作者：周麗 李愛玲 ，李中華 張瑞霞 丁蔚 徐濤 邢偉 王淑英 丁磊

【摘要】 目的 評價閉角型青光眼小梁切除術中應用鞏膜瓣可拆除縫合技術的臨床療效。方法 采用臨床隨機對照試驗研究方法，將50例(72眼)擬行小梁切除術的閉角型青光眼患者隨機分為兩組，常規(guī)手術組28例(40眼)，方法是常規(guī)小梁切除術術中應用絲裂霉素;鞏膜瓣可拆除縫合技術組22例(32眼)，方法是在上述常規(guī)手術的基礎上增加鞏膜瓣可拆除縫線。結(jié)果 采用鞏膜瓣可拆除縫線組術后1周淺前房發(fā)生率(21.85%)比常規(guī)手術組(37.5%)降低;可拆除縫線組術后視力不變或增進(90.6%)優(yōu)于常規(guī)手術組(72.5%);術后兩周眼壓無明顯差異，1周拆線后可拆除縫線組眼壓下降明顯。功能性濾過泡可拆除縫線組為93.8%，常規(guī)組為82.5%，兩組相比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 小梁切除術中應用可拆除縫合技術能有效預防淺前房的發(fā)生，眼壓控制良好，術后視功能提高。

【關鍵詞】 閉角型青光眼;小梁切除術;可拆除縫合技術

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of the scleral flap removable suture in angle-closure glaucoma.Methods A randomized controlled trial was done， the 50 patients (72eyes) with trabeculectomy to be a closed-angle glaucoma patients were randomly pided into two groups， conventional operation group， 28 cases (40eyes)， is normal trabecular resection plus intraoperative application of mitomycin C; scleral flap removable suture technique group，22 patients (32 eyes)， is based on the above-mentioned conventional surgery plus the scleral flap suture.Results Using scleral suture group at 1 week the incidence of shallow anterior chamber (21.85%) than conventional surgery group (37.5%) reduced; suture group at the same or improve visual acuity (90.6%) is superior to conventional surgery group (72.5%); no significant difference was in intraocular pressure after two weeks， after stitches in one week suture group significantly decreased intraocular pressure. Functional filtering bleb was 93.8% in suture group，and 82.5% in conventional group， differences between the two groups was statistically significant(P<0.05).Conclusion Application of trabeculectomy with removable suture technique can effectively prevent the occurrence of shallow anterior chamber， intraocular pressure under good control and improve the postoperative visual function.

[Key words] angle-closure glaucoma; trabeculectomy; scleral flap removable suture techniques

1989年胡錚等在北京順義縣的調(diào)查結(jié)果顯示我國40歲以上人群中原發(fā)性閉角型青光眼患病率為1.37%，高于白種人14倍。原發(fā)性閉角型青光眼占青光眼病例的79%，居各類青光眼首位。這些患者如果行小梁切除術，術中很難掌握鞏膜瓣縫合的松緊程度。縫合太松，術后極易出現(xiàn)淺前房，引發(fā)一系列嚴重的并發(fā)癥，對視功能造成嚴重的不良影響。但如果縫合過緊，雖避免了術后淺前房，但因無適當?shù)姆克饬鳎g后鞏膜瓣周圍極易纖維化，阻塞濾過道而致手術失敗。激光斷線雖可解決部分問題，但由于需要昂貴的激光設備，而且部分患者術后結(jié)膜水腫、出血難以觀察到其下的縫線，其應用受到了限制[1]。我們于2005年2月—2009年3月在閉角型青光眼小梁切除術中，引入了可拆除鞏膜瓣縫合技術，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組閉角型青光眼50例(72眼)，男18例(27眼)，女32例(45眼)，年齡32～71歲，平均55.3歲。 隨機分成兩組：(1)常規(guī)組28例(40眼)，男10例(15眼)，女18例(25眼); (2)可拆除縫線組22例(32眼)，男8例(12眼)，女14例(20眼)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)手術組 球周麻醉，做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，以角膜緣為基底的鞏膜瓣4mm×5mm，厚1/2層鞏膜厚度。在鞏膜瓣下放置0.33mg/ml的絲裂霉素棉片3min，生理鹽水充分沖洗后，在內(nèi)側(cè)角膜緣做前房穿刺，切除1mm×3mm小梁組織及虹膜周邊切除。間斷縫合鞏膜瓣，連續(xù)縫合結(jié)膜瓣。

1.2.2 可拆除縫線組 在常規(guī)手術方法基礎上，分離結(jié)膜下組織至穹隆部;增加在上方穹隆部結(jié)膜下放置0.33mg/ml的絲裂霉素棉片3min;可拆除縫線的縫合方法為10-0 尼龍線鄰近鞏膜床后頂角的鞏膜入針，由鞏膜床后緣板層穿出，再經(jīng)同側(cè)鞏膜瓣的頂角由內(nèi)到外出針后，在同側(cè)鞏膜瓣基底部結(jié)膜附著處的下方入針，板層由周邊部角膜穿出。線末端打四重活結(jié)以閉合鞏膜瓣，松緊度以有少量房水滲漏為準。其可拆除端在周邊部角膜板層縫合一針，沿角膜表面剪斷縫線。另一側(cè)同樣方法縫合一針，形成前房，檢查鞏膜瓣周無明顯滲漏。

1.3 術后處理 兩組術后均滴典必舒眼水4次/d。術后根據(jù)眼壓、前房深度及濾過泡大小綜合因素來調(diào)整縫線，1周后拆除縫線。術后觀察患者的視力、眼壓、前房深度及濾過泡形成情況。隨訪2～24個月。

2 結(jié)果

2.1 視力 術后第1天保持視力不變或增進者：常規(guī)組20眼(50%)，可拆除縫線組23眼(71.9%);一周后常規(guī)組29眼(72.5%)，可拆除縫線組29眼(90.6%)。兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 眼壓 術后第1天：常規(guī)組眼壓(14.32～7.26)mmHg，平均(10.79±3.53)mmHg;可拆除縫線組眼壓(16.88～10.98)mmHg，平均(13.93±2.95)mmHg ，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩周后：常規(guī)組眼壓(13.44～7.92)mmHg，平均為(10.68±2.76)mmHg;可拆除縫線組眼壓(13.34～9.28)mmHg，平均為(11.31±2.03)mmHg。兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。可拆除縫線組拆線前眼壓(13.08～21.72)mmHg，平均為(17.4±4.32)mmHg;拆線后眼壓(7.08～14.02)mmHg，平均為(10.55±3.47)mmHg，拆線后眼壓較拆線前眼壓明顯下降(P<0.05)。

2.3 前房 術后第1天常規(guī)組有3眼(7.5%)前房未形成，可拆除縫線組全部術眼前房形成。術后1周內(nèi)淺前房按Spaeth分類：常規(guī)組：Ⅰ°淺前房9眼(22.5%)，Ⅱ°淺前房者5眼(12.5%)，Ⅲ°淺前房者1眼(2.5%);可拆除縫線組Ⅰ°淺前房者5眼(15.6%)，Ⅱ°淺前房者2眼(6.25%)，無Ⅲ°者。兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 濾過泡 按照Kronfeld分型：Ⅰ型微小囊型，Ⅱ型彌漫扁平型，Ⅲ型缺如型，Ⅳ型包裹型。Ⅰ、Ⅱ型為功能型，Ⅲ、Ⅳ型為非功能型。常規(guī)組功能型33眼(82.5%)，可拆除縫線組30眼(93.8%)。兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 并發(fā)癥 常規(guī)組有3例(7.5%)發(fā)生脈絡膜脫離，可拆除縫線組發(fā)生脈絡膜脫離1例(3.12%)。

3 討論

青光眼傳統(tǒng)小梁切除術于1961年Sugar提出，1968年Cairns推廣，是當前治療青光眼的一種較為常用的手術方法，其降壓機制是使房水從板層鞏膜瓣下外引流至結(jié)膜下間隙以吸收。術后早期濾過存在不可預測性，不能有效主動控制前房深度和眼壓高低。術后濾過量的大小受鞏膜瓣大小、厚薄、縫合松緊的影響，同時還受到小梁組織切除的位置、大小及切除兩側(cè)邊緣被鞏膜覆蓋多少的影響。鞏膜瓣邊緣止血時燒灼引起收縮也會影響濾過量，所以每個鞏膜瓣濾過量可能不同，不應該以一種張力標準來縫合鞏膜瓣[2～5]。

青光眼濾過手術的降眼壓效果取決于房水濾過量的大小，后者又主要由術中鞏膜瓣縫合的松緊程度所決定。鞏膜瓣縫合松緊是否適中受術者經(jīng)驗的影響極大。鞏膜瓣對合越松，濾過量越大，降眼壓效果越明顯，但術后淺前房、低眼壓、前房積血、脈絡膜滲漏、低眼壓性黃斑病變的可能性也越大。鞏膜瓣對合越緊，術后前房越易于形成，但房水流出阻力大，直接影響手術的降眼壓效果，且由于各種細胞生長因子在濾過道滯留和發(fā)揮的時間長而加速濾過道的瘢痕化過程[6～8]。應用可拆除縫合技術，可以通過術中密閉縫合鞏膜瓣，房水經(jīng)濾過道流出不至于過多、過快，使術后早期前房迅速恢復，大大降低早期一系列與濾過過強相關并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高手術成功率。本研究結(jié)果顯示可拆除縫線組拆線前眼壓(13.08～21.72)mmHg;拆線后眼壓(7.08～14.02)mmHg，拆線后眼壓較拆線前眼壓明顯下降。Ⅱ°、Ⅲ°淺前房的發(fā)生率明顯降低。功能性濾過泡的形成率為93.8%，明顯優(yōu)于常規(guī)組。閉角型青光眼小梁切除術后早期的主要并發(fā)癥為淺前房的發(fā)生以及由于淺前房引起的虹膜前后粘連、并發(fā)白內(nèi)障、黃斑囊樣水腫、角膜失代償?shù)炔l(fā)癥，如何預防術后淺前房的發(fā)生率是提高手術成功率的關鍵。本結(jié)果顯示，術中采用可拆除縫線可降低術后淺前房的發(fā)生。其機制為應用可拆除縫線，使鞏膜瓣達到了水密狀態(tài)，術后前房保持穩(wěn)定，眼壓波動小，通過術后按摩維持濾過道的通暢，降低淺前房的發(fā)生率，提高了手術成功率。同時，可拆除縫線的應用可提高功能性濾過泡的成功率。如果上述兩方面都能夠做好，就可以直接提高手術成功率，延緩病程的進展。此外，可拆除縫線簡單、經(jīng)濟、無需特殊設備，易于推廣應用。所以，術中應用可拆除縫合技術可提高手術成功率，且副作用較少。