作者：葛孝忠 耿仲偉 鄭和平

【摘要】目的:探討腋下弧形小切口在胸部手術中的應用體會。方法:采用腋下弧形小切口（切口長度6-14cm，平均11.6cm）對185例胸部疾病的患者施行了手術治療，包括氣胸、血氣胸、肺部良惡性腫瘤、縱隔腫瘤、食管良惡性腫瘤以及賁門癌等。結果:所有病人均成功地進行了手術，無手術死亡，并發癥率為4.8%。結論:腋下弧形小切口開胸手術具有切口小、創傷輕、出血少、對心肺功能影響小，恢復快以及美觀等優點，是治療胸部疾病較好的手術方法。

【關鍵詞】小切口;胸部疾病;微創手術

微創外科理念是當今外科的方向，是21世紀外科的主旋律，是新的醫學模式的體現。在不違反傳統外科治療效果的前提下，盡最大可能減少因手術給病人帶來的心理和生理上的痛苦則是微創外科所追求的目標。為此，作者于2001年10月至2010年5月間在傳統切口的基礎上進行改進，采用腋下改良弧形小切口對185例胸部疾病的患者進行了手術治療，取得良好效果。現報告如下：

1臨床資料與方法

1.1一般資料:全組共185例，男151例，女34例。年齡11～86歲，平均58.3歲。肺大皰破裂致自發性氣胸16例，肺粘連帶撕脫致自發性血氣胸3例，外傷性血胸、血氣胸各1例；賁門癌26例，食管上段癌1例、下段癌11例，食管下段平滑肌瘤2例，賁門失馳癥2例；縱隔腫瘤6例，縱隔囊腫5例；支氣管擴張癥3例，肺囊腫1例，中葉綜合癥1例，肺炎性假瘤3例，肺結核球8例，肺癌92例，其中中央型肺癌19例，周圍型肺癌73例；左胸內腫瘤2例，包裹性膿胸1例。31例夾雜其他慢性疾病，包括老年慢性支氣管炎、肺氣腫15例、支氣管哮喘1例、肺結核3例、高血壓病4例、冠心病4例、糖尿病3例、腦梗塞1例。心電圖檢查異常27例（包括房顫2例、頻發房早5例、左束支完全性傳導阻滯2例、左室高電壓4例、心肌缺血改變14例）；肺通氣功能低下者14例，其中MVV<50% 6例（最低者MVV僅在35%）。

1.2手術方法:雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，取標準側臥位，術側上肢向頭部上舉并固定于頭架上，術野常規消毒鋪單，取腋下背闊肌及前鋸肌之間的間隙走向的弧形小切口，弧形向下至達所經肋間（根據病變部位確定5，6或7肋間）進胸，長6～14cm（平均11.6 cm）。切開皮膚、皮下組織，稍加游離背闊肌前緣并用拉鉤將其向后略做牽拉，沿前鋸肌肌纖維走行方向鈍性分開至肋間肌表面，正中切開肋間肌及胸膜進入胸膜腔。無須切斷或切除肋骨。全部開胸時間5min左右。放入小號胸廓牽開器撐開至手掌大，經此切口術者可以單手進行胸內探查，并以單手加長把器械操作為主，常規行肺大皰切除縫扎、食管下段癌、賁門癌、肺癌根治以及縱隔腫瘤和食管平滑肌瘤切除等手術。胸內操作完成后，于胸腔低位留置胸腔引流管，先縫合肋間肌和肋骨，然后將前鋸肌附著部位縫合數針，間斷縫合皮下組織及皮膚關胸。關胸時間均在15min內完成。

2結果

185例中左開胸107例，右開胸78例。肺大皰破裂、肺粘連帶撕脫致氣胸、血氣胸19例，行肺大皰切除縫扎及胸內止血，同時用1%碘伏涂擦壁層與臟層胸膜表面行胸膜粘連術[1]；外傷性血胸、血氣胸行胸內血塊清除及止血和肺大皰切除縫扎術各1例；包裹性膿胸行膿胸清除1例；肺大泡、肺結核球、炎性假瘤、支氣管擴張癥，肺囊腫，肺癌共108例，行肺葉楔形切除14例，肺葉切除89例，肺葉袖狀切除2例 ，全肺切除3例，肺癌41例中29例行肺門、隆突及上縱隔淋巴結清掃；縱隔腫瘤及囊腫切除11例；賁門癌、食管上、下段癌38例均經左胸徑路手術根治，其中食管胃弓下吻合35例，食管胃頸部吻合1例、食管空腸吻合2例；食管平滑肌瘤切除2例；賁門失弛緩癥行Heller’s術2例；胸內腫瘤切除術2例。除2例血氣胸，38例賁門癌、食管上段、下段癌，34例肺癌根治及3例支氣管擴張癥術中輸血200～600 ml，余均未輸血。術后第1天下床活動56例，第2天48例 ，其余81例均在3～4天下床活動。術后傷口疼痛均很輕微，僅有11例病人用過一次止痛針劑，15例24h內服用過止痛片劑；胸腔引流管24-72h拔除。術后并發胸腔積液3例（胸穿治愈）、肺部感染5例、食管胃吻合口瘺1例（閉式引流、鼻十二腸予以腸內營養治愈），并發癥率為4.8%（9//185）。無手術死亡。傷口均一期愈合，當上肢自然下垂時，前后胸部幾乎看不到手術切口痕疤。平均住院日6.4天（3-23天）。隨訪至今，氣胸血氣胸病人無1例復發；食管癌賁門癌1、3、5年生存率分別為90%（27/30）、541%（13/24）和38.1%（8/21）；肺癌1、3、5年生存率分別為877%（65/74）和、63.4%(26/41)和41.7%（10/24）；食管及肺良性疾病患者情況尚好；所有病人無術側上肢及肩關節活動受限。

3討論

胸部外科手術大多采用標準后外側切口或前外側切口，具有暴露良好、適應證廣等優點，能進行各種類型胸部手術。但需切斷肌肉多，損傷重，痛苦大，切口長度約20～30cm，瘢痕長，不美觀，出血多，關胸繁瑣，切口皮下容易積液感染。90年代，隨著胸腔鏡治療的興起，手術切口明顯縮小，但費用較高[2，3]，一般患者難以接受。近年來，隨著微創手術的興起，各種胸部小切口手術國內外多有報道[4，5]。 單一胸壁小切口肺部手術，國外有學者報道[6]切口長15～20cm。本組病例弧形切口平均長度11.6cm，結果表明，腋下弧形小切口除完全具備傳統標準后外側切口的優點，它還具備以下優點：（1）由于取腋下背闊肌及前鋸肌之間的間隙走向的弧形小切口，不切除肋骨，因而損傷輕，出血少，術后傷口疼痛輕，利于患者術后咳痰，可減少肺部并發癥，尤其適合于老年患者及體瘦患者。（2）術中無需再放入另一副小號牽開肋間肌及背闊肌，而影響手術操作。（3）切口隱蔽，術后疤痕小，符合美觀要求，尤其適合于年青及女性患者。（5）術中不用牽拉肩胛骨，故術后肩關節及上肢活動受影響小，從而有利于患者術后早期下床活動及生活自理， 住院時間短。（6）開、關胸時間明顯縮短。（7）無需特殊設備，費用低。雖然電視胸腔鏡手術尤顯微創優勢，而腋下弧形小切口手術在不影響療效的情況下，更具費用優勢[7]。 采用腋下弧形小切口進行胸部疾病手術時應注意以下幾點：（1）掌握好適應證。由于此切口手術視野小的特殊性以及對麻醉方式的特殊要求，術前病例選擇應慎重，且術前對患者進行全面檢查和客觀分析，從而減少術中、術后并發癥的發生，達到預期的治療效果。我們選擇病例的標準是：①外傷、肺大皰破裂和肺粘連帶撕脫致氣胸、血氣胸經胸穿、閉式引流處理無好轉；②食管中下段良性疾病，需手術治療；③Ⅰ、Ⅱ期食管癌、賁門癌，Ⅲ期賁門癌，Ⅲ期食管癌未轉移至主動脈弓上者；④縱隔腫瘤絕大部分病變位于一側胸腔者；⑤支氣管擴張癥、肺囊腫、肺炎性假瘤、肺結核球等良性疾病，需手術治療；⑥孤立的轉移性肺癌；⑦Ⅰ、Ⅱ期和Ⅲa期肺癌（除肺上溝癌及腫瘤已侵犯胸壁）。起初開展此手術時，應從簡單的疾病如氣胸血氣胸、肺囊腫、肺炎性假瘤、肺結核球，食管良性疾病，Ⅰ、Ⅱ期食管癌、賁門癌，Ⅰ、Ⅱ期肺癌以及孤立的轉移性肺癌等開始，逐步過度較復雜的如縱隔腫瘤、Ⅲ期食管癌、賁門癌、肺癌的手術，但術前胸部CT已提示腫瘤累及大血管、肺癌侵犯胸壁、食管癌累及氣管支氣管和上縱隔有轉移腫大的淋巴結，不宜采用此切口手術。對于術前檢查胸膜已有廣泛增厚粘連、二次手術、腫瘤較大難以切除或腫瘤有淋巴結轉移小切口手術清掃困難，應以標準切口開胸手術為好。（2）因手術切口小，術野較深，僅能單人操作，故術者一定要掌握局部解剖關系及具有熟練的操作技巧，小心操作，防止出血及損傷周圍組織；同時具備應付術中發生意外的能力。一旦不慎發生大出血，應果斷延長擴大切口止血，切忌優柔寡斷，因小失大。（3）胸廓牽開器撐開切口時 ，要緩慢輕柔，應分次進行，切忌粗暴貪快，以免肋骨斷裂增加術后疼痛；不整齊骨斷端刺破肺組織，并發術后出血和漏氣危險，尤其是高齡病人。（4）體形不宜過胖。胸壁過厚勢必導致切口牽開困難而增加手術難度。（5）術前麻醉須行雙腔氣管插管，實施單肺通氣，將更有利于術野的暴露，尤其是肺切除手術。（6）確定切口位置時，應以病灶所在位置來定位，即取病灶于體表正對的肋間為切口，同時墊好患者胸下的墊橋，盡可能將術側術野區托起，可獲得滿意的術野顯露。我們一般對上肺葉切除采取經第5肋間切口，中或下肺葉切除經第6肋間切口；食管中、上段癌經第6肋間切口，食管下段癌及賁門部病變經第7肋間切口。（7）所有胸內操作器械應為長把型，便于術者操作。（8）對于氣胸、血氣胸患者，手術時需同時用1%碘伏涂擦壁層與臟層胸膜表面，以求產生無菌性炎性變使臟、壁層胸膜粘連，可避免復發[1]。

總之，腋下弧形小切口可以應用于絕大部分的胸部疾病手術，但并不能完全取代標準后外側胸切口，對胸膜腔完全閉鎖粘連、腫瘤累及胸壁、食管癌肺癌已有明顯的上縱隔淋巴結轉移，估計手術難度較大者，仍主張選擇標準后外側胸切口。切口的選擇應根據術者的經驗和患者的具體情況而定。但應清楚：腋下弧形小切口手術對胸外科醫師的技術要求更高，解剖要求更熟。

[1]鄭和平，葛孝忠，劉德榮，等. 電視胸腔鏡治療氣胸血氣胸30例. 中國微創外科雜志，2001，1（3）：150-151

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[6]Giudicelli R，Thomas P，Lonjon T，et al. Video-assisted minithoracotomy versus muscle-sparing thoracotomy for performing lobectomy. Ann Thorac Surg， 1994，58(3)：712-716

[7]沈禎云，劉丹丹，梁正，等. 腋下小切口與電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸療效及費用比較. 中國微創外科雜志，2001，1（2）：85-87