【關鍵詞】 營養護理 術后患者 護理措施 外科手術早期，機體處于高代謝、高分解狀態，尤其是腹部大手術后患者的胃腸道功能尚未恢復，老年患者由于各器官功能的減退，更易引起胃腸道功能紊亂，造成營養不良，導致術后感染、傷口愈合延遲、吻合口瘺等并發癥，嚴重影響患者的預后及各種機能的恢復。營養支持是提高腹部手術綜合療效、降低手術后并發癥及病死率、縮短住院時間、改善患者生活質量、提高醫療質量都有著重要作用［1］。我院普外科病房自2004年9月至2006年5月，分別給38例術前無營養不良的老年腹部大手術患者，術后根據腸道功能的恢復情況予腸外營養或腸內營養，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料 本組38例，男23例，女15例，年齡62歲～83歲。其中胃癌12例，胃潰瘍8例，直腸癌9例，賁門癌5例，胰頭癌4例。病程14 d～25 d，除1例胃癌手術20 d后放棄治療，其余患者均切口愈合良好，無營養不良并發癥發生。 2 術后患者的營養 2.1 術后營養缺乏的相關因素 2.1.1 術后患者常需禁飲食3 d～5 d。 2.1.2 胃腸減壓的應用 持續的胃腸減壓，導致大量的消化液的流失。

2.1.3 術后創傷對機體代謝的影響 手術是治療腹部癌癥的主要形式，也是一種創傷，特別是對胃癌等根治術，因創傷大，失血多。術后機體多處于嚴重的應急狀態，致使能量代謝增高；體內促分解代謝素分泌增多，同時體內出現胰島素阻抗現象，對葡萄糖的利用障礙；機體對蛋白質的分解代謝加劇，骨骼肌等組織的蛋白質釋放出氨基酸，血中支鏈氨基酸減少，尿中尿素氮的排出量明顯增加，出現負氮平衡現象。 2.1.4 術后化療 對于腹部早期癌癥的治療方案中，大多以手術為主，輔以術后化療的綜合治療方法?；颊咴谛g后2周左右，一般情況好，傷口愈合，各種實驗室檢查正常，即可對患者實施治療。

化療在很大程度上能改變機體的營養狀態，這種影響主要由以下三方面引起的：直接干擾機體細胞代謝或DNA合成和細胞的復制；抗腫瘤藥物刺激機體化學感受器的觸發區，導致患者惡心、嘔吐；消化道黏膜對化療極為敏感，在治療中很容易發生炎癥、潰瘍及吸收能力下降，從而導致營養物質的吸收及攝取減少。 2.1.5 老年患者 由于患者本身生理及代謝改變，引起的細胞功能下降，消化系統功能也下降，表現為消化液分泌減少，使機體對營養成分的消化、吸收能力下降；胃腸蠕動減慢，食物在胃腸道滯留時間延長，易造成胃腸脹氣，影響老年患者食欲，從而使老年患者對膳食攝入量減少。 2.2 各種營養素對傷口愈合的影響 2.2.1 蛋白質 創傷后蛋白質的缺失和攝入的不足，導致機體蛋白質缺乏。蛋白質缺乏可減慢新微血管形成、成纖維細胞增殖和膠原合成，傷口不易愈合。蛋白質缺乏也可影響吞噬細胞的吞噬作用，導致感染的高危狀態。 2.2.2 脂肪 脂肪是構成細胞膜的基本成分，嚴重創傷后，大量能量的需要，使得必須利用儲存的脂肪供應能量，經一定時間，當喪失量減少和患者開始進食后，體內脂肪消耗的也明顯減少。脂肪恢復較蛋白質晚，當正氨平衡出現一定時間后，體內脂肪才開始增加，而且速度較慢，待脂肪量增加至病前體重時，即表示患者已完全或接近完全恢復。 2.2.3 碳水化合物 碳水化合物是白細胞的能量來源，在傷口愈合遲滯期，白細胞足夠強的抗炎和吞噬活性是傷口纖維組織形成的前提條件。 2.2.4 維生素 影響創傷恢復的維生素主要是B族維生素和維生素C。維生素B1是糖代謝過程中丙酮酸氰化酶的組成部分；維生素B2具有促新陳代謝的作用。由于手術后代謝增加，B族維生素消耗增多，特別是禁食患者，容易發生缺乏而影響創傷修復；人體內維生素C儲藏量減少，創傷后維生素的消耗明顯增多，即使能正常進食的患者也容易發生維生素C缺乏。維生素C的缺乏可令影響細胞間質以及膠原纖維和粘多糖的合成，影響腎上腺皮質功能，降低人體抗感染、抗休克及解毒能力，影響糖及蛋白質的代謝作用，還可造成毛細血管脆性增加，發生出血傾向。維生素C缺乏時，傷口愈合、張力及局部抗菌防御能力均顯著下降；維生素A在傷口愈合的炎癥期有積極的作用，促進或有助于膠原的形成、血管再生和上皮的形成，增強傷口和吻合愈合的張力。但是，在臨床應用中，應注意過量的維生素A可使溶酶體膜不穩定，增加炎癥反應的嚴重性。

2.2.5 微量元素 與創傷愈合有關的微量元素主要有鋅、銅、鐵等。其中鋅所具有的生理功能最多。鋅極易與血漿中的一些低分子量化合物結合，由腎過濾而排出。當蛋白從尿中丟失時，鋅也可隨之丟失。因此，在手術后，或多或少有一段時間處于低鋅狀態。補鋅是十分必要的；鐵和抗壞血酸在一起，對傷口愈合也是必要的。鐵的缺失主要原因是手術失血，血紅蛋白分解及組織溶解滲出；銅以金屬酶的形式存在于體內，位于酶的活性部位。銅在膠原和彈性蛋白的交聯中的重要作用已經明確，其變化趨勢和鋅鐵的變化基本一致。 3 護理措施 3.1 外科患者術后一般護理常規。 3.2 心理護理 將患者安置在舒適、安靜、整潔的環境中。保持個人整潔及臥位舒適。向患者及家屬說明營養支持對機體恢復的重要性，告知患者配合要點，取得信任和合作。經常與患者溝通，聽取其對治療的生理、心理反應，給予心理支持，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心。 3.3 腸外營養的護理 在營養室內將5%葡萄糖鹽水、50%葡萄糖、復方氨基酸注射液、脂肪乳劑混勻加入3 L袋內，并根據病情及血生化酌情添加各種電解質。選擇合適的外周或中心靜脈穿刺，防止并發癥如氣胸、空氣栓塞、臂叢神經損傷等的發生。妥善固定，防止扭曲、滑脫。保持穿刺孔的清潔，每日更換敷料，嚴格執行無菌操作，觀察體溫變化，如有原因不明的發熱，導管處可做細菌培養，或拔除導管。觀察有無靜脈血栓形成，必要時行溶栓治療。監測全身情況，長期輸液者可出現代謝紊亂，故應監測電解質、血糖、肝功能等。開始每天測1次，3天后情況穩定者每周測1次。出現代謝并發癥時及時糾正。 3.4 腸內營養的護理 正確留置胃管或胃造瘺管，空腸造瘺管，妥善固定，防扭曲、滑脫。每日輸注前后均以溫開水或生理鹽水沖洗管道，防止營養液殘留而阻塞。保證營養液合適溫度，一般調至38℃～40℃［2］。過熱或過冷均可引起腹瀉。調整合適的滴速(用喂食泵24 h內均勻滴入)。太快易引發腹瀉、惡心、嘔吐，太慢則不能按計劃完成輸注量。同時觀察皮膚黏膜彈性，尿量變化。定期測量體重，營養評分。使用合理的腸內營養制劑，我院使用‘安素’(Ensure，場內營養粉劑，雅培制藥，原裝進口)。該粉劑使用方便，營養成分合理，不含可導致腹瀉相關的乳糖；具有等滲性，重量滲克分子濃度為443 mOsm/kg水，因此只要正確的服用就不會引起因滲透壓導致的腹瀉。腸內營養應用一般蠕動恢復后開始。第1天應用等滲鹽水500 ml滴注，一般20滴/min左右，觀察腹部體征如腹痛、腹脹、惡心等情況。如無不適，第2天滴注安素(Ensure)液500 ml，逐日增加至1 500 ml～2 000 ml。腸內營養滴液7 d～14 d后，根據病情可滴入牛奶、豆漿、菜湯、肉湯等流質，拔管后可口服。并與家屬一起制定計劃，鼓勵患者進食，吸取其感受，觀察腹脹、嘔吐、食欲、大變性質等變化。定期檢查肝、腎功能、白蛋白的變化。準確留24 h尿測定氮平衡，以評價腸內營養效果。 4 討論 營養支持對減少老年患者術后并發癥的發生，促進機體恢復起了重要作用。目前，腸外營養已在臨床廣泛應用并取得一定效果，但研究表明，長期禁食和TPN會導致腸黏膜的萎縮，腸道菌群移位［3］。腸內營養比腸外營養更符合生理，使用方法靈活性大，安全經濟。另外，手術后早期腸內營養可促進腸蠕動的恢復，減輕腹脹，較之腸外營養不易發生嚴重感染和代謝紊亂。外科手術后早期可行腸外營養2 d～3 d，一旦病情穩定，腸道功能恢復應早過渡到腸內營養。老年患者由于生理上的衰退，在應用營養支持的同時更應嚴密監測。 【