作者：葛孝忠 耿仲偉 鄭和平

【摘要】目的:探討腋下弧形小切口在胸部手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)。方法:采用腋下弧形小切口（切口長度6-14cm，平均11.6cm）對185例胸部疾病的患者施行了手術(shù)治療，包括氣胸、血?dú)庑亍⒎尾苛紣盒阅[瘤、縱隔腫瘤、食管良惡性腫瘤以及賁門癌等。結(jié)果:所有病人均成功地進(jìn)行了手術(shù)，無手術(shù)死亡，并發(fā)癥率為4.8%。結(jié)論:腋下弧形小切口開胸手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷輕、出血少、對心肺功能影響小，恢復(fù)快以及美觀等優(yōu)點(diǎn)，是治療胸部疾病較好的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】小切口;胸部疾病;微創(chuàng)手術(shù)

微創(chuàng)外科理念是當(dāng)今外科的方向，是21世紀(jì)外科的主旋律，是新的醫(yī)學(xué)模式的體現(xiàn)。在不違反傳統(tǒng)外科治療效果的前提下，盡最大可能減少因手術(shù)給病人帶來的心理和生理上的痛苦則是微創(chuàng)外科所追求的目標(biāo)。為此，作者于2001年10月至2010年5月間在傳統(tǒng)切口的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，采用腋下改良弧形小切口對185例胸部疾病的患者進(jìn)行了手術(shù)治療，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下：

1臨床資料與方法

1.1一般資料:全組共185例，男151例，女34例。年齡11～86歲，平均58.3歲。肺大皰破裂致自發(fā)性氣胸16例，肺粘連帶撕脫致自發(fā)性血?dú)庑?例，外傷性血胸、血?dú)庑馗?例；賁門癌26例，食管上段癌1例、下段癌11例，食管下段平滑肌瘤2例，賁門失馳癥2例；縱隔腫瘤6例，縱隔囊腫5例；支氣管擴(kuò)張癥3例，肺囊腫1例，中葉綜合癥1例，肺炎性假瘤3例，肺結(jié)核球8例，肺癌92例，其中中央型肺癌19例，周圍型肺癌73例；左胸內(nèi)腫瘤2例，包裹性膿胸1例。31例夾雜其他慢性疾病，包括老年慢性支氣管炎、肺氣腫15例、支氣管哮喘1例、肺結(jié)核3例、高血壓病4例、冠心病4例、糖尿病3例、腦梗塞1例。心電圖檢查異常27例（包括房顫2例、頻發(fā)房早5例、左束支完全性傳導(dǎo)阻滯2例、左室高電壓4例、心肌缺血改變14例）；肺通氣功能低下者14例，其中MVV<50% 6例（最低者M(jìn)VV僅在35%）。

1.2手術(shù)方法:雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，術(shù)側(cè)上肢向頭部上舉并固定于頭架上，術(shù)野常規(guī)消毒鋪單，取腋下背闊肌及前鋸肌之間的間隙走向的弧形小切口，弧形向下至達(dá)所經(jīng)肋間（根據(jù)病變部位確定5，6或7肋間）進(jìn)胸，長6～14cm（平均11.6 cm）。切開皮膚、皮下組織，稍加游離背闊肌前緣并用拉鉤將其向后略做牽拉，沿前鋸肌肌纖維走行方向鈍性分開至肋間肌表面，正中切開肋間肌及胸膜進(jìn)入胸膜腔。無須切斷或切除肋骨。全部開胸時(shí)間5min左右。放入小號(hào)胸廓牽開器撐開至手掌大，經(jīng)此切口術(shù)者可以單手進(jìn)行胸內(nèi)探查，并以單手加長把器械操作為主，常規(guī)行肺大皰切除縫扎、食管下段癌、賁門癌、肺癌根治以及縱隔腫瘤和食管平滑肌瘤切除等手術(shù)。胸內(nèi)操作完成后，于胸腔低位留置胸腔引流管，先縫合肋間肌和肋骨，然后將前鋸肌附著部位縫合數(shù)針，間斷縫合皮下組織及皮膚關(guān)胸。關(guān)胸時(shí)間均在15min內(nèi)完成。

2結(jié)果

185例中左開胸107例，右開胸78例。肺大皰破裂、肺粘連帶撕脫致氣胸、血?dú)庑?9例，行肺大皰切除縫扎及胸內(nèi)止血，同時(shí)用1%碘伏涂擦壁層與臟層胸膜表面行胸膜粘連術(shù)[1]；外傷性血胸、血?dú)庑匦行貎?nèi)血塊清除及止血和肺大皰切除縫扎術(shù)各1例；包裹性膿胸行膿胸清除1例；肺大泡、肺結(jié)核球、炎性假瘤、支氣管擴(kuò)張癥，肺囊腫，肺癌共108例，行肺葉楔形切除14例，肺葉切除89例，肺葉袖狀切除2例 ，全肺切除3例，肺癌41例中29例行肺門、隆突及上縱隔淋巴結(jié)清掃；縱隔腫瘤及囊腫切除11例；賁門癌、食管上、下段癌38例均經(jīng)左胸徑路手術(shù)根治，其中食管胃弓下吻合35例，食管胃頸部吻合1例、食管空腸吻合2例；食管平滑肌瘤切除2例；賁門失弛緩癥行Heller’s術(shù)2例；胸內(nèi)腫瘤切除術(shù)2例。除2例血?dú)庑兀?8例賁門癌、食管上段、下段癌，34例肺癌根治及3例支氣管擴(kuò)張癥術(shù)中輸血200～600 ml，余均未輸血。術(shù)后第1天下床活動(dòng)56例，第2天48例 ，其余81例均在3～4天下床活動(dòng)。術(shù)后傷口疼痛均很輕微，僅有11例病人用過一次止痛針劑，15例24h內(nèi)服用過止痛片劑；胸腔引流管24-72h拔除。術(shù)后并發(fā)胸腔積液3例（胸穿治愈）、肺部感染5例、食管胃吻合口瘺1例（閉式引流、鼻十二腸予以腸內(nèi)營養(yǎng)治愈），并發(fā)癥率為4.8%（9//185）。無手術(shù)死亡。傷口均一期愈合，當(dāng)上肢自然下垂時(shí)，前后胸部幾乎看不到手術(shù)切口痕疤。平均住院日6.4天（3-23天）。隨訪至今，氣胸血?dú)庑夭∪藷o1例復(fù)發(fā)；食管癌賁門癌1、3、5年生存率分別為90%（27/30）、541%（13/24）和38.1%（8/21）；肺癌1、3、5年生存率分別為877%（65/74）和、63.4%(26/41)和41.7%（10/24）；食管及肺良性疾病患者情況尚好；所有病人無術(shù)側(cè)上肢及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

3討論

胸部外科手術(shù)大多采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口或前外側(cè)切口，具有暴露良好、適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)，能進(jìn)行各種類型胸部手術(shù)。但需切斷肌肉多，損傷重，痛苦大，切口長度約20～30cm，瘢痕長，不美觀，出血多，關(guān)胸繁瑣，切口皮下容易積液感染。90年代，隨著胸腔鏡治療的興起，手術(shù)切口明顯縮小，但費(fèi)用較高[2，3]，一般患者難以接受。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的興起，各種胸部小切口手術(shù)國內(nèi)外多有報(bào)道[4，5]。 單一胸壁小切口肺部手術(shù)，國外有學(xué)者報(bào)道[6]切口長15～20cm。本組病例弧形切口平均長度11.6cm，結(jié)果表明，腋下弧形小切口除完全具備傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口的優(yōu)點(diǎn)，它還具備以下優(yōu)點(diǎn)：（1）由于取腋下背闊肌及前鋸肌之間的間隙走向的弧形小切口，不切除肋骨，因而損傷輕，出血少，術(shù)后傷口疼痛輕，利于患者術(shù)后咳痰，可減少肺部并發(fā)癥，尤其適合于老年患者及體瘦患者。（2）術(shù)中無需再放入另一副小號(hào)牽開肋間肌及背闊肌，而影響手術(shù)操作。（3）切口隱蔽，術(shù)后疤痕小，符合美觀要求，尤其適合于年青及女性患者。（5）術(shù)中不用牽拉肩胛骨，故術(shù)后肩關(guān)節(jié)及上肢活動(dòng)受影響小，從而有利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)及生活自理， 住院時(shí)間短。（6）開、關(guān)胸時(shí)間明顯縮短。（7）無需特殊設(shè)備，費(fèi)用低。雖然電視胸腔鏡手術(shù)尤顯微創(chuàng)優(yōu)勢，而腋下弧形小切口手術(shù)在不影響療效的情況下，更具費(fèi)用優(yōu)勢[7]。 采用腋下弧形小切口進(jìn)行胸部疾病手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）掌握好適應(yīng)證。由于此切口手術(shù)視野小的特殊性以及對麻醉方式的特殊要求，術(shù)前病例選擇應(yīng)慎重，且術(shù)前對患者進(jìn)行全面檢查和客觀分析，從而減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到預(yù)期的治療效果。我們選擇病例的標(biāo)準(zhǔn)是：①外傷、肺大皰破裂和肺粘連帶撕脫致氣胸、血?dú)庑亟?jīng)胸穿、閉式引流處理無好轉(zhuǎn)；②食管中下段良性疾病，需手術(shù)治療；③Ⅰ、Ⅱ期食管癌、賁門癌，Ⅲ期賁門癌，Ⅲ期食管癌未轉(zhuǎn)移至主動(dòng)脈弓上者；④縱隔腫瘤絕大部分病變位于一側(cè)胸腔者；⑤支氣管擴(kuò)張癥、肺囊腫、肺炎性假瘤、肺結(jié)核球等良性疾病，需手術(shù)治療；⑥孤立的轉(zhuǎn)移性肺癌；⑦Ⅰ、Ⅱ期和Ⅲa期肺癌（除肺上溝癌及腫瘤已侵犯胸壁）。起初開展此手術(shù)時(shí)，應(yīng)從簡單的疾病如氣胸血?dú)庑亍⒎文夷[、肺炎性假瘤、肺結(jié)核球，食管良性疾病，Ⅰ、Ⅱ期食管癌、賁門癌，Ⅰ、Ⅱ期肺癌以及孤立的轉(zhuǎn)移性肺癌等開始，逐步過度較復(fù)雜的如縱隔腫瘤、Ⅲ期食管癌、賁門癌、肺癌的手術(shù)，但術(shù)前胸部CT已提示腫瘤累及大血管、肺癌侵犯胸壁、食管癌累及氣管支氣管和上縱隔有轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)，不宜采用此切口手術(shù)。對于術(shù)前檢查胸膜已有廣泛增厚粘連、二次手術(shù)、腫瘤較大難以切除或腫瘤有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移小切口手術(shù)清掃困難，應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)切口開胸手術(shù)為好。（2）因手術(shù)切口小，術(shù)野較深，僅能單人操作，故術(shù)者一定要掌握局部解剖關(guān)系及具有熟練的操作技巧，小心操作，防止出血及損傷周圍組織；同時(shí)具備應(yīng)付術(shù)中發(fā)生意外的能力。一旦不慎發(fā)生大出血，應(yīng)果斷延長擴(kuò)大切口止血，切忌優(yōu)柔寡斷，因小失大。（3）胸廓牽開器撐開切口時(shí) ，要緩慢輕柔，應(yīng)分次進(jìn)行，切忌粗暴貪快，以免肋骨斷裂增加術(shù)后疼痛；不整齊骨斷端刺破肺組織，并發(fā)術(shù)后出血和漏氣危險(xiǎn)，尤其是高齡病人。（4）體形不宜過胖。胸壁過厚勢必導(dǎo)致切口牽開困難而增加手術(shù)難度。（5）術(shù)前麻醉須行雙腔氣管插管，實(shí)施單肺通氣，將更有利于術(shù)野的暴露，尤其是肺切除手術(shù)。（6）確定切口位置時(shí)，應(yīng)以病灶所在位置來定位，即取病灶于體表正對的肋間為切口，同時(shí)墊好患者胸下的墊橋，盡可能將術(shù)側(cè)術(shù)野區(qū)托起，可獲得滿意的術(shù)野顯露。我們一般對上肺葉切除采取經(jīng)第5肋間切口，中或下肺葉切除經(jīng)第6肋間切口；食管中、上段癌經(jīng)第6肋間切口，食管下段癌及賁門部病變經(jīng)第7肋間切口。（7）所有胸內(nèi)操作器械應(yīng)為長把型，便于術(shù)者操作。（8）對于氣胸、血?dú)庑鼗颊撸中g(shù)時(shí)需同時(shí)用1%碘伏涂擦壁層與臟層胸膜表面，以求產(chǎn)生無菌性炎性變使臟、壁層胸膜粘連，可避免復(fù)發(fā)[1]。

總之，腋下弧形小切口可以應(yīng)用于絕大部分的胸部疾病手術(shù)，但并不能完全取代標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)胸切口，對胸膜腔完全閉鎖粘連、腫瘤累及胸壁、食管癌肺癌已有明顯的上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，估計(jì)手術(shù)難度較大者，仍主張選擇標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)胸切口。切口的選擇應(yīng)根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和患者的具體情況而定。但應(yīng)清楚：腋下弧形小切口手術(shù)對胸外科醫(yī)師的技術(shù)要求更高，解剖要求更熟。

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