作者：謝克恭，潘生才，唐毓金，盧賢哲

【關鍵詞】 頸椎病；眩暈；手術治療

頸性眩暈（cervical vertigo）系因頸椎退行性改變或外傷使頸椎內外平衡失調而引起的以眩暈為主要癥狀的臨床綜合征。該病常見于中老年，近年由于生活節奏的加快及生活方式的轉變，青壯年頸性眩暈的發病率也逐年增高。目前頸性眩暈的治療方法主要采用推拿、理療、針灸及中西醫藥物等非手術治療，對該病的手術治療方面仍存在分歧。本文總結了手術治療的27例癥狀典型頸性眩暈患者，總結報告如下。

臨床資料

1.一般資料

本組27例，男12例，女15例，年齡33～70歲，平均51歲；病程最短3個月，最長8年，平均3年2個月。

2.臨床表現

全組患者均有不同程度的眩暈，眩暈明顯與頭部轉動有關，27例中11例伴有惡心、嘔吐、視物不清，9例頸后、胸背肌群酸痛，4例伴有胸悶、心悸，3例伴有行走不穩及踩棉花感。2例曾出現猝倒。全部患者均排除內科及耳科疾患所致眩暈。

3.影像學檢查

術前均行頸椎正、側、雙斜及過伸、過屈動力位X線片，入選病例均存在不同程度頸椎退變、失穩，其中單節段17例，2個節段8例，3個節段2例，共累及33個間隙，其中C3～C4占4個，C4～C5占11個，C5～C6占12個，C6～C7占6個。另合并鉤椎關節增生8例，20例行MRI檢查患者中，頸椎間盤變性突出、壓迫相應脊髓和硬膜囊18例，頸椎管狹窄并后縱韌帶骨化2例。

4.手術方法

27例患者均行手術治療。前路減壓椎間植骨者25例，后路開門減壓2例。均采取氣管插管全麻，前路手術取仰臥位，右胸鎖乳突肌前內側緣斜切口，切開皮膚、皮下組織與頸闊肌，在胸鎖乳突肌內側緣切開深筋膜，鈍性分離，必要時切斷肩胛舌骨肌，將頸動、靜脈向外側牽拉，鈍性骨膜剝離器沿甲狀腺、氣管、食管外側鈍性分離，并向內側推離這些結構。X線透視定位后，用環鉆椎間鉆孔，椎體后側骨皮質采用刮匙刮除或槍式咬骨鉗咬后側骨質。暴露后縱韌帶，對有鈣化者則切除后縱韌帶，無鈣化者一般保留后縱韌帶。全部去除椎間盤組織后用撐開器將上下椎體撐開，植入自體髂骨或異體骨，上下椎體前側置入鋼板螺釘固定。后路減壓采用頸椎椎板雙開門法，連同黃韌帶、開門后的椎板外翻固定縫合在小關節囊上，使頸髓后側壓迫去除，擴大椎管的前后徑。

5.手術效果

手術后觀察患者的眩暈緩解的情況，全組患者經3個月以上隨訪，術后22例眩暈癥狀全部消失或明顯減輕，優良率為81.48%，癥狀減輕者5例，占18.52%，手術近期效果滿意。2 例病人術后2年眩暈再發，經非手術治療癥狀得到緩解。

討 論

1.頸性眩暈發生機制

目前頸性眩暈的發病機制尚不完全明確，存在多種學說。眩暈主要發生于頭部活動時，目前主要認為頸椎或軟組織退變引起的頸椎不穩、椎間盤突出、鉤椎關節增生是發生頸性眩暈的重要始發因素。由于頸椎不穩、骨贅形成可對椎動脈周圍的交感神經叢構成機械刺激，激惹頸交感神經使椎動脈血管收縮，造成前庭迷路缺血而產生眩暈［1］。血管本身病變及血流動力異常也被認為與頸性眩暈存在相關性，但有報道術中誤傷椎動脈將椎動脈結扎后，患者并未出現椎動脈供血不足及眩暈癥狀。近期有學者提出，前庭脊髓束在脊髓內向下延伸，經過頸段到達上胸段，其位于脊髓的前側方，頸椎間盤突出或其他致壓物壓迫頸髓時同時也壓迫前庭脊髓束，引起前庭功能的紊亂，導致眩暈的產生［2］，但目前尚有爭議。頸性眩暈發生機制復雜多樣，入選本組病例均存在不同程度頸椎退變失穩、椎間盤突出、骨贅形成韌帶肥厚甚至骨化及椎管狹窄畸形。

2.手術治療機制

有關頸性眩暈手術治療的文獻報道較少，且對手術方式的選擇存在一定的分歧，目前國內外治療方面主要為非手術治療。雖然非手術治療對急性頸性眩暈發作具有明顯的治療作用，但對于明確頸椎間盤退變、骨贅形成、椎管狹窄導致對血管及交感神經的骨性壓迫刺激和動力不穩，非手術治療不能改變這些因素。鑒于此種原因，對于頑固頸性眩暈患者，非手術治療的實際作用較少，我們必須了解頸性眩暈的自然史，頸性眩暈其手術適應證可歸納為三大基本點：不穩、椎管狹窄畸形或椎動脈骨贅壓迫。手術治療頸性眩暈的基本原則是恢復頸椎生理曲度和重建病變節段的穩定［3］，受壓迫的椎動脈徹底減壓。我們通過結合本組病例臨床觀察認為，頸性眩暈的眩暈癥狀大多不是由單純椎動脈受壓引起的，頸椎退變失穩致交感神經受刺激是參與發病的重要因素。本組入選病例術前影像檢查均表現有頸椎退變失穩，我們通過對頸椎不穩導致的頸性眩暈患者采取了前路減壓，同種異體或自體骨植骨融合術或加作頸椎前路鋼板固定術來治療頸性眩暈。通過前路入路清除突出的椎間盤、增生骨贅等來自前方直接的對頸髓前庭脊髓束的壓迫，同時前路的植骨和頸椎前路鋼板的固定使失穩的椎體融合。手術恢復了頸椎的穩定性，同時解除了后突出的椎間盤及增生骨贅對頸髓、血管的壓迫，減少了眩暈的發生。臨床實際中我們感覺頸椎前路減壓比后路減壓更為有效，前路的減壓比較直接。對于多節段頸椎管狹窄，前路椎管減壓手術需切除多節段椎間盤融合多節段椎體，手術難度大，特別對于合并存在長節段后縱韌帶的病例，我們采用后路頸椎椎板雙開門法。后路雙開門減壓手術擴大了椎管，間接緩解了前方椎管壁對頸髓的壓迫。本組病例術后臨床療效優良率達81.48%。2例病人術后2年，眩暈癥狀再發，復查頸椎MRI發現，固定融合的頸椎上下鄰近節段椎間盤退變鉤椎關節增生明顯，我們認為是術后眩暈癥狀再發的原因。目前已證實椎間融合術后加速了鄰近階段的退變［4］。

通過對27例眩暈類型頸椎病患者手術治療效果觀察， 我們認為:頸椎退變失穩或頸椎管狹窄畸形脊髓壓迫是頸性眩暈發病的主要原因，而并非單純椎動脈受壓所致。有針對性的選擇手術方式，恢復退變失穩節段頸椎的穩定性，解除頸髓的致壓因素，不失為一種有效的治療方法。