作者：王家勝，吳相柏，李保家，魏亞元，田浩，張波，徐繼宗，劉洋

【摘要】 目的 針對胃癌術后復發(fā)再手術時腹部粘連、梗阻、浸潤及手術后解剖變異往往導致再次手術失敗，設計一種逆行手術進路的方式。方法 自1997—2009年胃癌術后復發(fā)進行再手術治療22例。結果 術后探查發(fā)現(xiàn)7例侵及毗鄰臟器，淋巴結轉移6例，術后生存5年以上3例，3年以上5例，1年以上11例，1年以內(nèi)3例。結論 經(jīng)左胸左膈進路再次手術對以吻合后復發(fā)梗阻，侵及鄰近臟器及淋巴結轉移為特點的復發(fā)性胃癌手術成功率較高。

【關鍵詞】 胃癌;復發(fā);再手術方法

【Abstract】 Objective Of stomach cancer relapses again after an operation in the abdomen may unite the eyelids， obstruction， and moisturized and its operation to dissect variation often leads to failure of the operation， design the road heading into the way from 1997 to 2009 stomach cancer relapses again after an operation after 22 cases. Adjacent organs were encroached of 7 cases after operation exploration， lymphoid nodes metastasis were found in 6 patients， 3 cases survived over 5 years， 5 over 3 years， 11 case died in 1 years. The second operation through left breast and left diaphragm to treat a relapse in the obstruction， and its adjacent organs and lymph node metastasis characterized by a recurrence of gastric cancer is an effective treatment.

【Key words】 gastric cancer; recurrence; reoperation

胃癌術后復發(fā)再次手術因第一次手術后解剖變異，胃腸吻合方式不同，腹腔內(nèi)種植、浸潤、粘連等諸多因素致使經(jīng)原切口(上腹部)進腹分離甚為困難，殘胃切除率降低，術后并發(fā)癥增多，預后較差。我們于1997—2009年收治22例胃癌復發(fā)病例，經(jīng)左側第七肋間進胸，經(jīng)左膈進腹，逆行切除殘胃癌及周圍相應器官，再行食道空腸吻合，收到了較好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組22例，男15例，女7例;年齡35~74歲，平均54歲。再次確診均采用纖維胃鏡活檢，病理診斷明確，且無再次手術禁忌證并取得患者同意入選本手術方法。手術時間為第一次手術后2~56個月。其臨床表現(xiàn)為上腹不適、疼痛、進食后梗阻甚至惡心、嘔吐。X線胃腸碘液造影攝片顯示吻合口狹窄，增厚不平或胃內(nèi)充盈缺損，纖維胃鏡發(fā)現(xiàn)吻合口周圍有梗阻或新生物，殘胃有新生物或潰瘍周圍堰堤樣改變，通過碘液造影發(fā)現(xiàn)第一次手術方式B Ⅰ式8例，B Ⅱ式14例。CT檢查吻合口壁明顯增厚，可見吻合口周圍受壓：殘胃壁增厚及新生物占位紊亂。術前術后病理均證實為胃腺癌。

1.2 手術方法

1.2.1 體位

患者取右側臥位，背部盡量靠近手術臺緣，以利操作。

1.2.2 切口

做左胸后，側切口，經(jīng)第七肋間，由脊柱旁斜向前至肋弓前方向做一長切口。切開皮膚皮下肌層，經(jīng)肋間隙先切一小口胸膜，使肺萎陷，然后插入示、中指分開切口，切開全部切口之胸膜，以紗墊覆蓋創(chuàng)緣，用肋骨牽開器撐開肋骨，暴露左下胸腔后，在肝、脾之間，切開盡可能偏向外側，后端指向食管裂孔，切開膈肌進入腹腔。

1.2.3 探查

經(jīng)膈肌切口，探查食管裂孔，殘胃底部及殘留之胃大彎、胃小彎殘部，肝臟、脾門、脾臟、胰體尾部，橫結腸賁門旁及胃左動脈殘端附近的淋巴結有無轉移。特別注意原胃腸吻合口及周圍有無粘連或腫瘤細胞浸潤及淋巴結轉移。上腹部(殘胃)周圍粘連及與腹壁的粘連程度，決定是否能行再次殘胃切除手術。

1.2.4 切開食管裂孔

縱行切開食管下端，賁門及迷走神經(jīng)，清掃食管下段周圍淋巴結(110.111.112)及鄰近淋巴脂肪組織。游離出賁門及食管下端。

1.2.5 切除殘胃吻合口切除或聯(lián)合臟器切除

用紗條束住賁門并提起，向胃底方向游離殘胃，切斷結扎胃短動脈及脾胃韌帶，將殘胃及吻合口周圍完全游離，若浸潤脾臟、胰體尾，橫結腸可同時行聯(lián)合臟器，切除者則一并游離，行殘胃、吻合口切除或聯(lián)合臟器切除。

1.2.6 重建消化道

離賁門口上3~5cm橫斷食管，原BⅠ式橫斷十二指腸球部，封閉十二指腸殘端，原BⅡ式切除原胃空腸吻合口(吻合口病變緣外5~6cm斷離，并清掃創(chuàng)面淋巴組織及脂肪)，移出標本，清理腹腔并嚴密止血。原BⅠ式食管空腸端側吻合，離吻合下方10cm行空腸袢式吻合口原B 式行食管胃反“P”型(即q)吻合。放置腹腔引流管。

1.2.7 關膈、關胸

重建食管裂孔，用“7”號絲線間斷縫合膈肌切口，放置胸管閉式引流，按層縫合胸壁，結束手術。

2 結果

2.1 再手術情況

均行殘胃切除術，其中3例行殘胃+胰體尾切除，5例行殘胃+脾切除，2例行殘胃+橫結腸部分切除術。

2.2 并發(fā)癥

術后發(fā)生急性胰腺炎2例，胰瘺1例，應激性消化道出血2例，無手術死亡。術后均病理證實為胃腺癌，吻合口復發(fā)癌17例，殘胃再發(fā)癌5例，其中侵及鄰近臟器7例，淋巴結轉移6例，主要為原手術區(qū)域淋巴結轉移為主。1例見110淋巴結轉移。

2.3 生存期

術后生存5年以上3例，3年以上5例，1年以上11例，1年以內(nèi)3例。

3 討論

胃癌復發(fā)再手術因腹腔粘連，腫瘤浸潤，經(jīng)原切口往往分離困難常致手術中放棄，導致手術失敗。本組經(jīng)左胸左膈手術切口進路，其優(yōu)點：(1)新選切口解剖正常，無粘連，可避免分離嚴重粘連時誤傷其他臟器。(2)逆向殘胃切除解剖與周圍臟器關系清楚，易分離。(3)行聯(lián)合臟器如脾切除，胰尾切除暴露較好，易操作。(4)本法從后上方暴露吻合口(尤其是BⅡ式)清晰，分離清楚判斷確切，操作方便。(5)有利于再次清掃淋巴結，從食管下段淋巴脂肪組織向賁門左、右、脾門、腹腔動脈周圍向下解剖清楚，便于清除。有作者[1]將殘胃復發(fā)癌的淋巴結分組為：BⅠ式重建殘胃癌的淋巴結的第1、2、3、4組淋巴結為第一站，第12、13組淋巴結為第二站，BⅡ式重建殘胃癌的吻合部位空腸系膜內(nèi)淋巴結為第一站，吻合部位空腸動脈起始部淋巴結為第二站(亦即原14、15組[2])。(6)經(jīng)胸切口應注意術后呼吸，胸腔引流管的管理，并注意如肺不張、血氣胸的防治，本組無胸腔并發(fā)癥，與術后慎重積極預防管理有關。復發(fā)胃癌的治療較為棘手。臨床上發(fā)現(xiàn)時大多處于晚期，手術適應證應從嚴掌握：一要病檢證實;二要術前檢查心肺功能，肝、腎功能正常者;三是無遠處轉移癥狀及體征者。術前檢查與術前準備應較第一次手術慎重、全面，應充分考慮到患者經(jīng)第一次手術打擊和抗腫瘤治療后體質下降，所以再手術前充分的術前準備尤為重要。手術過程越順利術后并發(fā)癥越少，預后愈佳。對于胃周局部復發(fā)，淋巴結復發(fā)，肝轉移和腹膜廣泛轉移者，此類患者往往已出現(xiàn)黃疸、梗阻、腹水、消瘦等多發(fā)轉移表現(xiàn)，已經(jīng)沒有手術條件[3，4]。有關胃癌術后復發(fā)的因素有：(1)切端癌細胞殘留多在3~6個月內(nèi)出現(xiàn)吻合口梗阻癥狀。(2)淋巴結清掃不夠(非D2);(3)多原發(fā)灶未引起術者注意;(4)術中無瘤觀念不強造成種植復發(fā);(5)殘胃再發(fā)癌，極少數(shù)為第一次手術誤為良性病變行胃大部切除[5]。