【摘要】 目的 尋求更好的用于開胸手術的麻醉方法。方法 選擇50例ASAⅠ～Ⅱ級擇期行開胸手術的病人，隨機雙盲對照法分為全麻復合椎旁神經阻滯（P）組(n=23)和全身麻醉（G）組(n=27)。測定血中皮質醇（Cor）和血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的含量；術中監測血壓、心率；記錄異丙酚、芬太尼的用量（不包括誘導量），異丙酚持續泵入的時間及手術開始至結束的時間；記錄患者在麻醉恢復室的恢復時間和煩躁的發生情況；采用視覺模擬評分（VAS）(患者靜止狀態和咳嗽時)記錄術后傷口疼痛程度。結果 ①在切皮后30 min和術后1 d時P 組血中的Cor含量顯著低于G組（P＜0.01）；P組血中的AngⅡ含量在切皮后各時間點均顯著低于G組（P＜0.01）。②P組血流動力學平穩，在切皮后各時間點的血壓顯著低于G組（P＜0.01）。③P組術中丙泊酚和芬太尼用量、術畢帶管回PACU的病人數和煩躁的發生率明顯低于G組，恢復時間較G組顯著縮短（P＜0.05或P＜0.01）。④靜止狀態和咳嗽時的VAS評分P組均顯著低于G組（P＜0.05，P＜0.01）。結論 全身麻醉復合椎旁阻滯用于開胸手術是可取的麻醉方法。 【關鍵詞】 椎旁神經阻滯 全身麻醉 胸科手術 【Abstract】 Objective To investigate the effect of thoracic paravertebral block combined with general anesthesia for thoracotomy.Methods Fifty patients(ASAⅠⅡ)，scheduled for selected thoracic surgical operation，were pided by randomized double blind control trial into two groups:paravertebral block combined with general anesthesia (P) group (n=23) and general anesthesia (G) group (n=27).The information included serum concentration of cortisol and angiotensin Ⅱ，MAP，HR，dosage of propofol and fentanyl(exclude inductive dosage)， time of operation and propofol pumping， time of recovery and occurrence of irritability of patients in PACU， visual analog scale(VAS).Results ①The concentration of Cor in group P was significantly lower than that in group G at 30 min after skin incision and 1 d after operation（P＜0.01），The concentration of Angiotensin Ⅱin group P was significantly lower than that in group G at every investigated time after skin incision（P＜0.01）.②In group P the blood hemodynamics was stable，the blood pressure was significantly lower than that in group G at the every investigated time after skin incision（P＜0.01）.③In group P the dosage of propofol and fentanyl and the number of patients with intubation after operation and occurrence of irritability in PACU were significantly lower than that in group G， Time of recovery of is significantly shorter than that of group G（P＜0.05 or P＜0.01）.④The VAS both at rest and at coughing of group P was significantly lower than that of group G（P＜0.05，P＜0.01）.Conclusion Thoracic paravertebral block combined with general anesthesia is a good way for thoracic operation. 【Key words】 paravertebral block，general anaesthesia，thoracotomy 開胸手術疼痛刺激大，應激反應重，常規氣管插管全麻必須達到較其它手術更深的麻醉深度以及更為完善的鎮痛效果，因此全麻藥物及鎮痛藥用量大，蘇醒延遲、煩躁、血流動力學波動較其它手術高，給麻醉管理帶來一定的麻煩［1］。椎旁神經阻滯(paravertebral block，PVB)是將局麻藥物注射在出椎間孔的脊神經附近（椎旁間隙）從而阻滯該側的運動、感覺和交感神經，達到同側軀體麻醉效果的一種方法［2］。與硬膜外神經阻滯比較，它僅阻滯手術側軀體，對機體正常的生理影響輕微。近年來，國外學者將它代替全麻用于單側乳腺癌根治術取得滿意效果［3，4］。將此方法復合全麻與單純的全麻對比，尋求更好的用于開胸手術的麻醉方法是本研究的目的。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級，擇期行開胸手術的病人50例，其中女性10例，男性40例；肺癌病人39例，食管癌病人11例；最小年齡41歲，最大年齡68歲，平均年齡56歲；術前無嚴重高血壓、心臟病、糖尿病等合并癥。 1.2 麻醉方法及分組 采用Pusch等［3］的一點法行椎旁神經阻滯，患者入室后開放靜脈，坐位、低頭、弓背，選擇T4棘突向術側旁開2～2.5 cm為穿刺點，局麻后，用22號腰麻穿刺針垂直皮膚進針，針尖觸到橫突后，向頭側或尾側調節針尖方向，針尖滑過橫突后繼續進針1 cm，回抽無血和氣后注入0.5%羅哌卡因（阿斯利康公司生產）或生理鹽水，用量0.3 ml/kg。羅哌卡因和生理鹽水由設計者配制并編號，操作者隨機抽取。15 min后，測麻醉平面，有麻醉效果者歸為全麻復合椎旁神經阻滯（P）組（實驗組），結果是23例，無任何麻醉效果歸為全麻組（G組），結果是27例，而設計者統計P組應為24例，說明有1例椎旁阻滯無效而歸為了G組。全麻方法：異丙酚1.5～2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈推注誘導插雙腔管，側翻身擺好手術體位，術中監測腦電雙頻指數(BIS)和額肌電(EMG)，誘導后微量泵持續泵入異丙酚，至切皮前將BIS值調節到40～50間，切皮前給予芬太尼3 μg/kg，如果切皮后或開胸后，心率、血壓明顯升高，追加芬太尼2～3 μg/kg，術中維持BIS值在50～55之間，根據BIS值調節異丙酚用量，根據血壓、心率調節芬太尼用量，根據EMG值追加維庫溴銨維持肌松，手術結束前20 min停止異丙酚輸注。術畢自主呼吸好，呼之睜眼即可拔管，所有病人均回麻醉恢復室，完全清醒后回病房。全部病人均采用靜脈自控鎮痛（PCIA），選用上海怡心型PCA泵，芬太尼15 μg/kg，氟哌利多5 mg加生理鹽水至100 ml。背景流量2 ml/h，自控劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。手術結束后打開PCA泵。 1.3 監測指標 于入室后、切皮后5 min、30 min、術畢各時間點抽取患者靜脈血4 ml，離心提取血清，用北京科美東雅生物技術有限公司提供的放射免疫分析藥盒（生產批號，050425）分別測定皮質醇（Cor）和血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）的含量；分別記錄病人入室后、切皮后5 min、 30 min、60 min及術畢時的血壓、心率；記錄異丙酚的用量（不包括誘導量）和持續泵入的時間，并根據下列公式計算：異丙酚的用量/持續泵入的時間（h）/體重。記錄芬太尼的用量（不包括誘導量）和手術開始至結束的時間（h），并根據下列公式計算：芬太尼的用量/手術時間/體重；記錄患者在麻醉恢復室（PACU）的恢復時間和煩躁的發生情況；采用視覺模擬評分（VAS）(患者靜止狀態和咳嗽時)分別記錄手術后4、6、8、12、24和48 h的傷口疼痛程度。 1.4 統計學處理 計量數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。 2 結果 2．1 血中Cor、AngⅡ含量變化見表1。G組血中的Cor含量在切皮后30 min開始升高，至術后1 d越來越高，與誘導前對比差異顯著（P＜0.01）；P組血中的Cor含量在切皮后30 min、術畢時明顯高于誘導前（P＜0.01），術后1 d時雖然高于誘導前但無統計學差異。組間比較，在切皮后30 min和術后1 d時P組血中的Cor含量顯著低于G組（P＜0.01）。G組血中的AngⅡ含量在切皮后5 min開始升高，至術后1 d越來越高，與誘導前對比差異顯著（P＜0.01）；P組血中的AngⅡ含量在切皮后30 min才開始升高，術后1 d時又降至誘導前水平。組間比較，P組血中的AngⅡ含量在切皮后各時間點均顯著低于G組。表1 圍術期皮質醇（Cor）和血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的變化（x±s）Cor（nmol/L) G組 P組 AngⅡ(ng/L) G組 P組誘導前125.04±38.47138.71±48.1543.59±15.2441.3±15.69切皮后5 min141.29±49.17148.48±49.0172.27±13.99*48.77±15.95Δ切皮后30 min259.8±78.26*199.34±62.26*Δ83.61±16.61*66.89±24.75*Δ術畢288.62±79.63*256.26±79.3*105.0±29.35*66.26±19.29*Δ術后1 d337.00±66. 06*163.99±48.77Δ133.3±38.06*46.01±17.89Δ 注：與誘導前比較 *P＜0.05，組間比較 ΔP＜0.05

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