【摘要】 目的：探討表面麻醉聯(lián)合球結膜下麻醉經(jīng)顳側施行小切口白內障囊外摘出人工晶狀體植入手術效果。方法：對32例40眼青光眼小梁切除術后的白內障患者用倍諾喜表面麻醉聯(lián)合球結膜下注射20g/L利多卡因麻醉，行改良小切口白內障囊外摘出聯(lián)合后房型人工晶狀體植入術，分析手術的麻醉效果及手術后的治療效果。結果：全部患眼均能達到理想的麻醉鎮(zhèn)痛效果，順利完成手術，術后視力<0.1者5眼(12.5%)，視力0.1～0.4者9眼(22.5%)，術后視力≥0.5者26眼(65.0%)，所有患眼術后視力與術前比較均有提高。結論：表面麻醉聯(lián)合球結膜下麻醉經(jīng)顳側施行小切口白內障囊外摘出人工晶狀體植入手術，是治療青光眼小梁切除術后白內障有效的手術方式，手術操作簡便，不需要昂貴的手術設備，適用于基層醫(yī)院開展。

【關鍵詞】 青光眼術后;顳側小切口;白內障手術

Abstract

AIM: To investigate clinical effect of temporal small incision extracapsular cataract extraction (ECCE) and intraocular lens implantation with topical and subconjunctival anesthesia.

METHODS: Totally 32 patients 40 eyes with cataract after trabeculectomy underwent the small incision ECCE and intraocular lens implantation surgery by topical anesthesia and subconjunctival anesthesia (20g/L lidocaine)， the anesthetic and therapeutic effect of surgery were evaluated.

RESULTS: All patients had the desired analgesic effect and successful surgery procedure， postoperative visual acuity <0.1 in 5 eyes (12.5%) ，， visual acuity from 0.1 to 0.4 in 9 eyes (22.5%)， visual acuity ≥ 0.5 in 26 eyes (65.0%); All the visual acuity were improved.

CONCLUSION: The temporal small incision ECCE and intraocular lens implantation surgery by topical anesthesia combined with subconjunctival anesthesia is a simple and effective surgery for the patients with cataract after trabeculectomy surgery， especially in primary hospitals with cheap surgical equipment.

KEYWORDS: after glaucoma surgery; temporal small incision; cataract surgery 抗青光眼術后發(fā)生的白內障在臨床上比較多見，常伴有淺前房、虹膜萎縮、后粘連、瞳孔僵直及晶狀體核硬化等特點，增加了白內障手術的難度，手術時既要保護好手術濾過區(qū)，又要順利完成白內障手術，使患者恢復有用視力，維持正常眼壓，用傳統(tǒng)白內障囊外手術會帶來一些困難和并發(fā)癥，為保護功能性濾過泡，隨著小切口技術的成熟，很多術者選擇在顳側應用小切口技術治療抗青光眼術后白內障。我們自200509/201003對32例40眼青光眼小梁切除術后的白內障患者采用倍諾喜表面麻醉聯(lián)合球結膜下注射20g/L利多卡因麻醉，經(jīng)顳側施行小切口白內障囊外摘出人工晶狀體植入手術，取得了較好的效果。

1對象和方法

1.1對象

本組白內障患者32例40眼，均為青光眼濾過手術后，年齡57～82歲，其中男14例18眼，女18例22眼。青光眼術后10mo～22a。急性閉角型青光眼22眼，慢性閉角型青光眼11眼，開角性青光眼7眼。視力：光感～0.08。術前眼壓均在10～21mmHg(1mmHg=0.133kPa)。術前準備：所有患者術前進行視力、裂隙燈顯微鏡、光定位，色覺檢查、角膜曲率及眼球A/B超等檢查。血壓控制在140/90mmHg以下，血糖控制在8mmol/L以下，心血管及呼吸系統(tǒng)疾病控制在相對穩(wěn)定狀態(tài)。

1.2方法

術前3d滴抗生素滴眼液。常規(guī)內眼術前準備，復方托品酰胺充分散瞳。術前15min倍諾喜表面麻醉，每5min 1次，共3次，術者坐在術眼顳側方位，在顳側球結膜下注射20g/L利多卡因0.2～0.5mL。沿顳側角膜緣切開球結膜，切口上端避開結膜濾過泡，燒灼止血。距角鞏膜后界1mm水平板層切開鞏膜，約達1/2鞏膜厚度，長5.5～6.0mm，以隧道刀在鞏膜層間作隧道式分離，使內口大于外口，向前進入角膜透明區(qū)內約2mm，并穿刺進入前房。前房內注入黏彈劑，做連續(xù)環(huán)形撕囊術或信袋式截囊。擴大切口，進行水分離，轉動晶狀體核使其整個核移入前房，晶狀體核上下均注入黏彈劑，將晶狀體圈匙插入晶狀體核下方，娩出晶狀體核。核過大時前房內劈為兩塊依次取出，如為硬核且較大時，則擴大切口，娩出硬核。注吸皮質，后囊拋光。前房內及囊袋內注入黏彈劑，植入后房型人工晶狀體、調位。檢查切口密閉性，必要時予縫合1～2針，球結膜覆蓋傷口，結膜下注射抗菌藥物。

2結果

2.1術后視力

術后第1d，視力<0.1者5眼(12.5%)，0.1～0.4者9眼(22.5%)，術后視力≥0.5者26眼(65.0%)。視力恢復差者與原來的青光眼性視神經(jīng)萎縮有關。均未發(fā)現(xiàn)有嚴重影響視力的并發(fā)癥，所有患眼術后視力與術前比較均有提高。

2.2眼壓及并發(fā)癥情況

所有病例麻醉效果滿意，無1例因疼痛恐懼而改用其他麻醉方法。患者手術過程中無痛，無不適感，全部患眼均能達到理想的麻醉鎮(zhèn)痛效果，順利完成手術。術中無前房積血、后囊破裂，玻璃體脫出。術后無虹膜脫出、人工晶狀體移位、眼內感染等。濾過泡術前與術后相比較，無明顯變化，其中2眼瞳孔區(qū)出現(xiàn)纖維滲出，經(jīng)散瞳，局部應用皮質類固醇激素，1wk內全部吸收，皮質殘留1例，自行吸收，術后眼壓在7～21mmHg。隨訪3～6mo，未見角膜失代償或視網(wǎng)膜脫離等嚴重并發(fā)癥。濾過泡保持良好，眼壓均可控制在正常范圍。

3討論

白內障是主要致盲眼病之一，手術治療是白內障復明最有效的方法。而青光眼術后白內障患者有逐年增多趨勢。因為抗青光眼術后常會造成晶狀體不同程度混濁或促使原來的混濁加重而形成白內障。所以青光眼術后白內障手術的原則是既要保證白內障手術順利完成，使患者獲得較好視力，又要維持正常的眼壓，這兩點成為手術成功的關鍵[1]。手術采用表面麻醉操作簡單，避免了球后注射出現(xiàn)的并發(fā)癥，由于手術時間較短，未見到患者有任何不適反應。手術者采用顳側坐位只需短時適應即可習慣。小瞳孔下特別是伴有嚴重虹膜后粘連的并發(fā)癥白內障手術會給術者帶來很多困難。盡量用黏彈劑分離虹膜粘連，于虹膜后撕囊或信袋式截囊。人工晶狀體的植入盡量采取囊袋內植入并調整上下袢呈偏斜位，不刺激原濾過口及睫狀溝避免引起高眼壓，同時注吸皮質必須徹底干凈，因為任何程度的皮質殘留都可加重術后炎癥反應。植入人工晶狀體后，用黏彈劑分離周邊虹膜，使房角做鈍性分離，有助于維持術后的眼壓，術中行房角分離術易于分開虹膜周邊前粘連，恢復小梁網(wǎng)功能，有效地降低眼壓。對于抗青光眼術后白內障患者采用此種方法手術，損傷小，愈合快，降低了術中、術后的并發(fā)癥，術中對房角的分離，更能保證患者術后眼壓的平穩(wěn)。另外，人工晶狀植入后如瞳孔不圓可用撕囊鑷輕拉瞳孔緣虹膜，或在注吸時用針頭吸住瞳孔緣輕輕向中央?yún)^(qū)牽拉，使瞳孔接近生理位置。該術式的選擇要求手術者要熟練掌握常規(guī)白內障囊外摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術，手術要嫻熟，術中操作要輕柔，盡量縮短眼內操作時間[2]。抗青光眼術后經(jīng)顳側行小切口白內障手術，手術源性散光減少、屈光穩(wěn)定性好。顳側鞏膜隧道小切口手術野開闊，操作簡便，不需做直肌牽引縫線，無破壞上方濾過泡之慮，具有術后并發(fā)癥少，視力恢復快，眼壓控制好等優(yōu)點，是一種安全有效的手術方法。手術操作簡便，不需要昂貴的手術設備，能取得與超聲乳化手術同樣的手術效果[3]。尤其適用于基層醫(yī)院開展。