作者：陳大勇 黃慶華 胡凱 吳羅根 周文華 曹華敏 李照明

【摘要】目的觀察早期前路髓核摘除鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療急性頸椎間盤突出并頸脊髓損傷的臨床療效。方法 回顧性分析從2006年7月至2009年1月，早期前路髓核摘除鈦網(wǎng)或Cage植骨鋼板內(nèi)固定治療的28例患者脊髓功能及評價(jià)其臨床療效。結(jié)果 28個(gè)病例隨訪平均13個(gè)月（6～24個(gè)月），術(shù)前ASIA評分平均為166.79±12.16分，術(shù)后1周，術(shù)后6月時(shí)ASIA評分平均分別為287.25±4.33、291.89±4.17分，術(shù)前和術(shù)后兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異（P＜0.05），術(shù)后兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)后能從ASIA進(jìn)一級的作為有效率，手術(shù)有效率100%。結(jié)論 早期前路髓核摘除鈦網(wǎng)或Cage植骨鋼板內(nèi)固定治療急性頸椎間盤突出并頸脊髓損傷能得到迅速的改善，可達(dá)到早期及時(shí)減壓、即刻可靠的穩(wěn)定、方便術(shù)后護(hù)理和功能鍛煉，為脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造早期有利的條件。 【關(guān)鍵詞】 急性 椎間盤突出 頸脊髓損傷 前路 手術(shù)

【Abstract】 Objective To investigate the clinical efficacy of the internal fixation operation with early anterior discectomy and titanium mesh or cage graft to treatment the acute cervical disc herniation with cervical spinal cord injury. Methods Retrospective analysis the function of spinal cord of the 28 cases with acute cervical disc herniation with cervical spinal cord injury， which were operated early by anterior approach from July 2006 to January 2009， and evaluate the clinical effect of the treatment. Results Twenty-eight patients were followed up for 13 months on average（6~24 months）. The average preoperative ASIA score is 166.79±12.16 points， after one week and six months the average ASIA score is 287.25±4.33、291.89±4.17points respectively， there are significant differences (P ＜0.05) between preoperative ASIA score and after one week、six months the average ASIA score. There is not significant differences (P ＞0.05) between after one week ASIA score and six months ASIA score. The operation availability is 100% by the improvement of ASIA classification. Conclusion After the surgery， It can get rapid improvement of the neurologic deficits， be achieved early decompression， immediate and reliable stability， favorable conditions created to restoration of the function of spinal cord. 【Key words】 acute disc herniation spinal cord injury anterior approach operation 頭頸部遭受外傷后引起頸脊髓損傷比較常見。但外傷后僅僅導(dǎo)致單節(jié)段頸椎間盤突出形成頸脊髓卡壓損傷，這類情況不多見。2006年7月至2009年1月，我科應(yīng)用早期前路手術(shù)治療急性頸椎間盤突出并頸脊髓損傷28例，回顧性分析其臨床治療效果并報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組28例，男18例， 女10例， 年齡28～77 歲， 平56歲。車禍外傷12例；高處摔傷6例（含跳水1例）；頸部按摩后發(fā)病7例；咳嗽后發(fā)病1例；輕微外傷2例。28例患者均有不同程度的頸椎退變。頸椎間盤突出部位：C3/42例、C4/518例、C5/66例、C6/72例。神經(jīng)損傷按脊髓損傷ASIA評分及分級分類。就診時(shí)間: 28例均在傷后當(dāng)天入院，手術(shù)時(shí)間: 28例均在入院后當(dāng)天內(nèi)完成，從受傷到手術(shù)時(shí)間平均8.8小時(shí)（5～18小時(shí)）。所有病例均行常規(guī)X線檢查及MRI檢查，所有病例均無骨折脫位。 1.2 治療方法 患者術(shù)前均采用頸托保護(hù)。 氣管插管麻醉。首先仰臥位，行前路頸椎間盤切除椎間植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。仰臥位，頭略后伸，取頸前橫切口。采用右側(cè)入路，由胸鎖乳突肌內(nèi)緣、頸動靜脈鞘與食管、氣管之間的間隙入路達(dá)椎體前緣。用標(biāo)記針刺入病變區(qū)椎間盤，C-臂機(jī)透視確認(rèn)節(jié)段準(zhǔn)確后，徹底清除脫垂的椎間盤或行椎體次全切，完成脊髓腹側(cè)的減壓。將修整上下椎體前后緣時(shí)得到的小碎骨塊和人工骨嵌入鈦網(wǎng)或Cage，或者椎體次全切時(shí)得到的小碎骨塊嵌入鈦網(wǎng)或Cage，行椎間植骨融合，然后鋼板固定（圖a、b、c、d、e）。 1.3 術(shù)后處理 術(shù)后戴頭頸胸外支具或頸托制動3個(gè)月。術(shù)前或術(shù)后常規(guī)用脫水劑或地塞米松靜點(diǎn)或大劑量甲基強(qiáng)地松龍治療。術(shù)后霧化吸入3-5d，常規(guī)應(yīng)用抗生素，同時(shí)常規(guī)應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑和制酸劑。1周后酌情高壓氧治療1-2療程。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對各組數(shù)據(jù)先同時(shí)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和運(yùn)用Levene方法進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，然后進(jìn)行單因素方差分析。因方差不齊，故應(yīng)用Tamhane檢驗(yàn)。鑒于方差分析的應(yīng)用條件的限定，同時(shí)考慮ASIA評分的不確定性，本研究通過多個(gè)相關(guān)樣本兩兩比較的q檢驗(yàn)來進(jìn)一步確定方差分析結(jié)論。精確概率a值小于0.05有統(tǒng)計(jì)意義。 2 結(jié)果 一般手術(shù)時(shí)間平均2h（1.5～3h）；平均出血量80ml（40～100ml）。本組28例獲得隨訪6～24個(gè)月，平均13個(gè)月。全部病例脊髓功能有明顯恢復(fù)，脊髓損傷按ASIA評分：術(shù)前ASIA評分平均為166.79±12.16分，術(shù)后1周ASIA評分平均為287.25±4.33、術(shù)后6個(gè)月時(shí)ASIA評分平均為291.89±4.17分，術(shù)前和術(shù)后兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異（P=0.000＜0.05），術(shù)后兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異（P=0.827＞0.05）。按照ASIA 分類系統(tǒng)神經(jīng)學(xué)隨訪，術(shù)后能從ASIA進(jìn)一級的作為有效率，本組病例ASIA術(shù)前、術(shù)后分級見表1，手術(shù)有效率100%。本組病例術(shù)中無神經(jīng)、血管、氣管及食道損傷，無術(shù)后感染，無死亡病例，無癱瘓加重。本組1例發(fā)生術(shù)后消化道應(yīng)激性潰瘍，發(fā)生于術(shù)后第3天，經(jīng)保守治療治愈。 3 討論 3.1 早期手術(shù)的必要性及重要意義 對于頸脊髓損傷的治療，傳統(tǒng)的方法牽引復(fù)位，雖然近期有作者[1]的研究取得較滿意的結(jié)果，但牽引復(fù)位最大的危險(xiǎn)在于：當(dāng)術(shù)前存在較大的創(chuàng)傷性椎間盤突出并脫垂時(shí)，牽引復(fù)位時(shí)可能會出現(xiàn)災(zāi)難性的神經(jīng)功能惡化[2、3、4]。我科術(shù)前僅頸托保護(hù)維持頸椎位置，以防頸脊髓繼發(fā)損傷。 許多臨床研究表明對于脊髓損傷的治療越早越好，Shields等[5]在同等程度脊髓損傷后6h和12h減壓的動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，早期減壓能改善動物的運(yùn)動功能，延遲減壓導(dǎo)致動物不可逆的功能損害，證明了早期手術(shù)的有益性。在強(qiáng)調(diào)早期大劑量甲基強(qiáng)的松龍藥物沖擊治療外，早期大劑量甲基強(qiáng)的松龍藥物沖擊治療具有明顯改善神經(jīng)功能的作用，在有條件時(shí)應(yīng)爭取早期減壓。盡早解除對于脊髓的壓迫、保持脊柱的穩(wěn)定性為脊髓的恢復(fù)提供有益的環(huán)境，是對此類患者早期治療的重要手段，故通常需要手術(shù)治療。本組病例均在1天內(nèi)完成手術(shù)，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)非常滿意，說明早期手術(shù)不會增加并發(fā)癥或其他不利影響，反而對早期恢復(fù)和活動有幫助。 3.2 單純前路手術(shù)的優(yōu)勢 雖然被廣泛采用的后路減壓（單開門成形或椎板小關(guān)節(jié)切除）側(cè)塊鋼板內(nèi)固定植骨術(shù)[6]或者A-P-A手術(shù)[7]已取得很好的臨床效果，但其手術(shù)損傷大，前者不能直接解除已脫垂的椎間盤對脊髓的壓迫，往往需要再次行前路手術(shù)[8、9]。本組病例雖然存在不同程度頸椎退變，但考慮到主要壓迫來自前方，故選擇單純經(jīng)前路手術(shù)。本組病例沒有椎管狹窄狀態(tài)前路操作引起的脊髓再損傷。單純經(jīng)前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷較小，對患者的干擾較少；術(shù)中不需要改變體位，經(jīng)一個(gè)切口即可達(dá)到減壓、支撐固定的目的。本組病例術(shù)前ASIA評分與術(shù)后1周ASIA評分、術(shù)后6個(gè)月ASIA評分比較，P值＜0.05，兩者比較有顯著差異；按照ASIA 分類系統(tǒng)神經(jīng)學(xué)隨訪，術(shù)后能從ASIA進(jìn)一級的作為有效率，本組病例手術(shù)有效率100%，表明患者術(shù)后脊髓功能有快速明顯的恢復(fù)。這說明單純經(jīng)前路手術(shù)可以達(dá)到減壓、支撐固定的目的。Kim等及其他作者[10、11、12]的報(bào)道也證明早期單純經(jīng)前路手術(shù)治療頸椎間盤突出形成頸脊髓卡壓損傷有明顯的療效。術(shù)后1周ASIA評分與術(shù)后6個(gè)月ASIA評分比較，P值＞0.05，兩者比較無顯著差異，表明患者早期手術(shù)后有明顯恢復(fù)的脊髓功能處于一個(gè)較長的平臺期。 如果椎間盤脫垂游離到椎體后方，考慮到單純椎間盤摘除無法達(dá)到減壓，故我科行椎體次全切鈦網(wǎng)植骨。早期，我科均行鈦網(wǎng)植骨融合，考慮鈦網(wǎng)的沉降[13]，2009年后我科改用Cage植骨融合。 3.3 頸脊髓損傷手術(shù)固定對術(shù)后護(hù)理的意義 早期減壓固定可為神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造有益環(huán)境的同時(shí)亦重建了頸椎穩(wěn)定性，則可使病人早期床上活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生。頸脊髓損傷后首先遇到的并發(fā)癥是肺部感染，一般在傷后4～10天出現(xiàn)，呼吸肌麻痹、排痰困難是引起感染的重要原因，而在傷后3天之內(nèi)一般很少出現(xiàn)肺部感染，因此筆者認(rèn)為1天之內(nèi)是手術(shù)的良好時(shí)機(jī)。手術(shù)后由于病人可坐起，允許叩背排痰，也有助于肺部感染的預(yù)防和治療。同時(shí)術(shù)后早期允許患者床上活動可方便護(hù)理，減少褥瘡的發(fā)生，還可改善患者的精神狀態(tài)。從這個(gè)意義上講，即使在手術(shù)前判斷為脊髓功能恢復(fù)希望不大的患者，也應(yīng)給予及時(shí)減壓和固定，在最大限度爭取脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)希望的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。