【摘要】 目的：對(duì)比經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)和睫狀體冷凝術(shù)對(duì)于新生血管性青光眼的療效。方法：選取2006年在我院住院的38例43眼新生血管性青光眼患者，一組采用常規(guī)睫狀體冷凝術(shù)18眼，另一組采用810nm激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)治療25眼，術(shù)后處理相同，術(shù)后12wk隨診期內(nèi)觀察患者眼部表現(xiàn)、視力、眼壓情況。結(jié)果：睫狀體冷凝組11眼（61%）、睫狀體光凝組20眼（80%）術(shù)后3mo眼壓穩(wěn)定于11～24mmHg之間，各組術(shù)前、后眼壓對(duì)比，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；組間術(shù)后眼壓對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.669）。睫狀體冷凝組10眼(56%)、睫狀體光凝組21眼(84%)視力保存，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.040）。所有患者術(shù)后2wk虹膜新生血管開(kāi)始逐漸減少，睫狀體冷凝患者術(shù)后均有明顯球結(jié)膜充血水腫，并顏面浮腫、眼痛、頭痛；睫狀體光凝患者術(shù)后僅有輕度球結(jié)膜混合充血，無(wú)顏面部浮腫、頭痛及眼痛、前房出血。結(jié)論：治療新生血管性青光眼，睫狀體冷凝術(shù)及經(jīng)睫狀體激光光凝術(shù)控制眼壓效果確切；而睫狀體激光光凝術(shù)手術(shù)具有視力保存率高、并發(fā)癥少，患者術(shù)后痛苦少等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 青光眼；新生血管性；經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)；睫狀體冷凝術(shù) Abstract AIM: To compare the surgical effect between transscleral cyclophotocoagulation and cyclocryotherapy for neovascular glaucoma.METHODS: In 2006 from January to December， 38 cases(43 eyes) diagnosed with neovascular glaucoma were treated. 18 cases(18 eyes) were treated with cyclocryotherapy and 20 cases(25 eyes) were treated with transscleral cyclophotocoagulation. The postsurgery clinical procedure was no diffrence between two groups. The intraocular pressure(IOP)， eyesight， the clinical procedure， and the complications after surgery were observed. RESULTS: During followup of 3 months， the IOP of 11 eyes(61%) was controlled from 11 mmHg to 24 mmHg in the cases treated with cyclocryotherapy， and 20 eyes (80%) in the cases treated with cyclophotocoagulation respectively. In each group， there was highly statistical difference between the IOP of preoperation and postoperation（P=0.000）. And there was no statistical difference between the postoperation IOP of two groups（P=0.669）. The visual acuity of 10 eyes (56%) was preserved in the cases treated with cyclocryotherapy， and 21 eyes(84%) in the cases treated with cyclophotocongulation respectively， the result was statistically different（P=0.040）. Postoperative complications were found fewer in the cases treated with cyclophotocoagulation， included hypema， pain， anterior chamber haemorrhage， and aqueous flare. CONCLUSION: To controll the IOP of eyes with neovascular glaucoma， transscleral cyclophotocoagulation and cyclocryotherapy are both effective and safe. Furthermore， cyclophotocoagulation has fewer postoperative complications and pain，it also has higher visual acuity preservation.  KEYWORDS: glaucoma; neovascular; transscleral cyclophotocoagulation; cyclocryotherapy

0引言 新生血管性青光眼（neovascular glaucoma， NVG）是一種難治性青光眼，其致盲率高達(dá)92.4%[1]，由于虹膜表面以及前房角大量新生血管和結(jié)締組織膜增生，導(dǎo)致房水外流通道阻塞，常規(guī)藥物及外濾過(guò)手術(shù)效果較差，許多患者晚期因?yàn)槭髑覄×已弁炊黄日矍颍壳埃鄬?duì)有效的手術(shù)方式為各種睫狀體破壞性手術(shù)[2]，我院200601/200612收治新生血管性青光眼38例43眼，分別應(yīng)用睫狀體冷凝術(shù)及經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)治療，現(xiàn)將兩種術(shù)式的臨床療效對(duì)比報(bào)告如下。 1對(duì)象和方法 1.1對(duì)象 我院200601/200612共收治新生血管性青光眼38例43眼，其中視網(wǎng)膜中央靜脈栓塞18例18眼，增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變20例25眼；男15例，女23例；年齡34～77（平均57.6±8.5）歲；術(shù)前眼壓42～81（平均57.93±8.26）mmHg；術(shù)前視力0.05～0.1者6眼，指數(shù)/眼前～0.02者7眼，手動(dòng)/眼前12眼，光感者10眼，無(wú)光感者8眼。以上患者均經(jīng)裂隙燈顯微鏡行眼前節(jié)檢查，角膜透明無(wú)水腫可行房角檢查者16眼，房角檢查可見(jiàn)全周滿布新生血管；屈光間質(zhì)尚透明能行視網(wǎng)膜血管熒光造影者12眼，經(jīng)視網(wǎng)膜血管熒光造影確診4眼為視網(wǎng)膜中央靜脈栓塞，8眼為糖尿病性視網(wǎng)膜病變，結(jié)果顯示均有大量新生血管形成并明顯無(wú)灌注區(qū)；其他患者由于角膜水腫或并發(fā)白內(nèi)障無(wú)法檢查房角或視網(wǎng)膜血管熒光造影。根據(jù)患者自愿原則，18例18眼采用常規(guī)睫狀體冷凝術(shù)，20例25眼采用經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)。 1.2方法 兩組患者術(shù)前72h均口服乙酰唑胺片（0.25g，3～4次/d），2.5g/L馬來(lái)酸噻嗎洛爾眼液點(diǎn)眼，每12h 1次，術(shù)前30min快速靜脈點(diǎn)滴200g/L甘露醇250mL，控制眼壓；手術(shù)常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，20g/L利多卡因針+7.5g/L布比卡因針，等量混合共5mL，術(shù)眼球后神經(jīng)阻滯麻醉。（1） 睫狀體冷凝術(shù)：CO2冷凍器（HB801B，揚(yáng)州華康電子科技有限公司，中國(guó)），2.5mm冷凝頭于角膜緣后3mm，360°冷凝20個(gè)點(diǎn)，內(nèi)、外直肌附著點(diǎn)加強(qiáng)冷凝1點(diǎn)，溫度70℃，持續(xù)60～80s。（2） 經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)：810nm半導(dǎo)體激光器（Oculight，SL，IRIDEX，corpration，CA，USA），激光能量1350～1550mW，作用時(shí)間2s，采用G探頭，沿角鞏膜緣后2mm光凝（避開(kāi)3∶00，9∶00位置），治療區(qū)域分象限進(jìn)行，光凝點(diǎn)數(shù)與術(shù)前眼壓正相關(guān)，共16～32點(diǎn)，光凝點(diǎn)以出現(xiàn)閾值燒灼的“爆破聲”為標(biāo)準(zhǔn)。兩組術(shù)后均給予球結(jié)膜下注射地塞米松針2.5mg，第2d應(yīng)用復(fù)方妥布霉素眼液+1g/L雙氯酚酸鈉眼液，4次/d。非糖尿病、高血壓、胃潰瘍等患者口服強(qiáng)的松片（0.5mg/kg，1次/d頓服），持續(xù)5d，如有患者眼壓偏高者可應(yīng)用2.5g/L馬來(lái)酸噻嗎洛爾眼液點(diǎn)眼，每12h 1次，必要時(shí)口服乙酰唑胺片（0.25g，3～4次/d）；如果眼壓居高不下，術(shù)后2wk可重復(fù)治療1次。觀察指標(biāo)：記錄所有患者術(shù)前眼壓值，術(shù)后3mo復(fù)診期內(nèi)每次均行裂隙燈顯微鏡檢查，觀察并記錄兩組患者局部表現(xiàn)，如眼瞼、結(jié)膜水腫充血情況；角膜表現(xiàn)；前房炎癥反應(yīng)；虹膜新生血管；晶狀體表現(xiàn)；若屈光間質(zhì)透明，觀察玻璃體、視網(wǎng)膜表現(xiàn)；測(cè)量記錄患者眼壓（Goldmman壓平式眼壓計(jì)）及裸眼視力。 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)均由同一人核對(duì)兩遍后輸入計(jì)算機(jī)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤，對(duì)數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，對(duì)兩治療組術(shù)前、術(shù)后末次隨訪的眼壓值進(jìn)行t檢驗(yàn)及方差分析（ANOV），用χ2檢驗(yàn)對(duì)兩組術(shù)后視力進(jìn)行比較，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2結(jié)果 術(shù)后眼壓判定標(biāo)準(zhǔn)參照目前國(guó)內(nèi)外較為通用的療效標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后眼壓穩(wěn)定于7～22mmHg[3]。 2.1術(shù)后眼壓

睫狀體冷凝組：11眼（61%）術(shù)后3mo眼壓穩(wěn)定于11～24mmHg之間；2眼一次手術(shù)后眼壓于25～28mmHg之間；4眼一次手術(shù)后眼壓仍>30mmHg，給予二次冷凝治療后，2眼眼壓下降穩(wěn)定<24mmHg，2眼術(shù)后3mo眼壓<10mmHg，眼球萎縮；1眼一次冷凝術(shù)后3mo眼壓<10mmHg，視力無(wú)光感，眼球萎縮。睫狀體光凝組：20眼（80%）術(shù)后3mo眼壓穩(wěn)定于11～24mmHg之間；5眼一次光凝后眼壓仍>30mmHg，4眼給予二次光凝后眼壓下降<24mmHg，1眼三次光凝后眼壓仍為37mmHg，但無(wú)眼脹痛等不適癥狀，且視力保持0.02，未進(jìn)一步處理。t檢驗(yàn)結(jié)果，睫狀體冷凝組：術(shù)前術(shù)后眼壓對(duì)比：P=0.00；睫狀體光凝組：術(shù)前術(shù)后眼壓對(duì)比：P=0.000；差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。方差分析結(jié)果，兩組術(shù)前眼壓對(duì)比：F=0.004，P=0.949；兩組術(shù)后眼壓對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.185，P=0.669，表1）。表1 兩組不同手術(shù)方式術(shù)前術(shù)后眼壓對(duì)比（略）

末次隨訪，睫狀體冷凝組：18眼中，有10眼(56%)視力穩(wěn)定或稍有提高。睫狀體光凝組：25眼中，有21眼(84%)視力穩(wěn)定或稍有提高。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.209， P=0.040，表2）。表2 兩組不同手術(shù)方式術(shù)后視力對(duì)比眼（略） 2.3虹膜新生血管

術(shù)后2wk新生血管開(kāi)始逐漸減少，末次觀察，睫狀體冷凝組：有13眼虹膜表面新生血管稀疏、變細(xì)，1眼虹膜萎縮，4眼虹膜新生血管無(wú)改善；睫狀體光凝組：15眼虹膜及房角新生血管完全消退，4眼虹膜新生血管少數(shù)散在，6眼虹膜新生血管無(wú)明顯改善。 2.4術(shù)后反應(yīng)

睫狀體冷凝組：所有患者術(shù)后均出現(xiàn)明顯的眼球結(jié)膜充血水腫，并伴有顏面部浮腫、眼痛、頭痛，經(jīng)加壓包扎及鎮(zhèn)靜止痛對(duì)癥處理3～7d后緩解；4例合并前房出血，1～2wk后吸收；12例有不同程度的前房反應(yīng)（色素、纖維素滲出等），常規(guī)術(shù)后點(diǎn)眼后逐漸消退；睫狀體光凝組：所有患者術(shù)后均伴有輕度眼球結(jié)膜混合充血，3d后消退，無(wú)顏面部浮腫、頭痛及眼痛；所有患者無(wú)前房出血，10例有不同程度前房反應(yīng)，常規(guī)術(shù)后點(diǎn)眼后逐漸消退。 3討論 NVG常繼發(fā)于廣泛累及眼后節(jié)缺氧或局部性眼前節(jié)缺氧的多種眼病，以視網(wǎng)膜中央靜脈栓塞（CRVO）、糖尿病性視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy， PDR）最常見(jiàn)[3]，是目前最難治療的青光眼之一，常因眼壓控制不良而導(dǎo)致患者劇烈眼痛甚至失明。常規(guī)手術(shù)的成功率較低[4]，效果不理想。目前常用的方法有青光眼引流物植入術(shù)、睫狀體冷凝、光凝、睫狀體剝離等[5，6]，引流物植入容易導(dǎo)致眼內(nèi)炎，且大部分材料價(jià)格昂貴，限制了臨床應(yīng)用；而單純小梁切除術(shù)由于新生血管的纖維膜可長(zhǎng)入濾口阻塞濾道，易發(fā)生濾過(guò)道的組織纖維化，影響手術(shù)效果[7]。所以，目前臨床上大多采用破壞性手術(shù)或聯(lián)合手術(shù)，減少睫狀體上皮細(xì)胞分泌房水，控制眼壓，緩解癥狀，例如常見(jiàn)的睫狀體冷凝、激光光凝術(shù)。 本研究結(jié)果顯示，對(duì)于NVG，單純睫狀體冷凝術(shù)及經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)均具有良好的降低眼壓效果，臨床效果相近，而且兩種治療均可能需要重復(fù)進(jìn)行。但是睫狀體冷凝術(shù)治療精確性較差，過(guò)量易導(dǎo)致眼球萎縮[3]，本組就有3例（17%）眼球萎縮；本研究中睫狀體光凝術(shù)組病例激光參數(shù)：能量1 350～1 550mW，以出現(xiàn)“爆破聲”為標(biāo)準(zhǔn)，時(shí)間2s，治療點(diǎn)數(shù)16～32點(diǎn)，激光能量、治療點(diǎn)數(shù)的選擇與NVG光凝術(shù)前的基礎(chǔ)眼壓相關(guān)，本組術(shù)后無(wú)1例眼球萎縮，考慮與我們應(yīng)用的激光能量低，分象限擊射有關(guān)。睫狀體光凝術(shù)光凝能量、擊射范圍臨床選擇很重要，王光潔等[7]行兔睫狀體光凝實(shí)驗(yàn)，應(yīng)用不同激光能量，發(fā)現(xiàn)閾值燒灼睫狀突細(xì)胞的破壞最強(qiáng)，且不同眼、同一眼的不同部位閾值也存在差別。提示我們對(duì)不同類型NVG、不同病例光凝參數(shù)應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的設(shè)計(jì)，同時(shí)對(duì)每眼的光凝治療也應(yīng)及時(shí)調(diào)整激光能量以達(dá)到閾值燒灼。 另一方面，睫狀體光凝術(shù)組的患者視力保存率高于冷凝術(shù)組，提示在同樣控制眼壓的基礎(chǔ)上，睫狀體光凝術(shù)更有利于保存患者極有限的視功能，其機(jī)制尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。我們的經(jīng)驗(yàn)是：NVG患者術(shù)后的眼壓并非越低越好，過(guò)低的眼壓對(duì)視力保存一樣不利，在光凝治療中，應(yīng)盡可能用低能量、減少點(diǎn)數(shù)，尤其對(duì)尚有視功能者。 我們發(fā)現(xiàn)：睫狀體冷凝術(shù)由于超低溫（70℃）對(duì)眼球睫狀體之外的鄰近組織具有不良影響，患者術(shù)后局部反應(yīng)重，眼部充血浮腫、眼痛頭痛、甚至顏面部浮腫等不適癥狀明顯，而本組光凝術(shù)后最多見(jiàn)的并發(fā)癥為前房炎癥反應(yīng)，所有病例無(wú)前房出血及結(jié)膜灼傷，隨訪至今無(wú)眼球萎縮發(fā)生，而金陳進(jìn)等[8]報(bào)告鞏膜睫狀體光凝術(shù)中長(zhǎng)期隨訪觀察眼球萎縮發(fā)生率10.8%，應(yīng)引起重視。在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前如果良好的控制眼壓和炎癥，術(shù)后眼部不良反應(yīng)減輕，大部分病例眼壓控制后虹膜表面新生血管在短時(shí)間內(nèi)逐漸萎縮。 綜上所述，經(jīng)鞏膜睫狀體激光光凝術(shù)成功率高，并發(fā)癥少，患者術(shù)后痛苦明顯比冷凝術(shù)輕，生活質(zhì)量高，而且精確性良好，發(fā)生眼球萎縮的幾率較低，可以很好的保存患者殘余視功能，完全符合現(xiàn)代治療NVG的新趨向，其缺點(diǎn)是810nm激光儀器多數(shù)需要進(jìn)口，價(jià)格較高，在基層醫(yī)院開(kāi)展尚有一定限制；而對(duì)于晚期NVG、視功能喪失、藥物和常規(guī)手術(shù)不能控制眼壓的患者，睫狀體冷凝不失為一種經(jīng)濟(jì)有效的治療方法。