【摘要】 目的：探討小切口非超聲乳化白內障摘出人工晶狀體植入聯合小梁切除術治療青光眼并發白內障的療效。方法：回顧分析32例32眼行小切口非超聲乳化白內障摘除人工晶狀體植入聯合小梁切除術治療慢性閉角型青光眼并發白內障患者的臨床資料。結果：術后隨訪6～9（平均7.3）mo，患者術后最佳矯正視力≥0.3者27眼（84％），術后所有患者眼壓控制正常，平均13.50±5.30mmHg，功能性濾泡者28眼（88％），術中術后均無嚴重并發癥。結論：小切口非超聲乳化白內障囊外摘除人工晶狀體植入聯合青光眼小梁切除術是治療慢性閉角型青光眼并發白內障的一種安全、有效、經濟的方法。

【關鍵詞】 小切口白內障囊外摘除術；小梁切除術；青光眼

AbstractAIM: To evaluate the effect of small incision nonphacoemulsification cataract intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in treatment of glaucoma with cataract. METHODS: Retrospective study was conducted in 32 cases 32 eyes of chronic angleclosure glaucoma with cataract. All the patients underwent small incision nonphacoemulsification cataract extraction combined with trabeculectomy.RESULTS: Mean followup was 7.3 months (69 months)， 27 eyes（84％）had the bestcorrected visual acuity at or above 0.3.All the IOP was controlled in normal range.The mean IOP was reduced to 13.50±5.30mmHg， functional filtering bleb in 28 eyes(88%). No serious complications occurred in or after operation. CONCLUSION: Small incision nonphacoemulsification cataract extraction combined with trabeculectomy is a safe，effective and economic method in the treatment of chronic angleclosure glaucoma with cataract.  KEYWORDS: small incision extracapsular cataract extraction; trabeculectomy; glaucoma

0引言

老年青光眼患者往往青光眼和白內障同時存在，越來越多的眼科醫師傾向于采用聯合手術治療慢性閉角型青光眼并發白內障，以期能夠通過一次手術在降眼壓的同時提高視力。我們采用小切口非超聲乳化白內障囊外摘出人工晶狀體植入聯合青光眼小梁切除術治療慢性閉角型青光眼并發白內障患者32例，取得良好的療效。

1對象和方法

1.1對象

選擇自200503/200906在我院眼科住院治療的慢性閉角型青光眼并發白內障患者32例32眼，其中男15例15眼，女17例17眼，年齡52～84（平均65.8）歲。臨床病例選擇都符合下列2點：（1）符合慢性閉角型青光眼的臨床診斷標準；（2）青光眼合并明顯白內障，視力障礙。術前矯正視力光感者5例，手動/眼前～指數/眼前者7例，0.01～0.09者8例，0.1～0.3者12例。術前3d停用縮瞳劑后眼壓范圍21.80～36.70（平均28.50±6.70）mmHg。前房角寬度為N3～N4，房角粘連閉合超過1/2周。晶狀體核硬度為Ⅱ～Ⅳ級。

1.2方法

1.2.1術前準備

手術前常規進行全身及局部檢查，測定人工晶狀體度數，手術前3d停用縮瞳劑，抗生素眼液點眼。如果術前眼壓>35mmHg則予以靜滴200g/L甘露醇或口服乙酰唑胺控制眼壓。術前1h予以美多麗眼液擴瞳，8例散瞳后瞳孔直徑<4mm。

1.2.2手術過程

球周麻醉，上下直肌懸吊固定眼位。在眼科手術顯微鏡下做2∶00～11∶00位以穹隆為基底的結膜瓣，高8mm，近1∶00位處作距角鞏緣4mm三角形鞏膜瓣，約1/2鞏膜厚度，上方角鞏緣后2mm作反眉弓狀約1/2鞏膜厚度切口與鞏膜瓣相連，玄長約6～7mm，鞏膜隧道直達透明角膜。再在角膜緣3∶00位處以15°穿刺刀穿刺進入前房，注入黏彈劑維持前房，行郵票樣截囊或環形撕囊。然后在上方鞏膜瓣中以30°穿刺刀穿刺進入前房。接著進行水分離和水分層：然后用Sinskey鉤脫核至前房。這時可將內切口擴大至8mm左右，外切口不變，整個隧道呈內口寬、外口窄的漏斗形。借助于寬4mm的橢圓形圈套器，緩慢將核娩出。隨后用Simcoe套針進行殘余皮質沖洗，植入后房型人工晶狀體于囊袋內。縮瞳后以專用的小梁咬切器伸入鞏膜瓣下咬除約兩個咬切器寬的全厚組織。隨后切除周邊虹膜，范圍略大于小梁切除口。鞏膜瓣頂縫合一針。沖出前房內黏彈劑。側切口注入灌洗液，輕壓角膜頂，檢查切口滲漏情況。鋪平結膜瓣，縫合到淺層鞏膜上，達到水密閉合。所有32例患者手術順利，術中未發生晶狀體后囊膜破裂等并發癥，全部人工晶狀體囊袋內植入。

1.2.3術后觀察

術后1wk內每天常規進行裂隙燈、眼壓、矯正視力檢查，觀察有無并發癥，此后每2～4wk進行上述隨訪檢查，隨訪6～9(平均7.3)mo。術后眼壓控制良好的標準為：眼壓控制在6～21mmHg之間，不需任何抗青光眼藥物。術后觀察濾過泡形成情況，濾過泡分型：I型濾過泡呈薄壁無血管，多囊狀，具有最好的濾過效應；II型濾過泡扁平，彌散，相對厚壁，也有良好的濾過作用；III型濾過泡為失敗的濾過泡。

2結果

2.1術后視力 除2例術后眼底檢查發現有視神經萎縮，視力無提高，其余患者術后6mo矯正視力均有不同程度提高，范圍在0.08～0.80，視力<0.10者5例（16％），≥0.30者27例（84％）。

2.2眼壓

本組病例術后均立即停用降眼壓藥物。術前停用縮瞳劑時眼壓為21.80～36.70（平均28.50±6.70）mmHg。術后6mo時所有病例眼壓均有不同程度降低，范圍為8.50～17.70（平均13.50±5.30）mmHg，僅3例患者在術后3mo時眼壓＞21mmHg，加用噻嗎心安眼液后，眼壓控制在20mmHg以下。

2.3結膜濾過泡

術后6mo檢查見I，II型功能性濾泡者28例（88％），III型濾過泡者4例（12％）。

2.4術后并發癥

術后早期并發癥主要為8例早期前房滲出物明顯，部分患者瞳孔區可見滲出膜，經積極散瞳及抗炎治療后恢復正常；5例術后早期出現淺前房（I級），經對癥治療5d后前房恢復。全部病例術后均無嚴重并發癥發生。

3討論

青光眼合并白內障是眼科臨床上常見的一類疾病，原發性閉角性青光眼的發生主要是眼球前節局部解剖結構異常造成的，其中晶狀體是引起發病的重要因素。研究表明，50歲以上人群中，白內障盲人社會負擔率平均2.7%[1]。50歲以后發病者，晶狀體因素是青光眼發病的始動因素，解除晶狀體因素，可使房角開放而降低眼壓[2]。有研究證明，急性閉角型青光眼單純晶狀體超聲乳化手術能起到良好的降壓作用[3]。早在1945年，Guyton等[4]就提出白內障摘除術可以使眼壓下降，但對于房角粘連大于1/2以上者，即使術后房角開放，眼壓仍控制不理想，理論上房角關閉大于2個象限應聯合外濾過手術[57]。這是由于長期高眼壓致小梁網功能下降或喪失。因此，目前多數醫生采用聯合手術方式治療青光眼合并白內障[8，9]。

隨著眼科顯微手術的發展和現代囊外術的普及，手術方法不斷變化。近年來，由于微創手術的興起，大切口手術逐漸被小切口手術所替代，超聲乳化手術是小切口手術的代表，但由于所需設備昂貴，患者需承受較高的醫藥費，在基層醫院難以開展。但傳統的囊外摘出由于切口較大，且需縫合傷口，術后恢復時間長及散光較大。而小切口非超聲乳化手術，由于采用鞏膜隧道切口，傷口具有自閉性，一般不需縫合，術后散光較小，早期就能恢復視力，且避免了超聲乳化術中超聲能量對眼內組織的損傷。有報道顯示小切口非超聲乳化白內障摘出人工晶狀體植入術的臨床效果與超聲乳化手術的效果無明顯差異[10]。由于不需高貴設備，基層醫院都能開展，患者不需支付昂貴的手術費，且手術者學習曲線較短，較易掌握手術方法。術中摒棄了傳統板層鞏膜瓣的制作，改用鞏膜隧道切口，手術切口設計為反眉弓－三角形鞏膜瓣，使白內障切口與小梁切除術的鞏膜瓣有機結合在一起，在隧道內切除小梁組織，有利于術后濾過泡的形成。本組病例術后最佳矯正視力≥0.3者27例（84％）。術后6mo功能濾泡達到88%，29例患者停用降眼壓藥物后眼壓控制在20mmHg以下，僅3例患者加用噻嗎心安眼液后眼壓控制在20mmHg以下，使患者在眼壓控制良好的同時，迅速恢復和改善視力。

盡管超聲乳化聯合小梁切除術是小切口青光眼合并白內障手術的代表，但是小切口非超聲乳化聯合小梁切除手術僅需常規顯微器械及顯微鏡，且手術損傷小，術后并發癥少，可獲得良好的功能濾過，視力恢復快，值得在基層醫院推廣。