胃癌患者手術順利進行及康復十分重要。

1．2 合理選用營養支持的方法：在各類普通外科圍手術期的患者中，機體表現為不同程度的低蛋白血癥。如果病人不能進食或吞咽困難，但胃腸道功能完整，應給予經胃管或空腸管全腸內營養(TEN)。當病人處于胃腸道功能障礙時，不能經口或經腸道營養時，應選用全胃腸外營養(TPN)。

2 護理要點

2．1 TPN護理

嚴格無菌技術操作，嚴防導管感染在置入中心靜脈導管時，須嚴格無菌技術操作，輸液管道每天更換，管道連接處旋緊，外用無菌紗布包裹。中心靜脈導管僅用于輸注TPN，其它的靜脈藥物應在外周另建輸液通道，有助于防止導管膿毒血癥發生。輸液完畢，以肝素溶液(100U／ml)2ml沖洗，肝素帽封管。導管口換藥不宜過勤1次／7—10天。若有污染及時更換。在換藥時，如果導管口已結痂，不要用鑷子強行清除，用碘伏消毒即可，以無菌紗布覆蓋導管口，并用膠布固定。潮濕容易導致導管周圍發生膿毒癥感染，不宜用透明敷貼。若病人發熱，又無明顯感染源時，應及時拔除導管，并做導管尖端部、營養袋殘液及血液的細菌培養。

2．1．2 中心配制營養液，注意配伍禁忌院內統一配制營養液。采用3L袋配制全營養混合液，嚴格無菌技術操作，嚴格藥物配伍禁忌。配制后的營養液應在小于25℃的環境中24小時輸完，暫不用營養液，應置于4℃冰箱中保存，并在48小時內用完。

2．1．3 加強輸液巡視，做好各種監測注意TPN輸液速度的調節，以勻速24小時輸注，嚴防空氣進入形成栓塞，定時觀察生命體征及血常規變化，以了解有無發生導管感染或代謝紊亂。在快速輸注含高糖的營養液時，由于胰島素分泌不足，可引起血糖升高。一開始每天監測血糖1～2次，平穩后一天一次。若血糖升高，可以減少糖的輸入量或增加外源性胰島素的應用量。在營養輸注過程中，血胰島素水平維持于一個較高水平，停止輸液時，要逐漸減速減量，使機體適應，避免引起低血糖。嚴密監測電解質、血氣分析和肝腎功能，同時評估營養狀況，及時了解營養物質的利用情況，為調整治療方案提供依據。

2．2 EN期護理

2．2．1 營養液配制時，按無菌技術要求：目前我院EN配制多為成品，在進行營養液配制時，應熟悉各種腸內營養制品的特性。隨著即用型營養液的使用，明顯減少了配制環節的污染，但若原液濃度較高時，病人不能耐受需稀釋時，仍應注意防止細菌污染。 2．2．2 保持腸內營養管路效能：對于圍手術期實施EN的外科病人進行護理時，保持腸內營養管道的在位，通暢是護理的重點。每次滴入EN液前后，均以溫開水20ml沖洗營養管，若持續滴注EN，需1次／2小時沖洗，防止導管堵塞。若發生滴注速度緩慢或堵塞，可用等滲鹽水加壓沖洗，仍不能解除，可在醫生指導下用原管導絲小心通管，妥善固定腸內營養管，防止扭曲、受壓及滑脫，灌注完畢后，以加以消毒紗布包扎導管口。

2．2．3 注意EN液的濃度、容量和速度開始EN后的輸液量、濃度及速度，均要遵循由少到多、濃度由低到高、速度由慢到快的原則，以達到病人所需的量及濃度的要求，使病人有耐受適應程度，冬季可使用加溫器維持溫度。輸注時采取半臥位，防止倒流。

2．2．4 注意病人消化吸收情況：密切觀察腹瀉、腹脹、腸痙攣、惡心嘔吐。如腹脹明顯，24小時內抽出胃內容物超過400ml，則不應使用腸內營養，同時觀察腸蠕動恢復時間，經鼻腸管滴注營養液時，應抬高30°～45°以減少返流和預防吸入性肺炎。若腹痛癥狀明顯，可減慢滴速，調節溫度及病人體溫，必要時給予解痙藥物治療，定時監測血糖、電解質及肝腎功能變化，記錄24小時出入量。

3 心理護理

在圍手術期對胃癌患者實施營養支持治療時，做好心理護理，做好緩解患者治療的壓力和負擔，使其樹立戰勝病魔信心。置鼻腸管和胃管時耐心向患者做好解釋，減少患者緊張和顧慮，取得合作。經中心靜脈導管TPN治療中又有引發導管膿毒血癥的可能，在開始實施EN時，常常可能出現腹瀉、腹痛、腹脹等，有的病人不愿意繼續治療或者是出現并發癥后產生煩躁，懼怕心理，甚至有的病人拒絕使用，因此在營養支持治療開始時，做好心理護理，告訴病人營養支持的重要性及對手術治療輔助作用。治療過程可能出現情況及應對措施，然病人有思想準備，多與病人交談，溝通，傾聽其主訴，及時了解患者心理感受和心理狀態，針對不同情況，因人施護，使患者能積極配合，從而有利完成圍手術期營養支持治療。

［１］黎介壽．我國臨床營養支持的現狀與展望．腸內營養與腸外營養，2000，7(1)：1～2．

［2］黎介壽．腸外瘺［M］．北京：人民軍醫出版社，1995：107．

［3］隋芳.外科病人腸內營養支持的護理．腸內與腸外營養，2002，2．

［4］馬金風，王素云，周云．胃癌病人圍手術期的營養［J］，2002，26(4)：179．