【關鍵詞】 老年人（65～79歲）；股骨骨折/治療；外科手術；護理

老年人股骨頸骨折發病率隨著人口老齡化而日益增多，如何減輕高齡患者骨折后的創傷反應，預防并發癥，降低病死率，恢復肢體功能，提高患者生命質量，已日益引起關注。現就近年來老年人股骨頸骨折手術治療和護理概況綜述如下：

1 手術治療

1.1 內固定治療 內固定按固定材料有單釘、多釘、鵝頸鋼板等，按術式有切開內固定和經皮內固定。單釘和鵝頸鋼板由于對組織、骨和血液循環損傷大，操作復雜，近年已很少使用，逐漸為多釘所替代。經皮或小切口多釘內固定手術時間短，出血少，創傷小，對患者生理、心理干擾少，有人稱之為“有限開放”手術［1］。術中用C臂X光機監測大大提高了手術成功率和復位滿意率，且多釘內固定具有立體加壓固定作用，穩定性好，患者術后疼痛迅速得到緩解，可以很快進行功能鍛煉，減少了早期并發癥的發生。

1.2 假體置換 假體置換是老年人股骨頸骨折的首選方法，可以解決由于股骨頸骨折引起的骨不愈合，股骨頭缺血壞死引起的髖關節疼痛及功能受限，可以使患者早期下床活動，減少臥床時間長引起的多種并發癥，盡快恢復正常生活自理能力，提高生活質量。但隨著時間的推移，假體置換的并發癥增多，如松動、假體斷裂、髖臼磨穿、關節周圍異位骨化等。近年來由于材料技術的不斷改進，手術技巧的進步及并發癥的有效預防，假體置換的應用日益廣泛。假體置換分半髖即人工股骨頭置換和全髖置換，人工股骨頭亦分單極股骨頭和雙極股骨頭。選擇全髖還是半髖置換目前意見不一，盛璞義等［2］認為全髖置換功能恢復優于股骨頭置換，應首選全髖；許鵬等［3］認為結合我國實際及老年患者的要求，手術安全性等，高齡患者應首選人工股骨頭置換；楊維權等［4］對三種假體置換（單極、雙極、全髖）的療效進行比較觀察，三種置換效果評定滿意率差異無顯著性，但半髖較全髖置換手術時間短，出血量少，創傷小；高齡患者活動相對減少，術后髖臼磨損相對較輕，股骨頭中心脫位較少見，認為對高齡患者不強求全髖置換，人工股骨頭尤其是雙極股骨頭置換也可望得到良好的療效。

2 手術護理

2.1 心理護理 老年人的心理狀況因生理健康狀況、家庭、社會環境、個人素質、文化修養和自身對疾病的認識程度而存在差異［5］。護士應根據病人年齡、職業、文化程度講解股骨頸骨折的有關知識、手術目的、術后效果及可能發生的問題，使其在學習中增強信心，逐漸改變錯誤認知，消除或減少不良情緒導致的心理障礙，增進其心理健康。心理康復決定肢體功能的康復［6］。

2.2 飲食調護 大量研究指出股骨頸骨折患者攝入量減少會造成負氮平衡，而營養不良可以導致并發癥的發生，造成骨折愈合緩慢甚至不愈合，從而影響患者的順利康復［7］。而高齡患者多并存其他慢性病，對飲食有一定的限制，術前因人制宜，因病制宜，指導患者做好飲食調整，以改善全身營養狀況，提高患者對手術的耐受力。術后根據骨折病人的代謝與營養特點，給予飲食指導。術后前3天食含鹽食物，少食甜食，有利于減少便秘［8］。同時鼓勵患者多飲水，有效地預防便秘及泌尿系結石、感染。術后早期指導病人食低脂、高維生素、高鐵、含水多的清淡味鮮易消化的食物；術后康復期，督促病人食高蛋白、高糖、高熱量、高維生素、高鈣、高鋅、高銅的飲食，有利于骨折修復和機體消耗的補充。對糖尿病、腎病或肝病等疾患的骨折病人，飲食原則必須兼顧，避開不利于整體恢復的飲食［9］。

2.3 術前護理

2.3.1 術前評估 術前對患者的健康狀況及對手術耐受性進行評估，把握手術時機，降低術后并發癥和病死率。做好各種相應檢查，全面了解患者的全身情況，包括心、肝、肺、內分泌、血液、營養等系統的功能狀況，評估患者術前髖關節功能，心理狀況及學習能力等。

2.3.2 加強老年慢性病監護［10］ 高齡患者常合并多種內科疾病，應詳細了解既往史，積極治療并存病，密切觀察病情變化。對合并有糖尿病的病人，注意監測血糖，了解入院前胰島素的用量或降糖藥服用情況；有高血壓病史的病人，了解病人服用降壓藥的情況，監測血壓，并注意觀察降壓藥的毒副作用；有冠心病的病人，了解病人的心功能情況，注意監測病人的心率及脈搏。

2.3.3 術前康復指導 術前康復指導是讓病人了解手術目的及術后康復訓練的作用，消除思想顧慮及恐懼心理，使病人積極主動地按計劃進行康復訓練。術前康復指導內容包括：體位指導，說明術后為防骨折移位或假體脫位要采取正確的體位；訓練引體向上運動，訓練床上排便習慣，指導下肢肌鍛煉方法，包括等長和等張收縮訓練，關節活動訓練，指導正確使用拐杖等［11］。同時加強呼吸訓練，改善心肺功能。

2.3.4 一般護理 對術前行患肢制動牽引者，加強基礎護理，預防褥瘡等并發癥發生。常規備皮，術前12h禁食，4h禁水，以防術中嘔吐，術前晚可酌情給予鎮靜劑。

2.4 術后護理

2.4.1 嚴密觀察病情 做好病人手術回病房的交接工作，及時向醫生了解手術情況，嚴密監測生命體征，高度重視心血管功能變化，發現異常及時報告處理。注意傷口出血量和滲血情況，謹防失血性休克；注意患者意識狀況和患肢血運情況，觀察患肢皮膚是否發紅，皮溫是否正常，有無疼痛、腫脹，觸及條索感等，同時加強并存病監測和護理，防止并存病加重。

2.4.2 引流管護理［12］ 注意保持引流管通暢和負壓狀態。嚴格無菌操作，防止污染，防止引流液倒流。注意觀察引流液的量、顏色和性質。行假體置換者一般術后1～2h內出血量在200～400ml以內，若術后10～12h內持續出血量超過1000ml，應引起重視，及時報告醫生處理。

2.4.3 體位護理［7，9］ 體位的舒適問題是患者面臨的一大難題，長期平臥可產生肺部、皮膚疾病等并發癥，而延遲患者的康復。因此要加強術后體位護理，使患者自覺保持患肢外展中立位（患肢外展30°，足尖向上，髖關節、膝關節各屈曲30°）。只要患肢保持外展中立位，其他三肢包括患肢的髖關節皆可變換體位。告知患者坐位可以解決其基本的生活需要（包括進食、大小便、清潔），且坐位使坐骨結節持重。教會病人正確的翻身方法。

2.4.4 并發癥護理

2.4.4.1 預防感染 術前及時診治所有感染病灶，預防性應用抗生素，術后重視各項無菌技術操作。盡量讓病人自解小便，有導管者應加強會陰部清潔，指導病人深呼吸及作有效咳嗽，定時給予拍背排痰。注意保持傷口引流通暢，觀察傷口滲出液情況，對傷口愈合不良，持續滲液者應謹慎對待。注意觀察病人體溫變化及有無突然的劇痛等。

2.4.4.2 預防下肢深靜脈血栓(DVT)形成 DVT形成是髖部損傷術后重要并發癥之一［13］。有學者提出［14］“預防優于治療”，采取藥物療法和機械性療法兩種預防措施，有效地預防DVT形成。DVT預防對策：①術前評估，做好高危人群的健康宣教，實施個體化護理方案。②術后抬高患肢，促進靜脈回流。吳玉霞等［15］報道將墊枕改進為長80cm、高30cm，用于臨床使病人的腫脹消退時間縮短，減少DVT的發生。③術后早期功能鍛煉，促進靜脈回流。適當鍛煉可減少靜脈血栓發病的75%～77%［16］。適當功能鍛煉可加快下靜脈血液回流，且對心率、血壓、傷口滲血無明顯影響［17］。鍛煉原則是早期開始，循序漸進，被動和主動結合，等長和等張相結合；改善血液高凝狀態：飲食宜清淡易消化，避免高膽固醇飲食，多飲水，防便秘；預防性抗凝治療和應用活血化瘀類中藥，以降低血液粘稠度，防止DVT的形成。 2.4.4.3 預防脫位 假位脫位是老年人股骨頸骨折假體置換術后另一重要并發癥，其原因有多種，但與術后外展中立位的保持不當有很大關系［18］。為了改善假體置換術后保持患肢外展中立位的方法，羅輯［18］制作了防外旋鞋及梯形墊；雷小容等［19］制作外展枕以保持患肢外展中立位，防止變換體位時髖關節內收或內旋，避免了傳統皮式牽引固定的不便，有利于術后早期功能鍛煉。

2.4.5 術后康復指導 先進的材料，精湛的技術只有結合及時的術后康復訓練，才能獲得最理想的效果［20］。因此制定一個有效而可靠的康復計劃，以減輕患者痛苦，預防術后并發癥，防止肌肉萎縮，增加關節活動度，恢復日常生活能力。鄭淑梅等［21］報道通過康復訓練后病人的關節活動度、坐位耐久性、疼痛程度有很大改善。張瑞芳等［22］報道術后康復訓練主要分為術后早期（術后當天～5天內）、術后中期（術后5天～2周）、術后晚期（術后2周以后）和出院家庭康復指導四個階段進行。術后早期以進行患肢主、被動踝關節伸屈，股四頭肌收縮，髖、膝關節的伸屈訓練，同時加強上肢肌力練習，以便日后能較好使用拐杖或助行器；術后中期開始體位轉移訓練：先由臥位到坐位，由坐到站，由站到行走訓練，以恢復ROM，進一步提高肌力，練習獨立坐起和扶拐行走；術后晚期加強患髖外展、外旋和內收功能鍛煉。出院后注意預防居家意外跌倒，不宜過早負重，繼續加強平衡力和協調力訓練，早日恢復患者日常生活能力。

【參考文獻】 ［1］ 宋國清，李小如，楊輝芳，等.有限開放加壓螺紋釘內固定治療高齡股骨頸骨折［J］.湖南醫科大學學報，2001，26（3）：277. ［2］ 盛璞義，瘳威明，李佛保，等.假體置換治療老年人股骨頸骨折折術前準備及術式選擇［J］.中國矯形外科雜志，1999，6（6）：410. ［3］ 許鵬，靳衛章，姚建鋒，等.高齡股骨頸骨折患者人工股骨頭置換分析［J］.實用骨科雜志，2001，7（3）：168. ［4］ 楊維權，劉大雄，孫榮華，等.三種假體置換治療老年人股骨頸骨折療效觀察［J］.骨與關節損傷雜志，2000，15（3）：163. ［5］ 王建榮，劉玉春，馬燕蘭.老年護理新觀念及老年人特殊問題的護理［J］.中華護理雜志，2003，38（12）：959-961. ［6］ 戴燕，裴福興，沈彬.人工全髖關節置換病人的門診康復指導［J］.中國實用護理雜志，2004，20（2A）：31-32. ［7］ 張王月，計惠民，田淑芬，等.對股骨頸骨折患者疾病知識水平的調查分析［J］.實用護理雜志，1999，15（8）：29-31. ［8］ 張莉.骨科圍手術期病人飲食指導與減少便秘的發生［J］.中華護理雜志，2000，35（2）：102-103. ［9］ 陶于鳳.股骨頸骨折病人術后的健康指導［J］.中醫正骨，2004，16（1）：62. ［10］ 農連英.股骨頸骨折死亡原因分析及護理對策［J］.護士進修雜志，2000，15（9）：692-693. ［11］ 公潔，王式魯.人工全髖關節置換術病人的康復護理［J］.護理研究，2004，18（1B）：134～135. ［12］ 朱彩香.人工全髖關節置換術的護理［J］.中國中醫骨傷科雜志，2002，10（4）：47-48. ［13］ 沈素紅，陳柯，張江濤.髖部損傷術后下肢深靜脈血栓形成的高危因素分析［J］.中醫正骨，2004，16（1）：7-8. ［14］ 張瑞芳，許紅璐，周雪梅，等.高齡病人髖關節置換術后下肢深靜脈血栓的預防和護理［J］.實用護理雜志，2002，18（2）：28-29. ［15］ 吳玉霞，王海桃，王惠.改進后墊枕在急性下肢深靜脈血栓形成中的應用［J］.實用護理雜志2001，17（10）：9. ［16］ 楊濟.下肢骨折及術后深靜脈血栓形成的診治［J］.中國骨傷，2001，14（9）：555. ［17］ 王曉紅，薛立景，滑志娟，等.功能鍛煉對下肢關節置換術后血流速度的影響［J］.護士進修雜志，2003，18（11）：1008-1010. ［18］ 羅輯.全髖置換術后保持外展位方法的改進［J］.護士進修雜志，2001，16（9）：706. ［19］ 雷小容，李秀霞，鄭小敏，等.自制外展枕在人工全髖關節置換術后的應用［J］.中華護理雜志，2004，39（6）：406. ［20］ 呂厚山.人工關節外科學［M］.北京：科學出版社，1998.225-235. ［21］ 鄭淑梅，趙惠，李淑蘭，等.老年髖關節骨折術后的康復護理［J］.實用護理雜志，2001，17（4）：20-21. ［22］ 張瑞芳，許紅璐，王熠平，等.制動對高齡股骨頸骨折病人的影響與康復護理［J］.護士進修雜志，2004，19（4）：363-364.