作者：趙浩寧，陳軍，戈朝暉，朱濤

【摘要】 為探討手術治療下頸椎骨折脫位的臨床效果和手術方法的選擇，2002年1月-2009年1月采取同期前后聯合入路、單純前路和單純后路手術治療了57例頸椎骨折脫位患者，其中40例行同期前后路手術，9例單純前路手術，8例單純后路手術；隨訪時間6個月～7年。結果57例患者中，8例已死亡，為截癱并發癥引起，實際隨訪到37例，脫位及椎間隙高度及頸椎生理前凸均完全恢復，復位節段的椎體間已骨性融合。隨訪到的大部分患者脊髓神經功能均有明顯恢復。根據下頸椎骨折脫位的類型、椎體間滑移程度、關節突關節絞索、脊髓壓迫的方向及損傷程度決定采用不同的手術入路，以恢復脊柱的正常序列，解除脊髓的壓迫，重建脊柱的穩定性，早期康復鍛煉。

【關鍵詞】 下頸椎；骨折脫位；同期頸椎前后路切開復位+內固定+植骨融合術

下頸椎骨折脫位是“三柱”均遭嚴重破壞的頸脊椎損傷，采用閉合大重量牽引復位，前路減壓椎間植骨+固定融合術是常用的外科治療方法之一。對一些復位失敗、椎間盤損傷壓迫脊髓不適合閉合復位的或同時有椎板骨折脊髓后方受壓的病例，目前尚無固定的治療模式。我科自2002年1月至2009年1月共收治頸椎骨折脫位的57例患者，采用了不同入路的手術治療方法，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

2002年1月-2009年1月，我科收治患者57例，其中男41例，女16例，年齡20～67歲，平均34.6歲。骨折脫位部位：C3、41例、C4、5 8例、C5、6 27例、C6、7 19例、C7T12例。術前脊髓神經損傷按Frankel分級，詳見表1。 57例患者術前均行頸椎X線正側位片、多排重建CT和MRI影象學檢查。X線證實：頸椎損傷節段序列異常，關節突關節雙側或單側跳躍絞鎖，椎體間脫位，部分椎體骨折或椎前“淚滴樣”征象，部分病例CT表現為“雙椎征”及椎板、棘突骨折，雙側椎弓根骨折。MRI提示椎體骨折脫位，前后縱韌帶、黃韌帶損傷，椎間盤損傷、髓核突出或脫出等異常信號，頸脊髓前后呈對沖性受壓，脊髓T1T2像均提示異常信號改變，且范圍延伸上下節段的脊髓。

1．2 術前準備

50例急性損傷，24h內入院；7例為傷后2周入院。經影象學檢查，了解頸椎及頸脊髓受損情況后，急性損傷患者行閉合大重量牽引復位，頭環背心外固定（Halo-vast架），牽引復位過程中密切監護呼吸及四肢感覺和運動情況。其中9例復位成功，12例雖復位成功，但頭環背心外固定難以維持其位置。密切觀察所有病例的生命體征，電解質平衡情況，尤其是呼吸道的癥狀。待生命體征平穩后，根據影象學的檢查，評估頸椎骨結構損傷的程度，受損節段椎體間脫位對頸脊髓擠壓的情況，判斷損傷的椎間盤是否壓迫脊髓的腹側，還是椎板骨折是否下陷壓迫脊髓背側等綜合情況，確定手術方案，所有病例由同一組醫生完成。

1．3 手術方法

本組40例行同期前后聯合入路，采用全麻，先行后路手術再前路手術31例，手術過程在Halo氏架維持固定下進行。其中11后路椎管成形術，俯臥位，拆除Halo氏架后片，常規消毒鋪巾后，取頸后正中切口，顯露C2～C7椎板及雙側關節突間關節，術中可見受損節段絞鎖的關節突間關節，縱向牽拉棘突、撬撥上下關節突使之復位，切除棘突，在棘突根部打孔，C3～C7“單開門”椎管成形術，脊髓神經癥狀重的一側開門減壓，10號線固定翻轉的椎板至對側的頸項肌上，受損節段雙側側塊鋼板或釘棒系統內固定，清除椎板下的血腫，觀察硬脊膜是否有搏動，放置引流管，依層關閉傷口。再次安裝好Halo氏架后片。翻身仰臥位，調節頭環使頸椎曲度呈過伸位，常規消毒鋪巾，取頸前橫行切口，顯露受損的相鄰椎體，切除骨折椎體及損傷間盤，顯露后縱韌帶或硬膜囊，脊髓前方減壓后，取自體髂骨植入，選取合適長度帶鎖前路鋼板，在C臂機透視下固定，設置引流管后關閉傷口。9例采取“前后前”方法。術中平均出血約200mL，平均手術時間約2.5h。

本組8例由于病情較重或氣管切開，僅行后路切開復位內固定術。9例患者復位成功行前路間盤切除+減壓+植骨內固定術。

1．4 術后處理

術畢23例拆除了Halo氏架，術后常規使用抗生素、激素 3-5d，脫水藥及神經營養藥，負壓引流48h后拆除。術后3d可坐起，6-9d拆線即可進行早期康復訓練。術后4周所有患者拆除Halo氏架，加強頸椎活動，四肢被動的康復治療。

2 結果

37例患者術后隨訪6個月～7年，平均33.7個月。植骨塊術后6個月均獲得融合。頸脊髓及神經恢復情況見表1，術后影像學見圖4、5，8例患者由于術后并發癥死亡。表1 57例頸脊髓損傷術前及隨訪時（略）

3 討論

3．1 下頸椎骨折脫位的損傷機制 一般認為屈曲性暴力或屈曲-旋轉暴力引起。當頭頸部遭受屈曲暴力作用時，頸椎活動單位的支點位于椎間盤中央偏后部，由于頸椎的小關節突關節面平坦，且與水平面呈45°交角，驟然屈曲的外力，引起上位頸椎的下關節突將關節囊撕裂而向上方翹起。隨著外力的慣性和頭顱的主力作用，使已翹起的下關節繼續向前滑動移位，整個上位椎體也相隨前移。作用力消失后，因頸部肌肉收縮作用是彈性固定。上下關節相互依托，形成頂對頂；上位椎體的下關節突，越過了下位椎體的上關節突，形成關節突交鎖，而同時旋轉暴力會導致單側關節突絞鎖［1-2］。過度屈曲性外傷，頸椎的“三柱”結構遭到破壞，前后縱韌帶、棘間韌帶及黃韌帶和關節囊韌帶等均受到損傷。椎間盤的損傷向后脫出可壓迫脊髓。受累的椎體向前下方脫位，并可伴有關節突骨折，或椎體發生壓縮性骨折。大多頸椎骨折脫位造成損傷節段椎管形態改變，使脊髓遭受到擠壓或剪切等機械作用，發生不同程度的損傷，嚴重者可以造成脊髓完全解剖橫斷。椎體骨折脫位伴雙側椎弓骨折時，椎管前后徑增大，脊髓壓迫隨之減小，四肢癱瘓因而減輕。本組其中2例受傷，Frank分級為C級和D級。

3．2 手術目的和適應證

下頸椎骨折脫位外科治療的目的是恢復正常的頸椎序列，盡早解除脊髓的機械性壓迫，重建損傷節段脊柱的穩定性。關于采用何種手術入路目前尚無固定的治療模式。我們認為，對于閉合復位滿意，頸椎后柱損傷未對椎管有機械性壓迫者，行單純前路受損節段的間盤切除+植骨固定術。對于頸椎三柱損傷嚴重，單純的前路和后路手術均不能達到減壓和穩定要求的；頸椎骨折脫位合并椎間盤損傷，往往伴隨間盤損傷后突入椎管，關節突關節絞鎖的；椎體爆裂性骨折合并雙側關節突絞鎖或骨折，閉合復位后極不穩定的；損傷節段的前后方都有致壓物不能采用閉合復位的，應選擇同期前后路聯合入路。后路解除小關節絞鎖，切除下陷的椎板骨折塊，恢復頸椎的正常序列和穩定性。前路減壓切除損傷的間盤或椎體取大塊髂骨植骨+鋼板固定，為椎體和間盤切除術后提供了一個穩定的前路支撐結構。因此，前后方同時減壓，復位和固定方能達到治療的要求。陳舊性頸椎骨折脫位，首先經后路松解，解除關節突的絞鎖，椎管減壓，然后再經前路復位減壓植骨內固定可完全恢復頸椎的序列，使椎管前后方壓迫得到徹底解除。以下情況需慎重處理：1同期前后聯合手術創傷大，術前應仔細評詁患者的一般狀況，有無高熱、呼吸困難，是否合并其他部位的損傷，以及能否耐受手術。2因為術中須2次改變體位，應注意保持頸部的穩定，以免造成脊髓的損傷，所以術前術中的Halo氏架維持相對固定顯得尤為重要。

總之，同期前、后路手術的優點是充分減壓為脊髓神經的恢復創造了條件，復位和堅強固定恢復了脊柱的正常序列，縮短了治療期，利于早期康復鍛煉，節省了病人的費用。但手術創傷大，患者耐受力差；術中變換體位，麻醉時間長。尚須解決的問題是，能否通過前路復位、堅強固定和植骨融合，達到一次解決難復性骨折脫位的目的。