【摘要】 目的：探討老年心功能減退患者行腹腔鏡手術的優勢、安全性，以及圍手術期的風險評估與處理。方法：回顧分析我院行腹腔鏡手術的老年心功能減退66例患者的臨床資料。結果：全部患者均順利完成手術，無中轉開腹及死亡病例。術后平均12h下床活動，住院時間5～7d。結論：腹腔鏡手術對老年心功能減退患者較傳統手術更具優勢，是相對安全的。

【關鍵詞】 老年人；心功能減退；腹腔鏡術

【Abstract】 Ｏbjective:To investigae the security and advantage of laparoscopic operation in aged patients with the heart function fails，and assessment and fair dealing of risk surrounding operation.Methods:Review the clinical data of 66 aged patients with the heart function fails.Results:All operative were completed successfully，there was no serious cardiovascular incident happened，no death of the patients.The hospitalization was 57 days.Conclusions:Laparoscopic operation is feasible and safe in aged patients with the heart function fails.

【Key words】 Aged;Heart function fails;Laparoscopy

傳統開腹手術因創傷大，對內環境的影響大，加之術后患者疼痛明顯，往往使心功能減退的老年患者因無法耐受手術而放棄治療，嚴重影響了對該類患者的救治，大大威脅了老年心功能減退患者的生命安全。而腹腔鏡手術具有創傷小，患者疼痛輕，對內環境的影響小，術后康復快等優點，目前已廣泛應用。它為老年心功能減退患者的及時救治提供了更多可能。但由于CO2氣腹使腹內壓升高，且可引起內臟血管的收縮等，對患者心血管系統有一定的影響，加之老年心功能減退患者對手術的耐受性較差，故對此類患者圍手術期的風險評估及處理就顯得尤為重要。我院2005年1月至2007年12月對心功能減退的老年患者行腹腔鏡手術66例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 66例中男51例，女15例，65～86歲，平均73.5歲。其中合并冠心病41例，高血壓病21例，心肌病4例。術前患者經系統內科檢查（包括病史、體征、心電圖、胸部X線片、超聲心動圖及部分既往冠狀動脈造影等）證實心血管疾患且心功能按NYHA（美國紐約心臟病學會）標準分級，Ⅰ～Ⅱ級62例，占94%，Ⅲ級4例，占6%。

1.2 手術方法 術前對患者作全面檢查，血壓、血糖控制在正常范圍，心肺功能穩定。患者取側臥位，氣管插管全麻或連續硬膜外麻醉。腹腔鏡手術用三孔或四孔法，切口最長約1.0cm，CO2氣腹維持在13mm Hg以下。術中持續心電監護并監測血壓、呼吸及血氣分析等各項指標。術后常規吸氧，心電監護12h，根據心功能情況，及時應用改善心功能的治療。疼痛明顯的患者予以止痛劑，盡早下床活動。

2 結 果

全部患者均順利完成手術，無中轉開腹。術中及術后出現心律失常（包括竇速、室上性心動過速、頻發房性或室性早搏）13例，出現心肌缺血心電圖表現8例，經擴血管，糾正心肌缺血，改善心肌缺氧后均能迅速緩解。無心衰及惡性心血管事件發生，無死亡病例。術后平均12h下床活動，住院5～7d。

3 討 論

老年心功能減退患者，行手術治療時因易誘發心衰及惡性心血管事件，所以是手術的高風險人群［1］。腹腔鏡手術為此類患者提供了更安全的治療選擇。但由于麻醉、CO2氣腹及手術創傷對心血管系統有一定的影響，故心功能減退的患者行腹腔鏡手術需注意以下問題。

3.1 CO2氣腹對循環系統的影響 由于CO2氣腹使腹內壓升至13mm Hg左右。腹內壓的升高，可引起內臟血管的收縮，使靜脈回心血量減少，因而每搏輸出量也相應減少；同時CO2抑制心肌收縮使得心搏出量進一步減少；代償性心律增快，引起的血管迷走反射，易導致心律失常和心肌收縮不全。同時CO2引發的高碳酸血癥進一步抑制心肌使心肌耗氧量增加，誘發心肌缺血、甚至致心肌梗死或心衰。故此類患者術前應注意糾正心肌缺血，盡可能穩定其心肺功能，術中要重視心電監護，并控制好氣腹壓力，可適當降低氣腹壓力，手術盡量簡單。術后基本不影響正常活動，生活可以自理，可有效防止心律失常及心肌缺血的發生，減少出現心肌梗死或心衰的可能。對于急診必須立即進行手術而又存在血流動力學不穩定的患者，術前積極權衡手術和心功能不全的輕重，決定是否進行手術或手術的風險度。在術中要積極給予藥物治療，改善心功能，糾正心肌缺血，將危險降到最低，最大限度挽救患者的生命。

3.2 術前心功能的評估及改善 除非急診手術，術前應對心血管情況有充分的了解和估計，包括基礎心臟病及心功能情況，同時還要注意肺功能及腎功能的情況。對術中、術后可能發生的意外及早進行預防性措施并作好搶救準備。對不穩定型心絞痛或6個月內有心梗病史，心電圖提示心肌缺血，明顯心律失常，左室射血分數小于40%者，應盡量避免手術治療。必須進行手術時，要隨時作好置入主動脈內球囊反博的準備。同時，麻醉誘導及維持更應仔細謹慎。對冠心病患者，因術前緊張可增加心肌耗氧量、誘發心絞痛甚至心梗，故術前應充分糾正心肌缺血并盡量消除患者的顧慮和恐懼心理，穩定患者情緒，必要時給予適量的鎮靜劑地西泮5mg口服，過分緊張者可予地西泮10mg肌注。術前服用β受體阻滯劑、轉換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、硝酸甘油等擴血管、減慢心率的藥物者，術前不必停藥，并于術前給予長效硝酸酯類藥物，有利于減少心肌缺血、缺氧的發生。術前接受抗凝藥物者，均應在術前7～10d停用。對心律失常患者，如無器質性心臟病且無血流動力學改變，往往不需處理。對房顫患者要將心室率控制在80次/min以內，對有影響血流動力學的復雜室早患者，除病因治療外，可用抗心律失常藥物。高血壓患者圍手術期的主要危險在于血壓波動較大，故要控制血壓在正常或接近正常范圍內方可進行手術。對心衰長期應用利尿劑的患者，即使血鉀正常，也應適當補鉀。其他各類心臟患者，都應在心功能穩定的狀況下進行手術。

3.3 術中處理 臨床常常選用全身麻醉，但全麻誘導期的氣管插管，以及手術結束后的拔管對機體有較強的刺激作用，導致機體對此作出強烈的應激反應，這對老年心功能減退患者不利。因此，合理應用擴血管藥物和靜脈全麻藥物可減輕麻醉和手術過程中的應激反應［2］。

術中密切監護各種血流動力學指標，注意心電監護，血氣分析，呼吸，血壓監測，呼氣末CO2監測PETCO2，充分的鎮靜、鎮痛，盡量避免血壓下降和劇烈波動。細心管理，及時調控，維持循環穩定。為預防CO2氣腹建立時對心血管系統的影響，在施行CO2氣腹時，根據血壓變化，及時調節麻醉深度，同時控制進氣速度和氣腹壓力。術中適當降低氣腹壓力，避免高腹內壓對循環的影響。如術中出現血壓升高，可通過加深麻醉或靜脈用降壓擴血管藥，如硝酸甘油50～100μg/min泵入以降低血壓。術中若發生血壓過低，可減輕麻醉深度或補液糾正。全麻腹腔鏡手術，出現心律失常的幾率較傳統手術小，一般不需要特殊處理即可自行恢復。如出現多發、多源性室早或短陣室速不消失，可在消除電解質紊亂、心肌缺血、酸堿異常等誘因下，予抗心律失常藥物利多卡因或胺碘酮靜注及靜滴。

3.4 術后循環系統并發癥的預防 老年心功能減退患者行全麻和腹部手術時，膈肌壓迫，創傷疼痛，神經反射和炎癥反應等因素往往會進一步加重循環系統負擔，造成心律失常、心肌缺血等并發癥，嚴重者可導致患者死亡［3］。由于腹腔鏡手術的特殊優勢，使得腹腔鏡手術更利于患者心功能的恢復。但仍應重視術后心電監護和并發癥的處理。密切觀察患者的意識、心電監護表現、肺部啰音等，及時處理相關情況，協助患者安全渡過術后恢復期。對術后出現胸痛、肩背或左臂痛、低血壓、心律失常、心衰、頸靜脈怒張、呼吸困難及肺部啰音，都要高度警惕心肌梗死的可能。可通過密切觀察心電圖演變、及時檢查心肌酶譜及早明確診斷。對術后出現的房性心律失常，雖其本身不致引起嚴重的后果，但若室率過快，則可明顯影響心排出量和冠狀動脈灌注，故應在補鉀的基礎上給予洋地黃類藥物治療。嚴重室性心律失常，應及時處理要考慮有無心肌缺血、電解質紊亂 、酸堿異常情況，及時糾正，必要時給予抗心律失常治療。同時腹腔鏡手術后患者可以早期進食，減少以靜脈途徑液體輸入，對減輕循環系統的壓力有很大幫助。

綜上所述，由于腹腔鏡手術創傷小，對患者心功能影響相對較小，只要術前對心血管情況有充分的了解和估計，盡可能穩定其心功能，術中、術后密切監護各種血流動力學指標，及時采取相應措施，手術盡量簡單，術后及早進食及下床活動，對于老年心功能減退患者行腹腔鏡手術是安全的。