作者：王家勝，吳相柏，李保家，魏亞元，田浩，張波，徐繼宗，劉洋

【摘要】 目的 針對胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)時(shí)腹部粘連、梗阻、浸潤及手術(shù)后解剖變異往往導(dǎo)致再次手術(shù)失敗，設(shè)計(jì)一種逆行手術(shù)進(jìn)路的方式。方法 自1997—2009年胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)行再手術(shù)治療22例。結(jié)果 術(shù)后探查發(fā)現(xiàn)7例侵及毗鄰臟器，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，術(shù)后生存5年以上3例，3年以上5例，1年以上11例，1年以內(nèi)3例。結(jié)論 經(jīng)左胸左膈進(jìn)路再次手術(shù)對以吻合后復(fù)發(fā)梗阻，侵及鄰近臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為特點(diǎn)的復(fù)發(fā)性胃癌手術(shù)成功率較高。

【關(guān)鍵詞】 胃癌;復(fù)發(fā);再手術(shù)方法

【Abstract】 Objective Of stomach cancer relapses again after an operation in the abdomen may unite the eyelids， obstruction， and moisturized and its operation to dissect variation often leads to failure of the operation， design the road heading into the way from 1997 to 2009 stomach cancer relapses again after an operation after 22 cases. Adjacent organs were encroached of 7 cases after operation exploration， lymphoid nodes metastasis were found in 6 patients， 3 cases survived over 5 years， 5 over 3 years， 11 case died in 1 years. The second operation through left breast and left diaphragm to treat a relapse in the obstruction， and its adjacent organs and lymph node metastasis characterized by a recurrence of gastric cancer is an effective treatment.

【Key words】 gastric cancer; recurrence; reoperation

胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)因第一次手術(shù)后解剖變異，胃腸吻合方式不同，腹腔內(nèi)種植、浸潤、粘連等諸多因素致使經(jīng)原切口(上腹部)進(jìn)腹分離甚為困難，殘胃切除率降低，術(shù)后并發(fā)癥增多，預(yù)后較差。我們于1997—2009年收治22例胃癌復(fù)發(fā)病例，經(jīng)左側(cè)第七肋間進(jìn)胸，經(jīng)左膈進(jìn)腹，逆行切除殘胃癌及周圍相應(yīng)器官，再行食道空腸吻合，收到了較好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組22例，男15例，女7例;年齡35~74歲，平均54歲。再次確診均采用纖維胃鏡活檢，病理診斷明確，且無再次手術(shù)禁忌證并取得患者同意入選本手術(shù)方法。手術(shù)時(shí)間為第一次手術(shù)后2~56個(gè)月。其臨床表現(xiàn)為上腹不適、疼痛、進(jìn)食后梗阻甚至惡心、嘔吐。X線胃腸碘液造影攝片顯示吻合口狹窄，增厚不平或胃內(nèi)充盈缺損，纖維胃鏡發(fā)現(xiàn)吻合口周圍有梗阻或新生物，殘胃有新生物或潰瘍周圍堰堤樣改變，通過碘液造影發(fā)現(xiàn)第一次手術(shù)方式B Ⅰ式8例，B Ⅱ式14例。CT檢查吻合口壁明顯增厚，可見吻合口周圍受壓：殘胃壁增厚及新生物占位紊亂。術(shù)前術(shù)后病理均證實(shí)為胃腺癌。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位

患者取右側(cè)臥位，背部盡量靠近手術(shù)臺緣，以利操作。

1.2.2 切口

做左胸后，側(cè)切口，經(jīng)第七肋間，由脊柱旁斜向前至肋弓前方向做一長切口。切開皮膚皮下肌層，經(jīng)肋間隙先切一小口胸膜，使肺萎陷，然后插入示、中指分開切口，切開全部切口之胸膜，以紗墊覆蓋創(chuàng)緣，用肋骨牽開器撐開肋骨，暴露左下胸腔后，在肝、脾之間，切開盡可能偏向外側(cè)，后端指向食管裂孔，切開膈肌進(jìn)入腹腔。

1.2.3 探查

經(jīng)膈肌切口，探查食管裂孔，殘胃底部及殘留之胃大彎、胃小彎殘部，肝臟、脾門、脾臟、胰體尾部，橫結(jié)腸賁門旁及胃左動脈殘端附近的淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。特別注意原胃腸吻合口及周圍有無粘連或腫瘤細(xì)胞浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。上腹部(殘胃)周圍粘連及與腹壁的粘連程度，決定是否能行再次殘胃切除手術(shù)。

1.2.4 切開食管裂孔

縱行切開食管下端，賁門及迷走神經(jīng)，清掃食管下段周圍淋巴結(jié)(110.111.112)及鄰近淋巴脂肪組織。游離出賁門及食管下端。

1.2.5 切除殘胃吻合口切除或聯(lián)合臟器切除

用紗條束住賁門并提起，向胃底方向游離殘胃，切斷結(jié)扎胃短動脈及脾胃韌帶，將殘胃及吻合口周圍完全游離，若浸潤脾臟、胰體尾，橫結(jié)腸可同時(shí)行聯(lián)合臟器，切除者則一并游離，行殘胃、吻合口切除或聯(lián)合臟器切除。

1.2.6 重建消化道

離賁門口上3~5cm橫斷食管，原BⅠ式橫斷十二指腸球部，封閉十二指腸殘端，原BⅡ式切除原胃空腸吻合口(吻合口病變緣外5~6cm斷離，并清掃創(chuàng)面淋巴組織及脂肪)，移出標(biāo)本，清理腹腔并嚴(yán)密止血。原BⅠ式食管空腸端側(cè)吻合，離吻合下方10cm行空腸袢式吻合口原B 式行食管胃反“P”型(即q)吻合。放置腹腔引流管。

1.2.7 關(guān)膈、關(guān)胸

重建食管裂孔，用“7”號絲線間斷縫合膈肌切口，放置胸管閉式引流，按層縫合胸壁，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 再手術(shù)情況

均行殘胃切除術(shù)，其中3例行殘胃+胰體尾切除，5例行殘胃+脾切除，2例行殘胃+橫結(jié)腸部分切除術(shù)。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎2例，胰瘺1例，應(yīng)激性消化道出血2例，無手術(shù)死亡。術(shù)后均病理證實(shí)為胃腺癌，吻合口復(fù)發(fā)癌17例，殘胃再發(fā)癌5例，其中侵及鄰近臟器7例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，主要為原手術(shù)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。1例見110淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3 生存期

術(shù)后生存5年以上3例，3年以上5例，1年以上11例，1年以內(nèi)3例。

3 討論

胃癌復(fù)發(fā)再手術(shù)因腹腔粘連，腫瘤浸潤，經(jīng)原切口往往分離困難常致手術(shù)中放棄，導(dǎo)致手術(shù)失敗。本組經(jīng)左胸左膈手術(shù)切口進(jìn)路，其優(yōu)點(diǎn)：(1)新選切口解剖正常，無粘連，可避免分離嚴(yán)重粘連時(shí)誤傷其他臟器。(2)逆向殘胃切除解剖與周圍臟器關(guān)系清楚，易分離。(3)行聯(lián)合臟器如脾切除，胰尾切除暴露較好，易操作。(4)本法從后上方暴露吻合口(尤其是BⅡ式)清晰，分離清楚判斷確切，操作方便。(5)有利于再次清掃淋巴結(jié)，從食管下段淋巴脂肪組織向賁門左、右、脾門、腹腔動脈周圍向下解剖清楚，便于清除。有作者[1]將殘胃復(fù)發(fā)癌的淋巴結(jié)分組為：BⅠ式重建殘胃癌的淋巴結(jié)的第1、2、3、4組淋巴結(jié)為第一站，第12、13組淋巴結(jié)為第二站，BⅡ式重建殘胃癌的吻合部位空腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)為第一站，吻合部位空腸動脈起始部淋巴結(jié)為第二站(亦即原14、15組[2])。(6)經(jīng)胸切口應(yīng)注意術(shù)后呼吸，胸腔引流管的管理，并注意如肺不張、血?dú)庑氐姆乐?，本組無胸腔并發(fā)癥，與術(shù)后慎重積極預(yù)防管理有關(guān)。復(fù)發(fā)胃癌的治療較為棘手。臨床上發(fā)現(xiàn)時(shí)大多處于晚期，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)掌握：一要病檢證實(shí);二要術(shù)前檢查心肺功能，肝、腎功能正常者;三是無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀及體征者。術(shù)前檢查與術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)較第一次手術(shù)慎重、全面，應(yīng)充分考慮到患者經(jīng)第一次手術(shù)打擊和抗腫瘤治療后體質(zhì)下降，所以再手術(shù)前充分的術(shù)前準(zhǔn)備尤為重要。手術(shù)過程越順利術(shù)后并發(fā)癥越少，預(yù)后愈佳。對于胃周局部復(fù)發(fā)，淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移和腹膜廣泛轉(zhuǎn)移者，此類患者往往已出現(xiàn)黃疸、梗阻、腹水、消瘦等多發(fā)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，已經(jīng)沒有手術(shù)條件[3，4]。有關(guān)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的因素有：(1)切端癌細(xì)胞殘留多在3~6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)吻合口梗阻癥狀。(2)淋巴結(jié)清掃不夠(非D2);(3)多原發(fā)灶未引起術(shù)者注意;(4)術(shù)中無瘤觀念不強(qiáng)造成種植復(fù)發(fā);(5)殘胃再發(fā)癌，極少數(shù)為第一次手術(shù)誤為良性病變行胃大部切除[5]。