作者：蘭自侃，楊 瑞，張 昕，楊春艷，徐 偉

【關(guān)鍵詞】 麻醉

關(guān)鍵詞: 麻醉，全身;麻醉，硬膜外;應激

摘 要:目的 通過檢測單純?nèi)榛蛉椴⑿囟斡材ぷ铚_胸手術(shù)患者的血糖、血清皮質(zhì)醇、胰島素濃度及觀察血流動力學的變化，比較兩種麻醉方法對抑制手術(shù)時應激反應的差異. 方法 將20例ASAⅠ～Ⅱ級開胸手術(shù)患者隨機分為兩組（n=10）:G組按照常規(guī)方法誘導后進行氣管內(nèi)插管全麻，術(shù)中靜吸復合維持麻醉;G+C組先行胸6～7椎間隙硬膜外穿刺置管后再行氣管內(nèi)插管全麻，在靜吸復合全麻的同時硬膜外腔給予3.75g?L-1 布比卡因.分別在麻醉前、切皮后10min、胸腔探查，關(guān)胸時4個時間點記錄血流動力學變化并采靜脈血測定血清皮質(zhì)醇、胰島素、血糖紀錄. 結(jié)果 G組皮質(zhì)醇在切皮251.4±18.2，探查260.5±139.7及關(guān)胸時271.6±133.3均高于G+C組182.6±83.5，188.6±103.3和263.0±86.9（P<0.05）;胰島素僅在關(guān)胸時G組18.1±13.7高于G+C組12.6±4.6（P<0.05）;血糖值G組在胸腔探查6.7±0.8，關(guān)胸時8.8±1.1比G+C組6.5±1.2及8.0±1.1高（P<0.05）;SBP G組切皮時17.1±1.4、探查時16.4±2.5比G+C組同一時點14.8±2.1及12.9±1.8高（P<0.05）. 結(jié)論 開胸手術(shù)時使用全麻加硬膜外阻滯能有效的抑制手術(shù)引起的應激反應，使患者在術(shù)中更為安全平穩(wěn)，麻醉效果更為可靠.

Keywords:anesthesia，general;anesthesia，epidural;stress

Abstract:AIM To compare the stress responses to thoraco-tomy under general anesthesia and combined general-epidural anesthesia.METHODS Twenty ASAⅠ～Ⅱpatients un-dergoing elective thoracotomy were randomly pided into two groups（n=10）:Group G（general anesthesia）and Group G+C（combined general-epidural anesthesia）.Group G received combined inhale-intravenous anesthesia only dur-ing the operation.Group G+C received combined inhale-in-travenous anesthesia and at the same time3.75g?L-1 bupi-caine was given through thoracic epidural cavity during the operation.Plasma concentrations of cortisone，insulin，glu-cose and hemodynamics were measured before the anesthesia，10min after the incision，and when the thoracic cavity was explored and closed.RESULTS Cortisones were higher sig-nificantly in Group G than those in Group G+C10min after the incision，exploration and closing thoracic cavity（251.4±18.2vs182.6±83.5，260.5±139.7vs188.6±103.3，271.6±133.3vs263.0±86.9）（P<0.05）.Insulin was higher in Group G（18.1±13.7）than that in Group G+C（12.6±4.6）（P<0.05）at closing thoracic cavity.Glucoses were higher in Group G（6.7±0.8，8.8±1.1）than those in Group G+C（6.5±1.2，8.0±1.1）at exploration and clos-ing thoracic cavity（P<0.05）.SBPs were higher in Group G（17.1±1.4，16.4±2.5）than that in Group G+C（14.8±2.1，12.9±1.8）10min after the incision，exploration tho-racic cavity（P<0.05）.CONCLUSION Combined general-epidural anesthesia can effectively attenuate stress response to thoracotomy.

0 引言

單純?nèi)砺樽硐逻M行外科大手術(shù)常造成機體內(nèi)分泌和代謝的明顯改變，并可能引起內(nèi)環(huán)境的失衡，上腹部手術(shù)TEA［1，2］ 聯(lián)合全麻比單純?nèi)槟芨玫叵g(shù)程早期手術(shù)操做的傷害性刺激的傳導.我們旨在探討在全麻并胸段硬膜阻滯對開胸手術(shù)患者血糖、胰島素、皮質(zhì)醇水平及血流動力學的影響.

1 材料和方法

1.1 材料 20例擇期開胸手術(shù)患者（食道癌及肺癌根治術(shù)），ASAⅠ～Ⅱ級，無呼吸、心血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，年齡35～65歲.隨機分成兩組，G組10例，單純?nèi)?G+C組10例，全麻聯(lián)合硬膜外阻滯.兩組年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時間及手術(shù)類別無顯著性差異.

1.2 方法 術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg.G+C組患者入室后開放靜脈通路以500mL?h-1 的速度給予林格液，于胸6，7間隙常規(guī)硬膜外穿刺置管，先給20g?L-1 利卡多因4mL試驗劑量測試麻醉平面.阻滯平面在T3，4 到T10 符合手術(shù)要求后開始全麻誘導.以咪唑安定0.1～0.2mg?kg-1 ，硫噴妥鈉1.0～1.5mg?kg-1 ，琥珀膽堿1～2mg?kg-1 ，芬太尼3～4μg?kg-1 誘導完成氣管插管.全麻維持用10g?L-1 異丙酚靜注，吸入1～2g?L-1 異氟醚.靜注維庫溴銨維持肌松，北美2BDrage麻醉機控制呼吸，Mv8～10mL?kg-1 ，呼吸頻率10～11次min-1 .維持PET CO2 在4.6～5.3kPa，全麻誘導后翻身前硬膜外腔給予3.75g?L-1 布比卡因8～10mL，并隨手術(shù)時間延長追加3.75g?L-1 布比卡因5～6mL.G組不采用硬膜外阻滯，全麻誘導及麻醉維持方法同G+C組.兩組術(shù)中均連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、SpO2 及PET CO2 .于術(shù)前、切皮后10min、開胸探查時及關(guān)胸時4個時間點抽取靜脈血測血糖、血皮質(zhì)醇、胰島素，同時紀錄血壓及心率.血糖測定采用氧化酶法，皮質(zhì)醇及胰島素放射免疫分析法測定.

統(tǒng)計學處理:所得數(shù)據(jù)以x ±s表示，均采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包分析，組內(nèi)數(shù)據(jù)資料采用自身配對t檢驗，組間數(shù)據(jù)采用兩樣本均數(shù)t檢驗，P<0.05有顯著性差異.

2 結(jié)果

兩組血糖均在探查時開始升高，但在探查及關(guān)胸時G組血糖明顯高于G+C組（P<0.05及0.01，Tab1），隨著血糖水平升高G組血胰島素在關(guān)胸時高于G+C組及麻醉前.皮質(zhì)醇在關(guān)胸時兩組均高于麻醉前（P<0.05），在切皮、探查及關(guān)胸時G組明顯高于G+C組（P<0.05），G+C組皮質(zhì)醇在麻醉后切皮10min、探查時有下降趨勢（P>0.05）.在探查時G+C組收縮壓與術(shù)前相比有所下降（P<0.05），術(shù)中各時點G+C組收縮壓均低于G組（P<0.05）.探查時舒張壓亦低于G組（P<0.05）.心率術(shù)中各時點與麻醉前相比無差異，各組間無明顯差異. 表1 開胸患者麻醉中血糖、胰島素、皮質(zhì)醇、血壓及心率的變化略

3 討論

機體的應激反應受神經(jīng)系統(tǒng)啟動，通過神經(jīng)內(nèi)分泌引起一系列生理反應，首先發(fā)生交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)反應，導致機體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，表現(xiàn)為心率增快，致心肌供氧/耗氧失常，血壓升高，各臟器血流灌注減少.其次下丘腦-垂體-腎上腺等內(nèi)分泌軸激活，皮質(zhì)醇分泌增多，引起一系列代謝改變，出現(xiàn)免疫抑制，如T淋巴細胞亞群的改變、白細胞介素水平下降［1］ .開胸手術(shù)一般選用氣管插管全麻，全麻由于機械刺激咽喉部和器官的神經(jīng)末梢可導致機體發(fā)生強烈應激反應.另外全麻只能抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)或下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，不能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向中樞傳導.硬膜外阻滯可以從源頭上直接阻斷神經(jīng)沖動的傳導，但硬膜外阻滯麻醉下不能完成開胸科手術(shù)，兩種方法并用則是目前抑制胸部手術(shù)引起應激反應的有效方法.

皮質(zhì)醇是反應機體應激反應的一個較敏感的指標，體內(nèi)不良因素的刺激均可引起腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，而且與手術(shù)刺激的大小、與刺激的持續(xù)時間相關(guān)［3］ .本研究中兩組的血皮質(zhì)醇在關(guān)胸時明顯高于麻醉前，但全麻并硬膜外阻滯組升高較單純?nèi)榻M緩慢.皮質(zhì)醇的升高，對術(shù)中高血糖的形成起到了重要的作用，亦使胰島素水平升高.G+C組血糖的升高較G組緩慢，胰島素水平在關(guān)胸時G組高于G+C組，說明全麻復合胸段硬膜外阻滯有效地抑制了應激反應的發(fā)生.在手術(shù)臨近結(jié)束時血胰島素水平升高，而血糖依然處于較高水平，這是由于機體對胰島素的敏感性下降，亦即對胰島素的抵抗［4］ .我們在切皮、探查及關(guān)胸時G+C組收縮壓均低于麻醉前水平，且明顯低于G組，究其原因，在硬膜外阻滯平面在T2 ～T10 時交感神經(jīng)節(jié)前纖維亦遭阻滯，使相應區(qū)域動、靜脈血管擴張，外周圍阻力降低，BP出現(xiàn)不同程度的下降，另外由于傳入及傳出神經(jīng)被阻滯，打斷了交感腎上腺髓質(zhì)反應，兒茶酚胺分泌減少，血壓下降.

胸段硬膜外阻滯可以阻斷T1～5 傳出的心交感神經(jīng)，減輕心臟的應激反應，還可以直接擴張狹窄的冠狀動脈，改善心內(nèi)膜下血流，使心肌血流重新分布，改善心肌血液供應，減輕心肌缺血.而且低濃度的局麻藥10g?L-1 利多卡因［5］ ，2g?L-1 ，羅哌卡因［4］ 對血管的擴張作用、對心肌收縮力的抑制作用較小，不致使血壓、冠狀動脈灌注壓下降.而我們在探查時，G+C組舒張壓及收縮壓均明顯低于G組，低于麻醉前，可能與本試驗中局麻藥物濃度稍大有關(guān).全麻復合胸段硬膜外阻滯用于開胸手術(shù)的麻醉應激反應小，全麻用藥少，蘇醒迅速、徹底，手術(shù)后無躁動，恢復快，且方便術(shù)后鎮(zhèn)痛，對于合并冠心病非心臟手術(shù)的開胸患者在輸液擴容穩(wěn)定血壓及用低濃度局麻藥的情況下，不失為一較合理的麻醉選擇.

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