作者：劉磊 支修益 劉寶東 張毅

【關鍵詞】 開胸手術；切口疼痛；肋間神經冷凍；鎮痛；并發癥

老年患者開胸手術后并發癥大多與傷口疼痛存在直接關系，因疼痛引起的深呼吸受限及咳嗽咳痰欠佳是造成肺不張及肺部感染的重要原因。安全有效的止疼方法對手術后的恢復起到至關重要的作用。因老年人對于藥物的敏感性較普通患者不同，常規的止疼方法對于老年患者效果欠佳。肋間神經冷凍技術作為一項新的止疼技術已廣泛應用于臨床。本研究觀察肋間神經冷凍技術在開胸術后的止疼效果，并評估在老年患者開胸術后的肺部并發癥出現情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年3月至2009年3月間我科于全麻下行的標準后外側開胸手術（包括肺葉切除、全肺切除、食管癌切除、縱隔腫瘤切除等手術）100例，其中均為>60歲老年患者。隨機分為兩組，每組各50例，兩組病人性別、年齡、手術方式等各項可能影響術后觀察結果的因素比較，差異不顯著(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組采用北京庫藍醫療設備有限公司冷凍治療機，分別于開胸手術結束后，從脊柱旁游離出肋間神經根部，范圍為手術切口上下各兩肋間的肋間神經及放置胸壁引流管的肋間神經，共5根。進行冷凍治療，冷凍時間為90 s，冷凍溫度為-50℃〔1〕。對照組：常規手術后，接鎮痛泵(芬太尼，20 μg/ml，0.5 ml/h)持續泵入24 h或手術后24 h內肌內注射鎮痛藥物〔布桂嗪(強痛定)1～2 mg/kg，1次/6 h〕。

1.3 評價方法

鎮痛的效果評價是在病人完全清醒情況下記錄患者72 h內疼痛情況，采用日前國內外常用的用一線性可視模擬標尺術后胸部疼痛的評價視覺模擬評分法(VAS)〔2〕。

0級為無痛，1～2級為偶爾輕微疼痛，3～4級為經常有輕微疼痛，5～6級為偶爾有明顯疼痛但可以忍受，7～8級為經常有明顯疼痛且不能忍受，需要口服鎮痛藥物，9～10級為劇烈疼痛，需要注射鎮痛藥物。對于并發癥發生率的評價，常規監測記錄生命體征及各種不適，術后3 d常規攝胸部X線片，以確定肺炎或肺不張。

1.4 統計學方法

采用SPSS11.5統計軟件進行組間t檢驗。

2 結果

實驗組患者VAS評分明顯低于對照組（P<0.01），如VAS評分<6視為止痛有效，實驗組有效率（86%），對照組有效率（68%）兩者具有顯著性意義。而且術后不良反應及并發癥的發生顯著減少（P<0.05）。見表1，表2。表1 兩組患者術后VAS評分比較，表2 兩組患者術后不良反應并發癥比較（略）。

3 討論

開胸手術傷口長，創面大，常伴有肋骨、肋間神經損傷以及留置胸腔導管對胸膜的刺激等因素，故術后疼痛較外科其他手術更為嚴重，患者往往因劇烈的疼痛不敢深呼吸、咳嗽、咳痰，因而引起一系列的心、肺并發癥，嚴重影響術后恢復〔3〕。目前常見的止痛辦法有口服鎮痛藥物，肌肉及靜脈予麻醉類鎮痛劑，自控性靜脈鎮痛泵等方法。但常規止痛藥物均具有鎮靜作用，影響術后患者咳嗽，且此類藥物易出現惡心嘔吐等不良反應〔4〕。老年人對于藥物的敏感性與普通患者不同，常規的止痛方法對于老年患者效果欠佳。肋間神經冷凍技術能夠有效減輕開胸手術患者的術后劇烈疼痛。肋間神經冷凍止痛具有以下優點:效果確切，持續時間長；無毒副作用，無嚴重并發癥，術后肺功能恢復快；操作簡單，只需游離神經根部；安全性高，術后不用特殊管理；對患者心理影響小。對老年患者而言，因咳痰無力等情況較易引起肺部感染及肺不張等相關并發癥，肋間神經冷凍技術對患者術后主動咳痰，呼吸加深及對翻身拍背恐懼感的減輕都有顯著效果，能夠有效減少及避免術后并發癥的發生。

然而，有少部分病人行肋間神經冷凍鎮痛的效果不佳，其原因可能為：術中掀起肩胛骨、損傷肩胛骨與胸壁間神經血管等組織；冷凍部位不是肋間神經的起始部位；手術操作者冷凍標準不一；冷凍溫度及時間不適當等〔5〕。以上均有可能影響術后止痛效果。因此肋間神經冷凍操作中要注意:冷凍探頭應準確放置于肋間神經側副分支發出之前，靠近肋間神經孔處，冷凍處的冰球直徑為6 mm時止痛效果最佳。