作者：蔡世佳，王麗波，黃菁，陳舒

【摘要】 目的：通過在持續高眼壓狀態下選擇性地施行周邊虹膜切除術與小梁切除術的對比研究，探討急性閉角型青光眼持續高眼壓狀態下更合理的手術選擇方式。方法：54例54眼經最大劑量降眼壓藥物緊急處理后眼壓仍﹥40mmHg的急性閉角型青光眼急性發作期患者，根據高眼壓持續時間分成兩組：A組：急性閉角型青光眼首次發作，高眼壓持續時間≤48h，選擇周邊虹膜切除術20眼；B組:高眼壓持續時間＞48h，選擇小梁切除術34眼。結果：術后隨訪6～18（平均12.3）mo。A組手術成功率85%，B組82%，兩組比較無統計學差異；A組術后眼壓17.98±4.25mmHg，B組17.12±4.65mmHg，兩組比較無統計學差異；A組術后視力0.51±0.09，B組0.3±0.07，P＜0.01，有非常顯著性差異; A組術后房角恢復開放比率較B組高，P＜0.05; A組術后18眼（90%）瞳孔可調節，B組13眼38%，P＜0.01; A組術后并發癥少，無傷口滲漏、脈絡膜脫離及惡性青光眼，眼前節炎癥反應輕微(10%)，與B組比較P＜0.05。結論：急性閉角型青光眼急性發作期持續性高眼壓合理的急診手術方式，對于首次發作，高眼壓持續時間≤48h的可選擇周邊虹膜切除術，該手術簡便快捷、安全有效，手術并發癥少，術后視力好，并可保持瞳孔調節性；對于多次發作，高眼壓持續時間＞48h的應選擇小梁切除術聯合術中應用MMC（絲裂霉素C）和鞏膜瓣可拆縫線，可有效地控制眼壓，挽救視力。

【關鍵詞】 青光眼；閉角型；周邊虹膜切除術；小梁切除術

AbstractAIM: To find a more rational surgical method of the sustained high intraocular pressure (SHIOP) of acute angleclosure glaucoma， a contrast study on selective peripheral iridectomy and trabeculectomy under the SHIOP was completed.METHODS: A total of 54 patients(54 eyes) whose intraocular pressure (IOP) were still higher than 40mmHg after maximum dose of drug medicine were pided into 2 groups according to their duration of high intraocular pressure(DOHIOP) :In Group A， all patients with firstepisode， whose DOHIOP was no longer than 48 hours， peripheral iridectomy (20 eyes)was adopted;In Group B， the DOHIOP was longer than 48h， trabeculectomy (34 eyes)was implemented. RESULTS: The patients were followed up for 6 to 18 months(an average of 12.3 months) after operation. The success rate of operation was 85.0% after peripheral iridectomy and 82.4% after trabeculectomy (P>0.05); The postoperative IOP in the peripheral iridectomy group was 17.98±4.25mmHg， and 17.12±4.65mmHg in the trabeculectomy group (P>0.05). The postoperative visual acuity in Group A and in Group B was 0.51±0.09 and 0.3±0.07 respectively (P<0.05). The opening rate of chamber angle of Group A were higher than that of Group B (P<0.05); the pupils of 18 eyes in Group A(90%)were adjustable，while 13 eyes (38.2%)in Group B(P<0.01); compared with Group B， Group A had few postoperative complications ，mild inflammation of anterior segment， no wound leakage， choroidal detachment or malignant glaucoma(P<0.05). CONCLUSION: Reasonable emergency surgical method for the SHIOP in the acute attack of acute angleclosure glaucoma: when the DOHIOP is no more than 48 hours，in the first attack， peripheral iridectomy should be selected ，which is a fast， convenient， safe and effective operation with few complications，and is able to maintain better visual acuity and adjustable pupils; while more than once attack， and the DOHIOP is longer than 48 hours， trebculectomy with MMC and sclera lamella removable suture should be used to control the intraocular pressure and save the visual acuity.  KEYWORDS: glaucoma; angleclosure; peripheral iridectomy; trabeculectomy

0引言 急性閉角型青光眼的治療原則是：藥物控制眼壓至正常后擇期實施手術。對急性閉角型青光眼急性發作期的患者，先應用局部和全身藥物降眼壓處理，眼壓多能降至正常，有些病例雖經足量藥物治療，眼壓仍在40mmHg以上，對這種頑固的、持續性高眼壓的患者及時施行濾過性手術，以挽救和保護視功能已成為眼科醫生的共識。然而根據我們的經驗，以往有些急性閉角型青光眼急診手術后，功能型濾過泡并不明顯，但眼壓下降至正常，前房角鏡下房角開放，因此，傳統的高眼壓下急診手術方式尚需進一步探討。由于急性閉角型青光眼持續高眼壓狀態下，角膜水腫，不能根據房角鏡觀察，合理選擇手術方式。我們根據急性閉角型青光眼發作次數和高眼壓持續時間選擇性地采用周邊虹膜切除術與小梁切除術控制急性發作期高眼壓，探討急性閉角型青光眼持續高眼壓狀態下更合理的手術方式。

1對象和方法

1.1對象

200502/201002收集可耐受最大劑量降眼壓藥物緊急處理后眼壓＞40mmHg的急性閉角型青光眼急性發作期患者54例，女38例，男16例，年齡45～76歲，青光眼病程1d～13a，高眼壓持續時間12～72h。聯合應用抗青光眼藥物時，16例因糖尿病未使用甘油治療，當藥物綜合治療5～8h眼壓仍不能有效控制即行急診手術。本組病例術前視力：0.01～0.12，眼壓：42～80mmHg，瞳孔直徑3.5～6mm。術前房角因角膜水腫未檢查，視野因視力差未檢查。54例患者（54眼）根據高眼壓持續時間分成兩組：A組：急性閉角型青光眼首次發作，高眼壓持續時間≤48h，選擇周邊虹膜切除術（20眼）；B組:高眼壓持續時間＞48h，選擇小梁切除術（34眼）.將術前兩組病例的年齡、性別、視力、眼壓、瞳孔、高眼壓持續時間、所用降壓藥物種類等資料進行對比，差異無顯著性。

1.2方法

兩組手術均為同一醫生在顯微鏡下操作完成。（1）周邊虹膜切除術采用改良周邊虹膜切除手術。以穹窿為基底的結膜瓣，切口4mm長，自角膜緣后界前0.5mm處板層切開1/2～3/4厚度3mm，再向前分離0.5mm，切穿深層角膜組織進入前房，角膜內切口與角膜緣切口長度基本一致。輕壓切口后唇，周邊部虹膜自行脫出，剪除虹膜組織并沖去切口處色素上皮層，從切口前方角膜表面整復虹膜，檢查切口無虹膜組織嵌頓，結膜復位燒灼固定。手術無須縫合切口，術畢前房不消失。（2）小梁切除術采用復合式小梁切除術：術前常規應用鎮靜劑、止血劑，術前30min靜脈滴注200g/L甘露醇250mL。在表面麻醉下行上直肌縫線牽引固定眼球，在上方距角膜緣8～10mm做以角膜緣為基底的結膜瓣暴露鞏膜，做以角膜緣為基底1/2～2/3鞏膜厚度的鞏膜瓣4mm×5mm，鞏膜瓣向前剖入透明角膜1mm。結膜瓣、鞏膜瓣下使用絲裂霉素(0.2～0.4mg/mL)棉片敷貼3～5min后，用生理鹽水150mL反復沖洗干凈。在10∶00透明角膜緣上行前房穿刺緩慢放出房水以降低眼壓。在鞏膜床中央緊貼鞏膜瓣基底切除角膜及角膜緣組織2mm×2.5mm，并做相應寬基底周邊虹膜切除，如果虹膜張力差，不能回復時則行節段虹膜切除。用100尼龍線固定縫合鞏膜瓣頂角2針和上方中間1針，兩側各置調整縫線1針，術中從前房穿刺口注入平衡鹽溶液形成前房并調整縫線的松緊度，使之有一定濾過量的同時保持前房穩定形成。原位縫合Tenon囊和結膜瓣。術后處理：（1）A組術后不用散瞳劑；B組用MydrinP散瞳，1～2次/d；若前房形成遲緩則用阿托品散瞳。(2)兩組均用抗生素及皮質類固醇眼藥水，4次/d，滴眼2～4wk。(3)B組:根據術后濾過泡形態功能、術后眼壓、前房形成是否穩定，于術后早期(術后第1～14d)在表面麻醉、裂隙燈下分次拆除可調整縫線。拆線時間可延遲至術后4～6wk。如濾過泡扁平，拆線后在濾過泡旁指壓按摩眼球，使之形成彌散隆起的功能性濾過泡。 統計學分析：所有資料均經Sigmastat統計軟件包中z檢驗、配對t檢驗及χ2檢驗處理，以P<0.05為有統計學意義。

2結果

2.1療效判定標準

(1)完全成功：不用任何抗青光眼藥物，眼壓≤21mmHg，視野正常。(2)條件成功：加用局部抗青光眼藥物治療，眼壓≤21mmHg，視野正常。(3)失敗：應用局部抗青光眼藥物治療后，眼壓＞21mmHg；或局部應用抗青光眼藥物治療，眼壓≤21mmHg，伴有視野異常。

2.2隨訪時間

術后隨訪6～18（平均12.3）mo。

2.3手術療效

周邊虹膜切除術治療急性閉角型青光眼急性發作期持續性高眼壓20眼和小梁切除術治療34眼的結果見表1，統計檢驗，兩組手術療效無顯著性差異。表1兩組手術后療效對比眼（略）

2.4眼壓

手術前后眼壓情況見表2，兩組手術后眼壓均比術前明顯下降，P＜0.01，有非常顯著性差異；兩組術后眼壓的比較，無顯著性差異。表2兩組治療前后眼壓比較（略）

2.5視力

手術治療前后視力情況見表3，兩組手術后視力比術前明顯提高，P＜0.01，差別有非常顯著性差異。A組術后視力恢復情況明顯好于B組，P＜0.01，有非常顯著性差異。表3兩組手術前后視力比較（略）

2.6房角

手術后房角情況見表4，A組術后房角恢復開放比率較B組高，P＜0.05，有顯著性差異。表4兩組手術后房角情況眼（略）

2.7瞳孔可調節性

術后瞳孔無粘連、并有良好的瞳孔光反應者，周切組18眼（90%），小梁組13眼（38%），P＜0.01，有高度顯著性差異。表5兩組手術后瞳孔反應情況對比眼（略）

2.8手術并發癥

周切組與小梁組均術中及術后并發癥見表6，A組術中、術后并發癥較B組少，P＜0.05，有顯著性差異。表6兩組手術中、術后并發癥眼（略）

3討論

3.1急性閉角型青光眼急性發作期持續性高眼壓的治療現狀

對急性閉角型青光眼急性發作期高眼壓患者，經足量降眼壓藥物治療數小時，眼壓仍不能降至安全水平時，即應進行降壓手術，以挽救和保護視功能。目前急診采用的手術方法有：(1)氬激光周邊虹膜成型術［1］：激光擊射可使周邊虹膜收縮、拉平，房角開放，從而緩解閉角型青光眼急性發作過程。因為瞳孔阻滯不能消除，所以在急性發作緩解后還需及時行激光虹膜切除術。由于設備條件等因素影響，氬激光周邊虹膜成形術在國內的應用受到限制，此外，高眼壓狀態下的角膜水腫也給激光治療帶來困難。(2)后鞏膜切開術［2］或玻璃體抽吸術：為防止在高眼壓下行濾過手術并發癥發生，可先做后鞏膜切開抽吸玻璃體，在眼壓再次升高以前做濾過手術。此術式由于擾動玻璃體而增加手術風險，臨床已少用。(3)前房穿刺術［3，4］：先行前房穿刺降低眼壓，數小時后再施行濾過手術。該手術方法簡單，被眼科醫生普遍接受而成為目前常用的急診降壓措施。由于部分患者前房極淺，放房水時虹膜易嵌頓于穿刺口，影響手術效果；有些患者房水放出后前房更淺或消失，加重瞳孔及房角阻滯，致使眼壓再升高。(4)濾過性手術［5］：高眼壓下行濾過性手術，術后反應重，并發癥多，手術效果差，許多醫生因此顧慮重重，使一些患者喪失治療時機，導致視功能永久性損害。近年來，隨著顯微手術技術的發展，青光眼專科醫生倡導濾過性手術治療急性閉角型青光眼急性發作期持續性高眼壓。術中操作確切輕巧，緩慢逐漸放出房水，術后應用睫狀肌麻痹劑及皮質類固醇激素，這些措施有利于提高手術療效，減少并發癥。但是由于高眼壓下角膜水腫，無法觀察房角情況，而一律采用小梁切除術，選擇手術方式欠合理。近年來，隨著超聲乳化技術的成熟，有報道[6]高眼壓下采用白內障超聲乳化吸除術治療急性閉角型青光眼，由于高眼壓下行復雜的內眼手術極易引起眼內出血，有時頑固的角膜水腫影響內眼操作，此術式尚未被廣泛接受。

3.2兩種手術方式的療效分析

周邊虹膜切除術是治療早期急性閉角型青光眼的首選方法，適于臨床前期、前驅期和間歇期患者。對急性閉角型青光眼急性發作期持續性高眼壓，既往觀點認為，單純行周邊虹膜切除術多無任何效果，這些病例應行濾過性手術。本研究資料顯示，急性閉角型青光眼首次發作，高眼壓持續時間≤48h，選擇周邊虹膜切除術治療急性閉角型青光眼急性發作期持續性高眼壓的成功率為85%，與濾過性手術小梁切除術的療效(82%)基本相同，其降壓機制在于解除了瞳孔阻滯，房角重新開放。周邊虹膜切除術的優點高眼壓狀態下行濾過性手術，手術危險性大且并發癥多，術后早期由于前房炎癥反應、脈絡膜脫離或惡性青光眼，常迫使醫生采用睫狀肌麻痹劑（阿托品）散瞳治療，日后瞳孔粘連固定及白內障發展是濾過手術后視力不佳的主要原因。周邊虹膜切除術對眼組織的損害輕，在高眼壓有充血和炎癥的情況下，比濾過性手術更安全，可避免手術并發癥，如傷口滲漏、淺前房及炎癥反應。本研究結果表明，周邊虹膜切除術后的視力恢復優于濾過性手術（P＜0.01），并能最大限度地保持瞳孔調節性。周邊虹膜切除術能使瞳孔阻滯性閉角型青光眼恢復正常房水排出生理功能，是治療急性閉角型青光眼急性發作期持續性高眼壓較為理想的急診手術方式。原發性急性閉角型青光眼急性發作期，一旦發現在應用局部降眼壓藥物和全身高滲劑的情況下，眼壓仍無法控制，仍然持續在高眼壓水平時，就應該進行手術治療。因為在這種情況下繼續藥物治療，眼壓控制的可能性甚小，而且讓這種高眼壓狀態持續下去的話，視功能會遭受更大的損害。本研究發現，由于高眼壓狀態下進行濾過手術發生嚴重并發癥主要是因為眼壓驟降引起，因此在手術時，需進行前房穿刺緩慢地放出房水使眼壓緩慢下降。進行透明角膜緣前房穿刺是小梁切除術前簡單、安全、有效的降低眼壓的方法。手術中要適當應用抗代謝藥物，使用調整縫線技術。在手術前后要加強抗炎，手術后早期密切觀察術后濾過泡的變化，及時對可能失敗的濾過泡進行相應處理，調控功能濾過泡的形成。總之，雖然原發性急性閉角型青光眼高眼壓狀態下的小梁切除術可能發生的并發癥較多，手術成功率偏低，但是通過術中應用MMC聯合調整縫線技術以及術后眼球按摩聯合抗代謝藥物結膜下注射等技術，可以減少其手術并發癥和提高手術成功率，并且保持有用的視功能。因此，復合式小梁切除術仍然是治療持續高眼壓狀態的一種安全有效的手術方式。

3.3持續高眼壓狀態下合理選擇手術方式

唐忻等[7]報道，周邊虹膜切除術治療持續高眼壓狀態下急性閉角型青光眼取得較好療效，我們的研究表明，只要符合手術適應證：選擇周邊虹膜切除術，簡便快捷、安全有效，手術并發癥少，術后視力好，并可保持瞳孔調節性，是治療急性閉角型青光眼急性發作期持續性高眼壓理想的急診手術方式；而小梁切除術聯合應用抗代謝藥物和鞏膜瓣可拆縫線可以安全有效地降低眼壓，以避免視功能的進一步損害。合理選擇這兩種手術方式，提高手術成功率的關鍵是要把握好手術時機：(1)詳細詢問病史，對于急性閉角型青光眼首次發作，高眼壓持續時間≤48h，估計小梁網損害較輕，房角粘連范圍小的患者，虹膜周邊切除術是較為理想的手術方式；(2)已反復發作多次，或慢性閉角型青光眼急性眼壓升高，估計小梁網損害較重，房角廣泛粘連的患者，或房角關閉可能混有其他機制，如虹膜高褶，所以單純周邊虹膜切除手術難以奏效，考慮行濾過性手術。(3)高眼壓持續時間超過48h，可能會造成部分或全部房角永久性關閉，因此選擇小梁切除術較為合適。(4)為了獲得較好的術后視力，取得穩定的降眼壓效果，急性閉角型青光眼一旦發作，經數小時足量降眼壓藥物治療后，眼壓＞40mmHg，應爭取在首次發作48h內行虹膜周邊切除術。