【關鍵詞】 上頸椎不穩；骨折；手術治療；內固定

上頸椎不穩的手術治療是脊柱外科的高風險，熱點區域之一。其手術方法包括頸前路，頸后路，以及口腔入路。本文綜述了各種手術方式的適應證，禁忌證及各相關方面的進展及趨勢。 上頸椎是指寰樞椎及其附屬結構，位于頭頸交界區。雖然上頸椎不穩的病人比較常見，但是由于這個部位的解剖結構的特殊性以及生物力學的特點，在臨床上處理比較復雜，因而也存在一些爭論，隨著醫學科技水平的提高，這方面已經取得很大的進展。本文綜述了上頸椎不穩的病因、分類以及手術治療進展。

1 病因及分類

上頸椎不穩的發病原因包括創傷性、感染，先天性畸形，腫瘤，退變性疾病以及醫源性因素。臨床上根據部位又分為枕頸不穩和寰樞椎不穩。 上頸椎創傷系指寰樞椎及其附屬結構因創傷而致骨折、韌帶撕裂、關節脫位等。

（1）枕骨髁骨折， 1988年由Anderson和Montesano［1］提出的，分為3型: Ⅰ型為碰撞型骨折，是枕骨髁粉碎型骨折伴微小碎骨片移位，Ⅱ型為枕骨髁裂紋骨折，Ⅲ型為枕骨髁撕脫骨折。 （2）寰椎爆裂性骨折又名Jefferson骨折，損傷的機制為軸向壓縮-后伸，其并非一種模式，其中大多系來自頭頂部縱向擠壓暴力所引起［2］。

（3）寰椎橫韌帶的損傷，分為兩型，Ⅰ型為韌帶本身的斷裂，分兩個亞型ⅠA為韌帶中部的斷裂，ⅠB為韌帶附著部斷裂；Ⅱ型為韌帶附著部骨性的斷裂，也有兩個亞型，ⅡA伴有寰椎側塊的粉碎骨折，ⅡB不伴有側塊的骨折。

（4）樞椎骨折又包括樞椎椎體骨折、齒狀突骨折和樞椎椎弓骨折。樞椎椎體骨折，分為3型：I型指冠狀面的骨折；Ⅱ型為矢狀面的骨折；Ⅲ型是水平面的骨折，此型與齒狀突骨折的Ⅲ型相同。齒狀突骨折，根據AndersonD'Alonzo分類分為3型［3］：Ⅰ型為齒狀突尖部斜形骨折；Ⅱ型為齒狀突和樞椎椎體結合部骨折；Ⅲ型為經樞椎椎體的骨折。樞椎椎弓骨折，即通常所說的Hangman Fracture，按照LevineEdwards分型，分為Ⅰ型，Ⅱ型，Ⅱa型，Ⅲ型。

炎癥性的不穩，發生于上頸椎局部的感染，多發生于兒童。而類風濕性關節炎導致的上頸椎不穩在國外的文獻中報道多見，但是這種疾病在我國的發病相對較少，一般來說主要發生在成人。

上頸椎畸形，最常見的是寰枕融合和(或)Ｃ2、Ｃ3融合。由于上頸椎位于活動較大的顱頸交接區域，該部位的畸形容易誘發不穩定和延髓頸髓受壓。 醫源性的不穩，由于對疾病的認識，術者水平參差不齊以及各相關因素的影響，從而導致上頸椎不穩。

上頸椎腫瘤又包括椎管內和椎管外的，均可因為腫瘤組織的侵犯而導致上頸椎的不穩。

退變性疾病如骨質疏松，韌帶鈣化等均可導致上頸椎的不穩。

2 手術技術

2.1 枕頸融合技術

以往枕頸內固定技術多采用鋼絲、鋼板等，其適應證有限，有時為達到較好的固定效果，常需要較大的固定范圍，因此喪失較多的頸部運動功能。頸椎椎弓根螺釘Oda等［4］1999年對這項技術在上頸椎重建中的應用進行了回顧，認為經椎弓根螺釘具有很好的強度，提拉懸吊、促進融合。近年來出現的枕骨板障間螺釘或枕骨單皮質螺釘聯合頸椎椎椎弓根螺釘固定技術，就是一種固定可靠、操作簡單、臨床效果理想的內固定方法。尤其是枕骨板障間螺釘聯合頸椎椎椎弓根螺釘固定技術生物力學效果更佳［5］。需要注意的問題：(1)采用枕頸融合技術必須保持正常的枕頸角度(105°)，以使術后患者眼睛能保持水平視角；(2)頸椎內固定節段盡量短，一般固定到 C3已足夠，無須擴大固定范圍，以減少丟失更多的頸部活動功能；(3) 內固定術后仍需給予輔助外固定（一般 3 個月）。(4)以往使用塊狀骨植骨時需要加壓固定（例如使用可吸收線固定等），現在我們使用尤枕骨板障間螺釘聯合頸椎椎椎弓根螺釘固定加顆粒狀自體骨植骨術，無需特別加壓固定。

2.2 寰樞椎融合技術

2.2.1 鈦纜固定技術

早期有 Gallie和 Brook技術［6，7］，從生物力學的角度來說，兩種技術對控制寰樞旋轉穩定性都不是很理想，且均無法控制平移。臨床上已經較少使用。

2.2.2 Apofix 椎板夾技術

由Tucker等［8］ 1975 年首次報道了椎板夾固定術Apofix 椎板夾是一種結構簡單，操作方便的內固定技術。

2.2.3 經關節螺釘技術

Magerl 和 Seeman［9］首先報道了寰樞椎后路經關節螺釘技術。該技術的優點在于能夠良好的限制寰樞椎在各個方向上的活動，適用于寰椎后弓切除或缺如的病例，術后不需長時間的外固定。

2.2.4 寰椎后路椎弓根螺釘或側塊螺釘與樞椎椎弓根螺釘技術

寰樞椎后路釘板固定是最近幾年出現的寰樞椎后路固定技術，由于將螺釘分別固定于寰椎和樞椎上，不但使得螺釘放置操作變得方便，而且具有優異的固定性能［10］。而寰椎的螺釘固定方法又可細分為寰椎側塊螺釘和寰椎椎弓根螺釘兩種。由于能夠克服以往方法的一些缺點，在過去幾年中，后路螺釘固定技術已逐漸成為后路寰樞融合的主流。寰椎后路椎弓根螺釘與側塊螺釘二者在生物力學上在骨釘界面處的皮質骨和松質骨的最大von Mises應力及最大等效應變均逐漸增大。由于椎弓根方法具有長皮質骨釘道，因而可以比側塊方法為寰椎后路的螺釘固定提供更高的穩定性［11］。

2.2.5 前路寰樞椎融合術

Moskovich和Crockard于1990年和1991年分別系統闡述了經口前路減壓的外科技術［12，13］。

2.3 前路齒狀突螺釘技術 自Nakanishi［14］首先報道采用前路螺釘固定治療齒狀突骨折以來，該技術取得了良好的臨床效果。

3 結論 進展與趨勢： 合理的手術方式及術后合理的制動是寰樞椎融合成功的關鍵，隨著手術操作技術的日臻完善和內固定器械的不斷改進，寰樞椎融合成功率顯著提高，手術并發癥明顯下降；同時由于早期康復訓練，減輕了術后長期外固定等給患者帶來的痛苦［15］。隨著計算機導航技術及微創技術與互聯網的結合，未來實現更加微創的，智能的，遠程遙控的及其相互結合的上頸椎手術是可以期待的。