【摘要】 目的：了解脊髓型頸椎病的頸椎前路手術治療的適應證，掌握人工椎間盤或椎間融合器（Cage）的應用。方法：系統回顧2003年8月至2008年8月期間26例頸椎病的手術治療，6例單純植骨融合，19例置入Cage加植骨，1例有三節嚴重椎管狹窄者，同時施行前、后路頸椎手術，分析了不同手術方法的利弊。結果：在26例中，20例優，6例良。術后未發生感染、不愈合、頸椎僵硬及四肢癱瘓。結論：頸椎前路減壓術是治療嚴重脊髓型頸椎病的有效術式，部分伴有嚴重椎管狹窄者需要行后路減壓術。尤其頸椎前路Cage置入加植骨術，操作簡單、風險小、失血少。

【關鍵詞】 脊髓型頸椎病；前路手術；人工椎間盤；植骨

Abstract Objective: To study the indications of surgical treatment of the cervical spondylotic myelopathy so as to master the skills of placing Cage. Methods: the operations on 26 patients for cervical spondylotic myelopathy from august of 2003 to august of 2008 were retrospectively analyzed. One case was selected for anterior approach and posterior approach .6 cases were only placed into bone autograft， 20 cases were placed into cages and bone graft. Results: Of 26 cases， 6 cases acquired good result，20 cases acquired excellent result. Conclusion: Anterior approach decompressing is an effective surgical method to cure serious cervical spondylotic myelopathy， with simple operation， less risk and little loss of blood.

Key words Cervical spondylotic myelopathy; Anterior approach; Cage; Surgical treatment; Translating bone

脊髓型頸椎病是骨科的常見病，原則上一旦確診，應及時行手術治療，以解除脊髓壓迫，保護和改善脊髓功能。頸椎前路減壓植骨融合手術，1958年由Smith和Robinson首次報告以來，頸前路減壓植骨融合術被廣泛應用于脊髓型頸椎病的治療。目前，人工椎間盤或椎間融合器(Cage)加植骨置入，代替了單純自體骨置入融合，術后頸椎的穩定性及曲度明顯改善，達到正常。對經過3個月以上正規保守治療無效，或保守治療雖然有效，但病情反復發作呈進行性加重，且臨床癥狀、體征與影像學表現一致的患者，應進行手術治療。自2003年8月至2008年8月，我院采用頸前路減壓、椎間融合器植入和植骨的方法治療26例此類疾病，取得良好效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例，男25例，女1例，年齡最小38歲，最大54歲，平均46歲。自體骨置入融合6例，人工椎間盤(Cage)加植骨置入20例，其中1例同時置入2個Cage，另1例同時又行頸椎后入路單開門椎管擴大成形術。所有患者均為慢性起病，病情進行性加重，病程1～2年，平均1.5年。所有病例起病后均出現頸部酸脹不適感，上肢及手指麻木無力，活動不靈活，有踩棉花感。查體以頸髓受壓表現為主，四肢不同程度的不完全性癱瘓，肢體存在感覺及運動障礙，腱反射亢進，雙側Foffmann’s sign(++)，Babinki’s sign(++)。

1.2 手術方法 氣管內插管全麻成功后，患者取仰臥位，做頸右前斜形或橫形切口，按頸前外側入路顯露椎體前方，用C型臂X線透視定位，上下相臨椎體上螺釘適當撐開椎間隙，切除病變節段椎間盤，顯露硬脊膜和致壓物，仔細分離致壓物，用小號槍式咬骨鉗將其咬除，徹底解除脊髓壓迫，上下椎體終板開骨槽，根據所測椎體間高度取合適骨塊大小15mm×10mm×8mm，將修整合適的髂骨塊植人頸椎開槽減壓區內。而置入Cage時簡單順利，適當撐開病變椎間隙后，僅咬除椎間盤及軟骨終板，不用開骨槽，用置入器直接置入已置入骨的Cage，Cage有鈦的、碳素的和高分子的，其中間是空的置入松質骨以便與上下椎體融合，其上下面有防滑脫的齒。術后常規靜滴抗生素，地塞米松10mg和20%甘露醇250mL每天1次，靜滴3～5天，切口拆線后用頸托保護2～3個月。

1.3 療效評定 優:指術后踩棉花感消失，病理反射減弱，感覺恢復，四肢肌力恢復5級，頸椎曲度正常及穩定性好；良:指踩棉花感消失，病理反射減弱，感覺恢復少，四肢肌力恢復3～4級，頸椎曲度不正常及穩定性差；差：指癥狀未緩解或加重者。

2 結果

術后3、6、12個月攝頸椎正側位X線平片復查，本組26例術后2～3月均開始行功能鍛煉，３～36個月后隨訪愈合，癥狀明顯緩解，脊髓功能明顯改善。無1例發生喉上、喉返神經、氣管及食道損傷。單純自體骨置入融合6例頸椎的穩定性及曲度略差，人工椎間盤(Cage)加植骨置入20例明顯改善，頸椎曲度正常及穩定性好，尤其高分子Cage置入的效果更理想。

3 討論

頸椎退行性變引起脊髓的外在壓迫和/或血供減少產生脊髓功能障礙稱為脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy， CSM)[1]。CSM是55歲以上脊髓功能障礙最常見的類型，CSM的基本原因是脊柱退行變。其發病始于脊髓的外在因素，累及脊髓周圍的骨與軟組織，引起脊髓功能障礙。早期病變為退行性變，反應性骨質增生加大椎體在椎間盤水平的矢狀徑線。所形成的軟骨骨贅向后突入椎管，減少脊髓的有效空間和血供。椎間隙狹窄又導致Luschka關節重疊，椎間關節骨關節病。來自Luschka關節和椎間關節的骨贅進一步減小椎管和神經孔的徑線。黃韌帶失去彈性、增厚、突入椎管是脊髓側后方的重要壓迫因素，成為后路減壓術重要的病理依據。臨床表現CSM病人可有頸痛、步行困難、不穩、上肢痛、麻木、感覺異常、軟弱無力，常合并神經根壓迫癥。膀胱功能障礙不常見。可并發腰椎管狹窄癥。物理檢查可發現下肢呈上運動神經元癱瘓表現，上肢呈下運動神經元癱瘓表現，但脊髓病變尾側相應上肢水平也可有上運動神經元癱瘓改變。Hoffmann征為反向橈反射，即彈撥中指末節指骨掌面，同側拇指示指指間關節屈曲。頸椎后伸可增加Hoffmann征的敏感性。在誘發肱橈肌反射時顯示反向橈反射是CSM的特征體征。痛溫覺、輕觸覺可有改變，位置覺和震顫覺屬更特異表現。上肢受累可為單側，下肢受累多為雙側。在異常反射出現之前常有精細動作障礙及步行不穩，可有輪替性動作障礙，即緩慢或不協調的迅速交替運動，步行困難。脊髓病變按神經定位征診斷困難，需結合影像學分析。

3.1 手術時機的選擇 對脊髓型頸椎病的自然病史研究發現，８９％的患者呈發展或惡化傾向；對手術的遠期療效的觀察表明，起病后６～１２個月之內是最佳手術時機。對脊髓型頸椎病一經明確診斷，即應考慮早期實施手術。因為早期手術有利于感覺及肌力恢復得盡可能多一些。本組26例均在發病后1年內手術。

3.2 手術方案選擇 頸椎病手術入路選擇。解除脊髓和神經根的壓迫，恢復或重建椎間隙高度并獲得正常生理曲度和與脊髓相適應的椎管容量和形態，盡量恢復脊髓殘留功能和阻止病情的進一步發展或惡化是手術治療的目的[2]。前入路手術的優點是：（1）符合頸椎病的病理生理特點；（2）直接清除致壓物，并可于椎間隙植骨融合或置入人工材料；（3）術中及術后的并發癥少。但必須強調頸椎前路手術基本原則：（1）手術前必須完善各項檢查，包括患者全身情況和神經功能及影像學評估等。（2）減壓的基本原則應是以最安全、最小損傷切除致壓物，使脊髓和神經根獲得減壓。（3）減壓的最有效辦法是直接減壓，即哪里有壓迫就應該在哪里切除致壓物減壓。脊髓型和神經根型頸椎病的致壓物多來自椎管前方脊髓腹側的椎體后緣上下方的骨贅或變性破裂的椎間盤組織，只有通過前路才能直接切除減壓。（4）重視植骨融合，任何堅強的內固定都不能替代植骨，只有骨性融合才能達到堅強的力學穩定。（5）符合生物力學原則。（6）出血少不用輸血。病變超過兩個節段且伴椎管狹窄者需要前、后入路同時手術，出血多需要輸同型血800～1 200mL。手術切口的選擇：頸前右側[3]。手術效果：本組26例中，24例為1個節段，1例為2個節段，1例為3個節段，均施行了前入路手術，6例單純自體骨置入融合，20例均Cage置入髂骨植骨，1例兩枚Cage置入髂骨植骨。1例病變為3個節段，施行了前、后入路同時手術。隨訪３～36個月，術前踩棉花感消失，四肢感覺恢復近正常、肌力恢復為5級。無一例發生神經損傷。