【摘要】 目的 探討開胸手術后肺部感染（PTPI）的護理對策。方法對52例PTPI患者嚴密觀察病情，特別是呼吸狀態的觀察，加強肺功能鍛煉，協助有效咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，加強人工氣道及呼吸機使用的護理，熟練、準確地應用血氣分析儀。 結果52例PTPI患者中的49例患者經合理的治療、精心的護理后病情好轉，另3例患者死亡，死亡率6 %，明顯低于文獻報道的30%-50%。 結論合理的治療與護理能有效提高PTPI患者的生存率。

【關鍵詞】 肺部感染開胸手術護理

開胸手術后肺部感染（PTPI）是胸外科手術后最常見的肺部并發癥，文獻報道其發生率為20%-75%，死亡率可高達30%-50%[1]。開胸手術后患者呼吸道吞噬功能及凈化機制術后受損而減弱，使各種病原菌容易進入并且存留于下呼吸道。同時，開胸手術后使原有的腹式呼吸轉為胸式呼吸，下肺動度減小，通氣方式呈持續低潮氣量，缺乏自發性嘆息樣深吸氣，有效咳嗽排痰能力降低，呼吸道內大量痰液阻塞，易發生肺部感染。我科2008年3月-2010年10月共收治開胸手術后患者1216例，其中PTPI患者52例，對52例PTPI患者進行合理的治療與護理，提高了患者的生存率，現將護理方法報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組病例 52例，其中男44例，女 8例，年齡 53-84歲，平均年齡62歲。食管賁門癌術后23例，肺癌根治術后19例，縱隔腫瘤術后10例。

1.2方法對52例PTPI患者嚴密觀察生命體征、病情變化，保持呼吸道通暢，有效地咳嗽、排痰，加強人工氣道、機械通氣的護理。

1.3結果本組49例患者經合理的治療、精心的護理后病情穩定，轉出ICU。另3例患者因發生多器官功能衰竭，治療無效死亡。

2 護理

2.1呼吸狀態的監測呼吸頻率和深度是最基本的指標，在呼吸功能發生異常時通常最早發生改變。患者表現為呼吸短促，鼻翼扇動，面色、口唇發紺，聽診肺部呼吸音減弱或消失并伴有干濕啰音，病員感胸悶、氣緊，嚴重者發生昏迷、甚至心跳、呼吸驟停。應嚴密觀察患者呼吸動態、面色、意識。SaO2應在95%以上，但它不能反映體內CO2代謝狀況，應結合血氣分析。

2.2協助有效排痰痰液潴留是PTPI發生的基礎和核心。咳嗽能開放側枝呼吸，促使手術中被壓縮的肺盡快復張，特別是呼吸道深部的痰液，只能通過患者自行咳嗽排出。因此，有效的咳嗽排痰是非常必要的，以患者自行咳嗽排出痰液最佳。但是，患者開胸手術后咳嗽能力減弱，一般術后只有術前的30%，一周后能達50%，術后3周方能恢復到術前水平。因此必須給患者提供咳嗽的有利條件，首先是鼓勵、協助并刺激患者咳痰，提供足夠能量，使用鎮痛藥物，胸背部物理治療，霧化吸入等。霧化吸入的藥液中可加入鹽酸氨溴索，使痰液粘稠度降低，易于咳出，加入喘樂寧可預防、解除支氣管痙攣，有利于患者在較小作功的狀態下排痰。應指導患者作深呼吸，特別是作霧化吸入、咳嗽前后時，可增強患者的自主呼吸能力。

2.3人工氣道的護理對已建立人工氣道（包括氣管插管、氣管切開）的患者，保持人工氣道的通暢，適時吸痰，吸痰前后聽診肺部呼吸音，并加壓通氣，吸痰時間不應超過15-20秒。人工氣道建立后，患者氣道直接與外界開放，失去了正常情況下上呼吸道對病原體過濾阻攔及非特異性免疫保護作用，并損害了氣管局部的清除機制，使病原體可以直接進入下呼吸道，同時，吸痰等操作可將上呼吸道的細菌攜帶至下呼吸道，因此，吸痰應嚴格無菌操作，注意導管套囊近端呼吸道潴留物的清除，特別是套囊放氣前或拔除氣管導管前要充分吸盡口腔、咽部的分泌物。

要保證人工氣道的妥善固定，防止意外拔管。對清醒合作的患者，耐心講解保留人工氣道的必要性、注意事項，取得患者的配合，對煩躁不安、意識障礙的患者適當約束、鎮靜。

2.4機械通氣的護理PTPI是造成呼吸衰竭的高危因素，機械通氣能優化肺氣體交換，同時不損傷肺，是各種類型呼吸衰竭的常用治療措施之一。要保證呼吸機管道滅菌的可靠性，呼吸機運行過程中的有效性，改善并維持患者與呼吸機之間的協調性，及時處理各種類型的報警，預防呼吸機相關肺炎（VAP）。呼吸機管道應低于人工氣道，防止管道中的冷凝水流入氣道，引起患者嗆咳。為患者作治療、護理時，如翻身、拍背，應避免管道過度牽拉、扭曲、折疊。原則上，患者應盡早脫離呼吸機，所以，護理人員在維持呼吸機正常使用的同時，還要觀察患者能否脫機，為患者做好脫機的準備，確定患者是否能夠脫機的最好方法就是自主呼吸試驗[2]。 2.5血氣分析監測血液的PH、PO2、PCO2、電解質等是人體生命活動的基本指標，PTPI患者常表現為異常指標，特別是人工氣道建立前后、使用呼吸機前后，血氣分析數據會有很大的變化。通過對血氣分析的監測，能掌握患者血液的酸堿度、氧合程度、電解質水平，為臨床治療提供可靠的依據。我科使用使用I-STAT便攜式血液分析儀測定血氣數據，快速、方便、測定結果準確，文獻報道，I-STAT便攜式血液分析儀與nova-K型血氣分析儀的監測結果無明顯差異[3]。為確保結果的準確性，避免浪費測試片，增加病人不必要的痛苦，操作人員務必熟練、細心、認真。

2.6引流管的護理充分引流是外科治療的原則之一。開胸術后胸腔閉式引流能將胸腔內殘留的氣、液排出，避免肺被壓縮，使肺復張。保持胸腔引流管通暢，觀察引流液的量、性質、有無異味。有效的胃腸減壓能防止胃內容物反流入呼吸道，應根據醫囑持續或間斷胃腸減壓。

2.7保證營養攝入營養不良是肺部感染的相關因素之一[4]，而PTPI患者營養消耗大，需加強支持治療，應根據病情給予高熱量、高維生素、高蛋白清淡飲食。如不能經口進食，可給予經空腸營養管或胃管內注入流質。流質應無渣、無凝塊，以免阻塞管道，應新鮮、清淡無油，以免引起患者腹瀉。注意根據檢驗指標補充白蛋白、免疫球蛋白。

2.8心理護理PTPI患者存在復雜的心理問題，應客觀評估患者心理狀態，采取有針對性的護理對策，心理護理就起著重要作用。開胸術后患者一般經10-15d康復出院，患者對術后的康復期望值高，而面臨身體不適的現狀，對預后的不了解，再因各種治療、護理措施的增加，費用較大，會產生焦慮、恐懼、緊張等負面情緒，甚至懷疑醫生的手術沒有做好，對治療、護理有抵觸情緒[5]。應積極、主動與患者溝通、交流，建立和諧、互信的關系，講解相關疾病知識、介紹成功病例，增強患者戰勝疾病的決心與信心。鑒于重癥監護室探視制度的特殊性，醫護人員與家屬溝通后，家屬對患者的鼓勵與支持是很重要的。

參 考 文 獻

[1]任光國，周允中.胸外科手術并發癥的預防和護理[M].北京：人民衛生出版社，2004:104.

[2]林方才，程尉新.ICU醫師常用手冊[M].北京:人民軍醫出版社，2007.

[3]李英英，胡振快，劉敬臣.I-STAT便攜式血液分析儀在臨床中的應用[J].廣西醫科大學學報，2003，8（2）270.

[4]云玉慧.循證護理在預防腹腔鏡直腸癌根治術后肺部感染中的應用[J].中華現代護理雜志，2008，9（22）:2381.

[5]唐森榮，梁雪研，段雨等.腎移植術后淋巴漏患者的護理[J].中國實用護理雜志，2008，1(1):28.