【摘要】 目的 探討小劑量布比卡因腰-硬聯合麻醉用于老年人下腹部及下肢手術的效果。方法 90例ASAⅡ～Ⅲ級老年擇期手術患者，手術部位包括下腹部及下肢，隨機將病人分為0.375%布比卡因腰麻組（A組），0.5%布比卡因腰麻組（B組），2%利多卡因硬膜外組(C組)，每組30例。比較不同麻醉方法的麻醉效果、術中呼吸、血流動力學的影響以及麻醉后并發癥，探討其安全性和可行性。結果與結論 小劑量布比卡因腰-硬聯合麻醉對老年患者呼吸循環系統抑制作用輕微，在老年患者手術中應用，具有效果確切、安全可靠、不良反應小等優點，但應注意擴容及平面控制等綜合處理。

【關鍵詞】 小劑量 布比卡因 腰-硬聯合麻醉 老年人

腰-硬聯合麻醉具有起效迅速，肌松完全，又可通過硬膜外導管給藥延長麻醉時間，實行硬膜外術后鎮痛等優點，近年來已廣泛用于下腹部及下肢手術.傳統觀點認為老年人脊麻平面擴展快，加之心血管調節能力差，容易發生低血壓［1］，因此廣大麻醉工作者在選擇老年人脊麻時非常保守，大多傾向于選擇硬膜外麻醉或氣管插管全麻（心功能較差者）。本文通過小劑量布比卡因腰-硬聯合麻醉用于老年人下腹部及下肢手術觀察，比較不同麻醉方法的麻醉效果、術中呼吸、血流動力學的影響以及麻醉后并發癥，探討其安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇老年擇期手術患者（>65歲）90例，ASAⅡ～Ⅲ級，年齡65～86歲，手術部位包括下腹部手術18例，會陰手術5例，下肢手術48例，前列腺電切19例。多數病人有多系統疾病，包括高血壓、冠心病60例，腦梗死后6例，肝腎功能輕度異常20例，心電圖示心肌缺血改變、房早、房顫室早78例，糖尿病16例，輕中度高血壓72例，均行內科治療，使其達到手術容許范圍內，擇期手術。隨機將病人分為0.375%布比卡因腰麻組（A組），0.5%布比卡因腰麻組（B組），2%利多卡因硬膜外組(C組)，每組30例。

1.2 方法 麻醉前常規禁食禁水，患者術前半小時肌肉注射魯米那0.1g，阿托品0.5mg或海俄辛0.3mg。進入手術室后先建立1組靜脈通道接平衡液。視術中出血情況酌情輸血和補充血漿代用品，持續低濃度給氧。常規監測心電圖、血壓、血氧飽和度，麻醉操作前常規擴容200～300ml平衡液，取頭稍高腳低位，患者擺側臥位，選擇L2～4間隙進行穿刺，用直入法，有5例直入有困難改側入法，到達硬膜外腔后硬膜外組直接置管，平臥后推注2%利多卡因2ml，追加2%利多卡因2～5ml，調節麻醉平面T10以下。腰麻組繼用25G腰穿針行蛛網膜下腔穿刺，腦脊液流出后推注0.375%或0.5%布比卡因2.0ml，時間約30～40s，同時硬膜外腔置管。隨時監測麻醉平面并通過體位變化調節麻醉平面，控制麻醉平面不超過T10，待麻醉平面平穩后即可消毒進行手術。

1.3 觀察指標 觀察A組、B組、C組感覺阻滯起效時間， 阻滯完善時間，麻醉前、中、后的SBP、DBP、HR、SpO2變化。數據用均數±標準差(x±s)表示，組間比較，用u檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

見表1，表2。表1 三組麻醉效果 表2 麻醉前、中、后SBP、DBP、HR及SpO2變化注：與麻醉前相比，*P﹤0.05，**P﹤0.01

三組病人性別、年齡、身高、體重麻醉前一般狀況和ASA分級差異無顯著性。A組、B組局麻藥用量明顯少于C組，感覺阻滯起效時間， 阻滯完善時間明顯快于C組，麻醉效果亦優于C組。但A組、C組對血流動力學影響明顯小于B組， 三組均鼻導管給氧，術中術后SpO2差別不大。A組術中不良反應少于B組與C組，麻醉管理中有較明顯的優勢。大部分患者血壓、心率平穩，偶出現一過性血壓下降，但一般在20％以內，只要加快輸血及給予定安或賀斯，必要時給予麻黃素8～10mg即可，生命體征尚平穩。手術一般都在2h內完成，硬膜外腔大多不需要注入局麻藥，術中麻醉效果滿意，手術無痛、肌肉松弛，無明顯不適，術后行硬膜外自控鎮痛(PCEA)，術后2天隨訪無惡心嘔吐、術后頭痛等并發癥。結論：CSEA阻滯效果完善，采用小劑量局麻藥對呼吸循環系統干擾輕，術后并發癥少，比較適宜于老年人下腹部及下肢手術。

3 討論

筆者臨床觀察發現，經過預處理所有使用低濃度布比卡因腰麻患者給藥后血壓下降幅度均<20%，均在正常生理范圍，而且沒有1例發生呼吸抑制現象。綜合分析，CSEA同硬膜外麻醉相比具有以下優點：（1）神經阻滯完善，鎮痛效果確切，局麻藥用量少［2］。硬膜外麻醉在實際應用中，往往由于操作問題或者硬膜外腔組織分隔等原因，造成神經阻滯無效或阻滯不全；阻滯不全時輔助靜脈全麻藥時對循環呼吸干擾大，增加麻醉風險和管理難度［3］。（2）節段可控性強，注藥后可通過調整體位，達到單側阻滯或平面控制在T10以下。（3）用藥少，不易發生局麻藥毒性反應。同氣管插管全麻相比，無需占用氣道，免除了老年患者插管反應和拔管反應，減少了術后心肺并發癥，而且靜脈復合用藥量少，大大降低了老年患者術后認知功能障礙發生幾率。

實際應用過程中，筆者發現老年患者脊麻應注意以下幾點：（1）由于老年人心肺功能較差，給藥前宜小劑量擴容，200～300ml平衡液；（2）脊麻時注藥速度慢，約30～40s;（3）注藥后及時調整體位將平面控制在T10以下；（4）老年人對麻藥敏感，用藥量宜少（8mg），而且最好使用重比重藥液，這樣避免了輕比重給藥造成的平面過高而且平面容易通過重力調整。

總之，小劑量布比卡因腰-硬聯合麻醉對老年患者呼吸循環系統抑制作用輕微，在老年患者手術中應用具有效果確切、安全可靠、不良反應小等優點，但應注意擴容及平面控制等綜合處理。

【參考文獻】 1 劉俊杰，趙俊．現代麻醉學，第２版．北京：人民衛生出版社，1997，858． 2 江楠，黃文起，肖亮燦，等. 腰-硬聯合麻醉時不同注藥速度對麻醉效果的影響. 臨床麻醉學雜志，2000，16:623-624. 3 周子戎，江春英. 腰-硬聯合麻醉在80歲以上高危老年病人骨科手術的應用.臨床麻醉學雜志，2008，1：41．