作者：周曉芳，付汛安，梅仲明，趙芳]

【摘要】 目的：比較單純小梁切除術和小梁切除術聯合白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術（以下簡稱三聯術）治療閉角型青光眼合并短眼軸的療效。方法：回顧分析200507/200901收住我院的閉角型青光眼合并短眼軸患者31例39眼。行單純小梁切除術者25眼，行三聯術者14眼。術后隨訪1～25(平均9.51±6.11）mo。結果：術后眼壓：三聯術者術后眼壓平均(11.31±0.69)mmHg，手術前后有顯著統計學差異(P<0. 01)；小梁切除術者術后平均(18.47±3.54)mmHg，手術前后差異有統計學意義(P<0.05)；最佳矯正視力：三聯術者術后均提高，≥0.3者占78%，小梁切除術者術后5眼視力不增反降，≥0.3者占32%，兩者差異有顯著性；UBM（超生生物顯微鏡）檢查：小梁虹膜角(TIA)三聯術者手術前后差異有顯著性，小梁切除術者手術前后無顯著性差異；中央前房深度(ACD)：三聯術術后平均為(3.22±0.53) mm，手術前后有顯著性差異(P<0.01)，小梁切除術后平均為(2.21±0.41) mm，比較差異無顯著性；術后并發癥：三聯術術后并發癥少，且均無需再手術糾正，小梁切除術者術后并發癥較多，部分嚴重且持久，需再次手術。結論：小梁切除術聯合白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術治療閉角型青光眼合并短眼軸較單純小梁切除術設計更合理，手術成功率高，療效好，并發癥少。

【關鍵詞】 閉角型青光眼;短眼軸;超聲乳化;三聯術;小梁切除術

AbstractAIM: To compare effect of simple trabeculectomy and trabeculectomy combined with cataract phacoemulsification and intraocular lens implantation (hereinafter referred to as triple surgery) in the treatment of angleclosure glaucoma with short axial length.METHODS: Thirtynine eyes from 31 patients who suffered from angleclosure glaucoma with short axial length from July 2005 to January 2009 were retrospectively analyzed，in which 25 eyes had undergone simple trabeculectomy，14 triple surgeon. The patients were followed up for 125 months with an average of （9.51±6.11） monthsRESULTS:Postoperative intraocular pressure(IOP): the average IOP after triple surgery was(11.31±0.69) mmHg， before and after surgery there was a statistically significant difference (P<0.01)， the average IOP after trabeculectomy was(18.47±3.54) mmHg， before and after surgery the difference was statistically significant (P<0.05); Bestcorrected visual acuity(BCVA): all BCVA were increased after triple surgery，of which 78% ≥0.3， BCVA of 5 eyes dropped instead of rising after trabeculectomy， of which 32% ≥0.3，the two methods had a significant difference; ultrasound biomicroscope(UBM): before and after triple surgery there was a statistically significant difference in trabecubr iris angle(TIA)，but no difference before and after simple trabeculectomy; anterior chamber depth(ACD): the average ACD after triple surgery was(3.22±0.53) mm， before and after surgery there was a statistically significant difference (P<0.01)， the average ACD after trabeculectomy was (2.21±0.41) mm， before and after surgery the difference was not statistically significant; Postoperative complications: triple surgery had fewer postoperative complications， which needed no surgical correction， trabeculectomy had more postoperative complications， some of which were serious and lasting， and needed reoperation. CONCLUSION: Compared with simple trabeculectomy， trabeculectomy combined with cataract phacoemulsification and intraocular lens implantation for angleclosure glaucoma with short axial length has a higher success rate， and better efficacy and fewer complications.  KEYWORDS: angleclosure glaucoma; short axial length; phacoemulsification; triple surgery; trabeculectomy

0引言 閉角型青光眼是我國常見多發病，目前常規治療方法是小梁切除術，而小梁切除術聯合白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術由于擾動多、創傷較大、手術風險高多不為首選。我院對31例39眼閉角型青光眼合并短眼軸患者分別施行小梁切除術及三聯術，發現三聯術術后患者滿意度高，療效確切，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象

回顧性分析200507/200901在我科行手術治療31例39眼。男12例14眼，女19例25眼。年齡38～76（平均48.1±16.2）歲。眼軸長度為19.77～22mm，平均(21.2±0.6)mm。術前眼壓15.3～51（平均26.51±6.18）mmHg。術前視力為光感～指數/眼前者17眼， 0.02～0.1者11眼， 0.1～0.3者8眼，0.3～0.8者3眼。晶狀體核硬度均≤Ⅳ級(LOCSII分級標準)，NⅠ者4眼，NⅡ者25眼，NⅢ者10眼。其中急性閉角型青光眼24眼，慢性閉角型青光眼13眼，既往曾行單純小梁切除術者2眼。

1.2方法

常規檢查：視力、光定位、色覺、眼壓測量、裂隙燈顯微鏡、前房角鏡、超聲生物顯微鏡(UBM)、視野、眼球A/B超檢查，聯合白內障超聲乳化者則按角膜曲率和超聲測量的眼軸長度，根據SRKⅡ公式計算出所需人工晶狀體屈光度。術前盡量藥物治療將眼壓降至30mmHg以下，>30mmHg者術前200g/L甘露醇注射液250mL靜脈快速滴注。術前30min行結膜囊沖洗，肌肉注射魯米那鎮靜、蛇毒血凝酶止血。聯合白內障超聲乳化者術前30min復方托吡卡胺滴眼液點眼散瞳。所有患者均行小梁切除術：采用利多卡因、布匹卡因1∶1球后神經阻滯麻醉，顯微鏡下，選擇略偏鼻上方向作以穹隆部為基底的結膜瓣8～10mm，分離Tenons囊，視患者配合程度行上直肌牽引縫線，充分暴露術野，鞏膜表面電凝燒灼止血，作以角膜緣為基底，3mm×4mm大小的梯形1/2～1/3鞏膜厚度的板層鞏膜瓣，剝離至透明角膜緣內1mm。根據情況將有絲裂霉素或5氟尿嘧啶的棉片置于鞏膜瓣下并覆蓋2～4min，用足量生理鹽水沖洗干凈。作2mm×1.5mm的小梁切除和常規虹膜周邊切除?；謴挽柲ぐ辏?00尼龍線間斷縫合鞏膜瓣。球結膜對位縫合2針。球旁注射妥布霉素20mg，地塞米松2.5mg，敷料蓋眼。三聯術者于鞏膜瓣制備完畢后、絲裂霉素或5氟尿嘧啶處理前做術眼顳側透明角膜切口和順時針45°處角膜緣輔助切口。前房注入黏彈劑、連續環形撕囊、充分水分離、水分層。超乳吸出晶狀體核，灌注/抽吸(I/A)清除殘余皮質。囊袋內充分注入黏彈劑撐開囊袋，植入折疊式人工晶狀體。I/A吸出黏彈劑，卡米可林縮瞳。 統計學分析:應用SPSS 11.0軟件對手術前后眼壓、小梁虹膜角（TIA）、中央前房深度（ACD）的變化進行配對t檢驗，P<0.05為有統計學意義，P<0.01為有顯著統計學差異。

2結果 手術后隨訪1～25（平均9.51±6.11）mo。

2.1眼壓

術后未干預眼壓3.7～46.3（平均17.48±1.71)mmHg。三聯術患者術后眼壓9.3～15.5（平均11.31±0.69)mmHg，均較術前降低，手術前后有顯著統計學差異(P<0.01)；單純小梁切除術者術后眼壓3.7～46.3（平均18. 47±3.54)mmHg，手術前后差異有統計學意義(P<0.05)，5眼經擴瞳、按摩濾枕、濾枕加壓等處理后眼壓仍不能控制。

2.2最佳矯正視力

所有三聯術患者術后視力都有不同程度提高，術后最佳矯正視力≥0.8者3眼， 0.3～ 0.8者8眼， 0.1～0.3者1眼，≤0.1者2眼。單純小梁切除術者術后最佳矯正視力≥0.8者2眼， 0.3～ 0.8者6眼， 0.1～0.3者11眼，≤0.1者6眼，其中20眼視力提高，另有5眼由于術后并發癥視力較術前下降。 2.3 UBM（超生生物顯微鏡）檢查 UBM檢測內容為小梁虹膜角(TIA)，單純小梁切除術前TIA17.88±3.33，術后18.01±2.53，比較差異無顯著性;三聯術術前TIA16.91±4.01，術后 36.13±5.22，比較差異有顯著差異(P<0.01)。

2.4中央前房深度

91眼術前中央前房深度（ACD）為1.51～2.64mm，平均(1. 89±0. 41) mm，三聯術術后ACD 2.66～4.38mm，平均(3. 22±0. 53) mm，均較術前明顯加深，有顯著差異(P<0.01)；單純小梁切除術后ACD 0～2.87mm，平均(2. 21±0. 41) mm，比較差異無顯著性，0為術后出現前房消失的并發癥。

2.5并發癥

三聯術術后角膜水腫5眼，均為輕中度水腫，于術后1～10d內恢復;前房纖維滲出3眼局部擴瞳激素處理后吸收；1眼在術后隨訪2wk時因瞳孔完全后粘連，眼壓再升至38.0mmHg，后經ND∶YAG激光周邊虹膜切除及后囊膜切開術后，眼壓恢復至理想。單純小梁切除術術后脈絡膜脫離1眼；淺前房者13眼，經加壓包扎、擴瞳等處理7眼5d內恢復正常，6眼持續性淺前房；惡性青光眼4眼。

3討論 原發性閉角型青光眼的解剖基礎為前房淺、房角狹窄、晶狀體較厚較大，且隨著年齡增長，晶狀體厚度增加，其前表面與虹膜貼附的面積增加，引起瞳孔阻滯，前后房交通不暢，滯留在后房的房水增加，壓力增大，使整個晶狀體虹膜隔前移，前房更淺，且周邊虹膜貼向小梁網，導致狹窄的前房角關閉粘連，眼壓升高。短眼軸，即眼軸長<22mm，短眼軸者多前房淺、眼前段組織空間狹小、玻璃體壓力高，其與閉角型青光眼共有的解剖特點決定了兩者同時存在、發生的幾率大大增加。單純的小梁切除術治療合并短眼軸的閉角型青光眼，由于無法從根本上解除擁擠狹窄的眼前節解剖結構，且因術前高眼壓的刺激及術中對眼前節的干擾，血/房水屏障破壞，瞳孔易炎性粘連而加重瞳孔阻滯，故效果差，并發癥多，尤其是術后淺前房及惡性青光眼發生率高。青光眼濾過術后淺前房常見于術后早期，偶發在術后晚期，淺前房發生率大約在4.5%～70.0%[1]，在本研究中，淺前房發生率達52%，持續淺前房發生率24%，均明顯高于其下限值。又據統計，閉角型青光眼術后有2%～4%的眼可能發生惡性青光眼，而在本資料中，惡性青光眼的發生率顯著增加(16%)，原因可能在于一旦出現房水逆流，眼軸過短的解剖特點將促其更快的進入惡性循環，并難以糾正。因生理性晶狀體的厚度大約4.0～4.5mm，而人工晶狀體的厚度僅為1mm左右[2]，白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入解除了引起瞳孔阻滯的晶狀體因素，使人工晶狀體/虹膜隔間隙增寬，虹膜變得松馳平坦，前房加深，前后房交通流暢，壓力平衡，不再頂推周邊虹膜，眼前段擁擠狹窄狀態明顯改善。Kurimoto等[3]采用UBM觀測Phaco/IOL后ACD的變化，結果表明術前前房越淺，術后前房加深越明顯;術前房角越窄，術后房角變化越大。鄭磊等[4]觀察到白內障摘除后，患者虹膜膨隆減輕，房角加寬，虹膜人工晶狀體之間均存在間隙。張磊等[5]認為超聲乳化手術中相對密閉的前房內較大壓力的灌注液對房角的沖擊作用、反復前房內注入黏彈劑對房角的撐開作用以及對虹膜根部的推壓推擠等綜合作用，使房角重新開放。即Phaco/IOL術不僅可解除眼前節的擁擠狹窄，讓出一部分空間，又可改善瞳孔阻滯，可能使部分房角重新開放，若此時尚存在功能性小梁網，則房水流出增多，眼壓下降。 在本研究中，單純小梁切除術后發生惡性青光眼者，給予玻璃體抽液聯合Phaco/IOL后大部分可糾正，仍頑固者門診給予Nd∶YAG激光后囊膜及玻璃體前膜切開；但角膜失代償、虹膜萎縮后粘連、濾過泡失敗明顯增加，且二次手術費用增加，視力無增加或丟失，醫患糾紛機會大，故我們認為，對于閉角型青光眼合并顯著短眼軸者，應直接選擇三聯術。施行三聯手術時，應做好充分術前準備，選擇熟練的手術者，減少對眼內的擾動并降低后囊破裂的風險，減少術中逸散的無效超聲能量[6]；術中為防止角膜內皮受損，可使用雙重黏彈劑（愛爾康/DuoVisc）和眼內專用灌注液（愛爾康/必施）。我們認為，短眼軸是閉角型青光眼預后不良的重要危險因子，眼軸越短，眼前節擁擠狀態越明顯[7]，術后越易發生淺前房、惡性青光眼等嚴重并發癥，故閉角型青光眼患者術前應常規測量眼軸長度，并作為術式選擇的參考。短眼軸與閉角型青光眼具有部分相同的解剖特點，是否短眼軸者有更易發生閉角型青光眼的傾向，則尚需大樣本、前瞻性的研究支持。