作者：蘭自侃，楊 瑞，張 昕，楊春艷，徐 偉

【關鍵詞】 麻醉

關鍵詞: 麻醉，全身;麻醉，硬膜外;應激

摘 要:目的 通過檢測單純全麻或全麻并胸段硬膜阻滯開胸手術患者的血糖、血清皮質醇、胰島素濃度及觀察血流動力學的變化，比較兩種麻醉方法對抑制手術時應激反應的差異. 方法 將20例ASAⅠ～Ⅱ級開胸手術患者隨機分為兩組（n=10）:G組按照常規方法誘導后進行氣管內插管全麻，術中靜吸復合維持麻醉;G+C組先行胸6～7椎間隙硬膜外穿刺置管后再行氣管內插管全麻，在靜吸復合全麻的同時硬膜外腔給予3.75g?L-1 布比卡因.分別在麻醉前、切皮后10min、胸腔探查，關胸時4個時間點記錄血流動力學變化并采靜脈血測定血清皮質醇、胰島素、血糖紀錄. 結果 G組皮質醇在切皮251.4±18.2，探查260.5±139.7及關胸時271.6±133.3均高于G+C組182.6±83.5，188.6±103.3和263.0±86.9（P<0.05）;胰島素僅在關胸時G組18.1±13.7高于G+C組12.6±4.6（P<0.05）;血糖值G組在胸腔探查6.7±0.8，關胸時8.8±1.1比G+C組6.5±1.2及8.0±1.1高（P<0.05）;SBP G組切皮時17.1±1.4、探查時16.4±2.5比G+C組同一時點14.8±2.1及12.9±1.8高（P<0.05）. 結論 開胸手術時使用全麻加硬膜外阻滯能有效的抑制手術引起的應激反應，使患者在術中更為安全平穩，麻醉效果更為可靠.

Keywords:anesthesia，general;anesthesia，epidural;stress

Abstract:AIM To compare the stress responses to thoraco-tomy under general anesthesia and combined general-epidural anesthesia.METHODS Twenty ASAⅠ～Ⅱpatients un-dergoing elective thoracotomy were randomly pided into two groups（n=10）:Group G（general anesthesia）and Group G+C（combined general-epidural anesthesia）.Group G received combined inhale-intravenous anesthesia only dur-ing the operation.Group G+C received combined inhale-in-travenous anesthesia and at the same time3.75g?L-1 bupi-caine was given through thoracic epidural cavity during the operation.Plasma concentrations of cortisone，insulin，glu-cose and hemodynamics were measured before the anesthesia，10min after the incision，and when the thoracic cavity was explored and closed.RESULTS Cortisones were higher sig-nificantly in Group G than those in Group G+C10min after the incision，exploration and closing thoracic cavity（251.4±18.2vs182.6±83.5，260.5±139.7vs188.6±103.3，271.6±133.3vs263.0±86.9）（P<0.05）.Insulin was higher in Group G（18.1±13.7）than that in Group G+C（12.6±4.6）（P<0.05）at closing thoracic cavity.Glucoses were higher in Group G（6.7±0.8，8.8±1.1）than those in Group G+C（6.5±1.2，8.0±1.1）at exploration and clos-ing thoracic cavity（P<0.05）.SBPs were higher in Group G（17.1±1.4，16.4±2.5）than that in Group G+C（14.8±2.1，12.9±1.8）10min after the incision，exploration tho-racic cavity（P<0.05）.CONCLUSION Combined general-epidural anesthesia can effectively attenuate stress response to thoracotomy.

0 引言

單純全身麻醉下進行外科大手術常造成機體內分泌和代謝的明顯改變，并可能引起內環境的失衡，上腹部手術TEA［1，2］ 聯合全麻比單純全麻能更好地消除術程早期手術操做的傷害性刺激的傳導.我們旨在探討在全麻并胸段硬膜阻滯對開胸手術患者血糖、胰島素、皮質醇水平及血流動力學的影響.

1 材料和方法

1.1 材料 20例擇期開胸手術患者（食道癌及肺癌根治術），ASAⅠ～Ⅱ級，無呼吸、心血管及內分泌系統疾病，年齡35～65歲.隨機分成兩組，G組10例，單純全麻;G+C組10例，全麻聯合硬膜外阻滯.兩組年齡、性別、體質量、手術時間及手術類別無顯著性差異.

1.2 方法 術前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg.G+C組患者入室后開放靜脈通路以500mL?h-1 的速度給予林格液，于胸6，7間隙常規硬膜外穿刺置管，先給20g?L-1 利卡多因4mL試驗劑量測試麻醉平面.阻滯平面在T3，4 到T10 符合手術要求后開始全麻誘導.以咪唑安定0.1～0.2mg?kg-1 ，硫噴妥鈉1.0～1.5mg?kg-1 ，琥珀膽堿1～2mg?kg-1 ，芬太尼3～4μg?kg-1 誘導完成氣管插管.全麻維持用10g?L-1 異丙酚靜注，吸入1～2g?L-1 異氟醚.靜注維庫溴銨維持肌松，北美2BDrage麻醉機控制呼吸，Mv8～10mL?kg-1 ，呼吸頻率10～11次min-1 .維持PET CO2 在4.6～5.3kPa，全麻誘導后翻身前硬膜外腔給予3.75g?L-1 布比卡因8～10mL，并隨手術時間延長追加3.75g?L-1 布比卡因5～6mL.G組不采用硬膜外阻滯，全麻誘導及麻醉維持方法同G+C組.兩組術中均連續監測血壓、心率、SpO2 及PET CO2 .于術前、切皮后10min、開胸探查時及關胸時4個時間點抽取靜脈血測血糖、血皮質醇、胰島素，同時紀錄血壓及心率.血糖測定采用氧化酶法，皮質醇及胰島素放射免疫分析法測定.

統計學處理:所得數據以x ±s表示，均采用SPSS10.0統計軟件包分析，組內數據資料采用自身配對t檢驗，組間數據采用兩樣本均數t檢驗，P<0.05有顯著性差異.

2 結果

兩組血糖均在探查時開始升高，但在探查及關胸時G組血糖明顯高于G+C組（P<0.05及0.01，Tab1），隨著血糖水平升高G組血胰島素在關胸時高于G+C組及麻醉前.皮質醇在關胸時兩組均高于麻醉前（P<0.05），在切皮、探查及關胸時G組明顯高于G+C組（P<0.05），G+C組皮質醇在麻醉后切皮10min、探查時有下降趨勢（P>0.05）.在探查時G+C組收縮壓與術前相比有所下降（P<0.05），術中各時點G+C組收縮壓均低于G組（P<0.05）.探查時舒張壓亦低于G組（P<0.05）.心率術中各時點與麻醉前相比無差異，各組間無明顯差異. 表1 開胸患者麻醉中血糖、胰島素、皮質醇、血壓及心率的變化略

3 討論

機體的應激反應受神經系統啟動，通過神經內分泌引起一系列生理反應，首先發生交感神經腎上腺髓質反應，導致機體內兒茶酚胺分泌增多，表現為心率增快，致心肌供氧/耗氧失常，血壓升高，各臟器血流灌注減少.其次下丘腦-垂體-腎上腺等內分泌軸激活，皮質醇分泌增多，引起一系列代謝改變，出現免疫抑制，如T淋巴細胞亞群的改變、白細胞介素水平下降［1］ .開胸手術一般選用氣管插管全麻，全麻由于機械刺激咽喉部和器官的神經末梢可導致機體發生強烈應激反應.另外全麻只能抑制大腦皮層邊緣系統或下丘腦對大腦皮層的投射系統，不能有效地阻斷手術區域傷害性刺激向中樞傳導.硬膜外阻滯可以從源頭上直接阻斷神經沖動的傳導，但硬膜外阻滯麻醉下不能完成開胸科手術，兩種方法并用則是目前抑制胸部手術引起應激反應的有效方法.

皮質醇是反應機體應激反應的一個較敏感的指標，體內不良因素的刺激均可引起腎上腺皮質激素的分泌，而且與手術刺激的大小、與刺激的持續時間相關［3］ .本研究中兩組的血皮質醇在關胸時明顯高于麻醉前，但全麻并硬膜外阻滯組升高較單純全麻組緩慢.皮質醇的升高，對術中高血糖的形成起到了重要的作用，亦使胰島素水平升高.G+C組血糖的升高較G組緩慢，胰島素水平在關胸時G組高于G+C組，說明全麻復合胸段硬膜外阻滯有效地抑制了應激反應的發生.在手術臨近結束時血胰島素水平升高，而血糖依然處于較高水平，這是由于機體對胰島素的敏感性下降，亦即對胰島素的抵抗［4］ .我們在切皮、探查及關胸時G+C組收縮壓均低于麻醉前水平，且明顯低于G組，究其原因，在硬膜外阻滯平面在T2 ～T10 時交感神經節前纖維亦遭阻滯，使相應區域動、靜脈血管擴張，外周圍阻力降低，BP出現不同程度的下降，另外由于傳入及傳出神經被阻滯，打斷了交感腎上腺髓質反應，兒茶酚胺分泌減少，血壓下降.

胸段硬膜外阻滯可以阻斷T1～5 傳出的心交感神經，減輕心臟的應激反應，還可以直接擴張狹窄的冠狀動脈，改善心內膜下血流，使心肌血流重新分布，改善心肌血液供應，減輕心肌缺血.而且低濃度的局麻藥10g?L-1 利多卡因［5］ ，2g?L-1 ，羅哌卡因［4］ 對血管的擴張作用、對心肌收縮力的抑制作用較小，不致使血壓、冠狀動脈灌注壓下降.而我們在探查時，G+C組舒張壓及收縮壓均明顯低于G組，低于麻醉前，可能與本試驗中局麻藥物濃度稍大有關.全麻復合胸段硬膜外阻滯用于開胸手術的麻醉應激反應小，全麻用藥少，蘇醒迅速、徹底，手術后無躁動，恢復快，且方便術后鎮痛，對于合并冠心病非心臟手術的開胸患者在輸液擴容穩定血壓及用低濃度局麻藥的情況下，不失為一較合理的麻醉選擇.

參考文獻:

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