【摘要】 目的 探討在高眼壓狀態(tài)下青光眼手術(shù)的安全性、可行性及治療效果。方法 40 例（41眼）術(shù)前眼壓控制不佳的青光眼患者在顯微鏡下施行了小梁切除術(shù)，并在術(shù)中聯(lián)合運(yùn)用了絲裂霉素C（MMC）和可調(diào)整縫線，對(duì)于其中7例合并晶狀體明顯混濁的患者聯(lián)合施行了白內(nèi)障摘除術(shù)。結(jié)果 術(shù)后視力有不同程度提高25眼，占60.98%；視力不變11眼，占26.83%；視力下降5眼，占12.19%。眼壓<2.00kPa 17眼，占41.46%；2.00～2.80kPa 16眼，占39.02%；2.80～3.33kPa 5眼，占12.20%。功能性濾泡占87.80%(36/41)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 對(duì)部分眼壓控制不佳的青光眼患者術(shù)中聯(lián)合運(yùn)用絲裂霉素C和可調(diào)整縫線是一種相對(duì)安全、有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 高眼壓；青光眼；小梁切除術(shù)；絲裂霉素C

青光眼作為一種臨床常見(jiàn)的致盲性疾病，其治療仍然以眼壓控制正常后行濾過(guò)性手術(shù)為主，在進(jìn)行青光眼手術(shù)治療前，為減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，原則上把青光眼的眼壓控制在正常水平才能進(jìn)行手術(shù)。而部分患者因色素膜反應(yīng)、前房角粘連等原因，眼壓不能控制在正常的水平，對(duì)這類(lèi)患者，如果繼續(xù)使用藥物治療，待眼壓得到有效控制后再進(jìn)行手術(shù)治療，勢(shì)必會(huì)使患者尚存的視功能進(jìn)一步受到損害，而且期望對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)用藥物控制眼壓的可能性亦甚小。筆者自2003年1月～2007年12月對(duì)持續(xù)性高眼壓青光眼40例(41眼)進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男14例，女26例，年齡30～74歲，平均50.7歲。其中開(kāi)角型青光眼9眼，急性閉角型青光眼17眼，慢性閉角型青光眼13眼，繼發(fā)性青光眼2眼。所有病例都予以常規(guī)全身及局部降眼壓藥物治療，而眼壓仍持續(xù)在3.33～9.00kPa之間，平均4.20kPa。持續(xù)時(shí)間為3～10天。術(shù)前視力：無(wú)光感3眼，光感7眼，手動(dòng)7眼，數(shù)指11眼，0.01～0.1 10眼，≥0.1 3眼。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、止血?jiǎng)g(shù)前30min靜脈滴注20%甘露醇250m1。

1.2.1 復(fù)合式小梁切除術(shù) 2%利多卡因加0.75%布比卡因等量混合后取2.5ml做球后、球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，之后作眼球間歇性按摩，行上直肌縫線牽引固定眼球，在上方距角膜緣8～10 mm做以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣暴露鞏膜，做以角膜緣為基底1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣4mm×5mm，鞏膜瓣向前剖入透明角膜1mm。結(jié)膜瓣、鞏膜瓣下使用絲裂霉素(0.2～0.4 mg/ml)棉片敷貼3～5min后，用生理鹽水150ml反復(fù)沖洗干凈。在9點(diǎn)方位透明角膜緣上行前房穿刺緩慢放出房水以降低眼壓。在鞏膜床中央緊貼鞏膜瓣基底切除角膜及角膜緣組織2mm×2.5mm，并做相應(yīng)寬基底周邊虹膜切除，用10-0尼龍線固定縫合鞏膜瓣頂角2針和上方中間1針，兩側(cè)各縫置可調(diào)整縫線1針，術(shù)中從前房穿刺口注入平衡鹽溶液形成前房并調(diào)整縫線的松緊度，使之有一定濾過(guò)量的同時(shí)保持前房穩(wěn)定形成。原位縫合筋膜囊和結(jié)膜瓣。術(shù)畢球結(jié)膜下注射慶大霉素2萬(wàn)u和地塞米松2.5mg，單眼包扎。

1.2.2 青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)組 2%利多卡因加0.75%布比卡因等量混合后取4ml做球后、球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，之后作眼球間歇性按摩，先做以角膜緣為基底的球結(jié)膜瓣及鞏膜瓣，按常規(guī)行現(xiàn)代囊外摘除術(shù)，植入人工晶狀體后按常規(guī)完成小梁切除術(shù)及周邊虹膜切除術(shù)，鞏膜瓣縫合可調(diào)節(jié)縫線。術(shù)畢球結(jié)膜下注射慶大霉素2萬(wàn)u和地塞米松2.5 mg，單眼包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素眼藥水及抗生素眼藥水滴眼抗炎，復(fù)方托品卡胺散瞳每日2次。根據(jù)術(shù)后濾過(guò)泡形態(tài)功能、術(shù)后眼壓、前房形成是否穩(wěn)定，于術(shù)后早期(術(shù)后第1～14天)在表面麻醉、裂隙燈下分次拆除可調(diào)整縫線。如濾過(guò)泡扁平，拆線后在濾過(guò)泡旁指壓按摩眼球，使之形成彌散隆起的功能性濾過(guò)泡。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后前房形成 所有病例均于術(shù)后24h內(nèi)前房形成，術(shù)后前期Ⅰ～Ⅱ度淺前房7眼，未出現(xiàn)Ⅲ度淺前房。

2.2 術(shù)后眼壓 術(shù)后2周內(nèi)拆除可調(diào)整縫線，局部眼球按摩后眼壓控制在0.93～2.00kPa，追蹤觀察5～17個(gè)月，其中<2.00kPa 17眼，占41.46%；2.00～2.80kPa 16眼，占39.02%；2.80～3.33kPa 5眼，占12.20%。

2.3 術(shù)后視力 術(shù)后隨訪視力與手術(shù)前相比，有不同程度提高25眼，占60.98%；視力不變11眼，占26.83%；視力下降5眼，占12.19%。

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后前房少量出血10眼，經(jīng)保守治療均于1周內(nèi)完全吸收。反應(yīng)性虹膜睫狀體炎15例，局部給予阿托品充分散瞳，地塞米松結(jié)膜下注射及非甾體抗炎藥物應(yīng)用，均在1周內(nèi)得到控制，出現(xiàn)1例低眼壓性黃斑病變，經(jīng)過(guò)抗炎治療，眼壓逐漸回升和穩(wěn)定，黃斑水腫也逐漸消失，未見(jiàn)有脈絡(luò)膜脫離、脈絡(luò)膜上腔出血、惡性青光眼等并發(fā)癥。與同期進(jìn)行的術(shù)前眼壓控制正常的101眼青光眼手術(shù)相比差異無(wú)顯著性（P>0.05）。

2.5 濾過(guò)泡情況 追蹤觀察5～17個(gè)月，其中功能性濾泡36眼，占87.80%（其中7眼在隨訪過(guò)程中經(jīng)過(guò)眼球按摩和濾過(guò)泡針刺分離術(shù)等由趨非功能性濾泡轉(zhuǎn)化成功能性濾過(guò)泡），非功能性濾泡為5眼，占12.20%。

3 討論 任何類(lèi)型的青光眼高眼壓時(shí)經(jīng)各種藥物治療不能緩解，持續(xù)3天以上者稱之為持續(xù)性高眼壓，也稱高眼壓狀態(tài)。高眼壓對(duì)眼組織的損傷，實(shí)質(zhì)是缺血與再灌注的問(wèn)題。當(dāng)眼壓升高超過(guò)視網(wǎng)膜和篩板的自身調(diào)節(jié)功能時(shí)，即引起視網(wǎng)膜血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致視網(wǎng)膜、篩板及視神經(jīng)供血不足［1，2］，同時(shí)高眼壓持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，神經(jīng)和視功能受到的損傷越嚴(yán)重，當(dāng)眼壓超過(guò)5.32kPa時(shí)可造成急性前部視神經(jīng)缺血或視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈萎縮和阻塞。當(dāng)眼壓超過(guò)9.31kPa時(shí)，數(shù)分鐘內(nèi)即可引起視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞和萎縮［3］，造成永久性失明。因此持續(xù)性高眼壓狀態(tài)下青光眼藥物不能控制者應(yīng)爭(zhēng)取早日手術(shù)，才能挽救視功能。高眼壓狀態(tài)時(shí)手術(shù)，因?yàn)樾g(shù)中眼壓驟降，病變壞死的血管被牽拉而破裂出血，以及高眼壓狀態(tài)下，眼球炎癥嚴(yán)重，充血明顯，毛細(xì)血管擴(kuò)張，在切開(kāi)前房時(shí)眼壓驟降，毛細(xì)血管破裂而造成眼內(nèi)出血、暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血、前房出血、脈絡(luò)膜脫離、炎癥反應(yīng)及惡性青光眼等并發(fā)癥［4～6］。因此，為提高手術(shù)安全性及手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前給予皮質(zhì)類(lèi)固醇滴眼液滴眼，盡早停用縮瞳劑，盡量降低眼壓，靜脈快速滴注20%甘露醇及口服0.5g醋氮酰胺以減輕炎癥反應(yīng)及使眼壓初步下降。②球后麻醉后對(duì)眼球按摩數(shù)分鐘，但壓力應(yīng)緩慢增加和撤除，可使眼壓進(jìn)一步下降。③術(shù)中在行各術(shù)式前行前房穿刺，間歇多次緩慢放出少量房水使眼壓呈階段性下降，這樣有利于調(diào)節(jié)眼壓，讓眼組織血流重新分布灌注，逐漸適應(yīng)由高眼壓降至低眼壓的過(guò)程，改善眼組織，尤其是視神經(jīng)的供血及對(duì)眼壓的耐受力，從而避免了眼壓驟降而引起脈絡(luò)膜下暴發(fā)性出血等并發(fā)癥，術(shù)中維持良好的前房深度，可有效預(yù)防脈絡(luò)膜上腔出血［7］。做小梁切除術(shù)之前，再緩慢放一些房水使眼壓處于低壓狀態(tài)，可避免晶體虹膜隔的前移，防止惡性青光眼的發(fā)生。羅渙渙［8］提出對(duì)眼壓不能降至正常水平者，可在切開(kāi)前房前通過(guò)睫狀體扁平部穿刺吸出玻璃體內(nèi)積液來(lái)降低眼壓。但此增加了眼球的創(chuàng)傷，并發(fā)癥較多，需謹(jǐn)慎選擇。④術(shù)中從穿刺口注入平衡鹽溶液形成前房并調(diào)節(jié)縫線的松緊度，使之有一定的濾過(guò)量的同時(shí)保持前房穩(wěn)定形成，減少了低眼壓、淺前房導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，同時(shí)能發(fā)現(xiàn)結(jié)膜創(chuàng)口是否滲漏及濾過(guò)情況。⑤術(shù)中運(yùn)用絲裂霉素C及可調(diào)縫線縫合。為了預(yù)防并發(fā)癥，需嚴(yán)格選擇絲裂霉素C適應(yīng)證，并且控制藥物的濃度和作用時(shí)間，而且應(yīng)用平衡鹽溶液充分沖洗術(shù)眼［9］。⑥術(shù)后根據(jù)眼壓情況給以眼球按摩，高眼壓狀態(tài)下，虹膜血管透性增加，炎性滲出增多，加上手術(shù)刺激，術(shù)后纖維膜發(fā)生率增高，濾過(guò)口易阻塞，故宜及時(shí)局部按摩，通暢濾過(guò)道，防止阻塞。⑦由于高眼壓狀態(tài)下眼部的炎癥較嚴(yán)重，睫狀環(huán)水腫以及術(shù)后眼前段結(jié)構(gòu)的改變，手術(shù)后容易發(fā)生惡性青光眼。因此，手術(shù)前后應(yīng)使用強(qiáng)效的抗炎藥物，術(shù)后應(yīng)用托品酰胺散瞳可以促進(jìn)前房形成、穩(wěn)定，同時(shí)可以麻痹睫狀肌減輕炎癥，減輕睫狀環(huán)水腫，避免惡性青光眼的發(fā)生。