作者：柳嘉，賀西京，張莉，李浩鵬，王棟，徐思越，蘭賓尚，呂惠茹

【摘要】 目的 探討脊髓型頸椎病(CSM)手術治療的方法、手術方式的選擇、影響手術療效的因素和手術的并發癥情況。方法 收集40例近幾年在我院進行手術治療的CSM患者的臨床資料，應用JOA評分法對手術前、后的脊髓功能進行評分并計算其改善率和優良率；分析病程、患者年齡、病情程度及不同術式與改善率的關系。結果 77.5%(31/40)的患者進行了前路手術，手術的改善率為(67.21±14.08)%，優良率為90.3%；17.5%(7/40)的患者進行了后路手術，手術的改善率為(64.03±7.07)%，優良率為100%，前路和后路手術的改善率無顯著差別；僅有5%(2/40)的患者進行了前后路聯合手術，改善率為66.7%，優良率為100%。不同年齡與病程的患者的改善率無顯著性差異；隨著病情的加重，改善率和優良率均下降，其中病情中度組與重度組的改善率有顯著性差別(P<0.05)。結論 合理選擇手術方法可以提高CSM患者的JOA評分，獲得較高的改善率與優良率，減少并發癥的發生；病情是影響手術預后的主要因素。

【關鍵詞】 脊髓型頸椎病 JOA評分 前路手術 后路手術 手術療效

ABSTRACT: Objective To explore the surgical treatments of cervical spondylotic myelopathy (CSM) and the selection of the different operation methods and the factors that influence the effects of operations. Methods We collected the clinical data of the patients who underwent the surgical treatments in our department in recent years. We scored the functions of spinal cord before and after the operations with JOA scale and calculated the improvement rate and fineness rate. Then we analyzed the relationships between the course of disease， age of patients， severity of disease， type of operation and the corresponding improvement rate. Results 77.5% patients (31/40) underwent anterior approach operation， with an average improvement rate of (67.21±14.08)% and the fineness rate of 90.3%. 17.5% patients (7/40) underwent posterior approach operation， with an average improvement rate of (64.03±7.07)% and the fineness rate of 100%. The improvement rate had no significant difference in the two types of operations mentioned above. Only 2 patients (5%) underwent anterior and posterior approach combined operation， and the improvement rate and fineness rate were 66.7% and 100%， respectively. No significant differences were found in the development rates of different age groups and disease course groups. The fineness rate and improvement rate decreased with the development of disease. The significant differences in improvement rates between the moderate and serious groups were identified. Conclusion The JOA score can be improved by applying the appropriate operation methods and the high improvement and fineness rates can be achieved at the same time. The complications can be decreased， too. The severity of disease is the main factor that affects the therapeutic effects of operations.

KEY WORDS: cervical spondylotic myelopathy; JOA score; anterior approach operation; posterior approach operation; effect of operation

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy， CSM)約占頸椎病的10%-15%，癥狀嚴重，且多隱匿起病，易誤診為其他疾患而延誤治療時機。該病保守治療效果不佳，往往需要手術治療［1］。因此，探討本病手術治療的方法、術式及其影響因素對手術的療效有重要意義。本文就2003年8月到2005年8月在我科行手術治療的40例脊髓型頸椎病患者的手術效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40名進行手術治療的CSM患者，男性27例，女性13例，年齡33-70歲，平均52歲；病程1個月-10年，平均23個月。

1.2 臨床表現

87%的患者出現四肢和軀干的麻木和疼痛；70%的患者出現下肢乏力、走路不穩，其中最嚴重的患者完全不能行走，肌力檢查僅有2級；34%出現上肢乏力、持物困難；28%存在排便困難。查體顯示：82%的患者出現淺感覺減退；91%肌力減退；87%肌張力增強；53%淺反射(包括腹壁反射和提睪反射)減弱；67%深反射(包括上下肢的腱反射以及髕陣攣、踝陣攣)增強或亢進；89% Hoffmann征陽性；86% Babinski征陽性。

所有患者均行常規X線片及頸椎MRI或CT檢查，主要表現為頸椎生理曲度變直甚至反曲，頸椎退行性增生，即椎體前后緣唇樣改變，骨贅形成，椎間盤突出，向后超越相鄰椎體后緣，后縱韌帶骨化，黃韌帶肥厚，椎管前后徑變窄，脊髓受壓變性。

1.3 手術方法

1.3.1 前路手術

采用次全椎體切除植骨內固定術。手術要點如下：采用氣管插管全身麻醉或者頸叢阻滯麻醉。麻醉成功后，患者取仰臥位，采用頸前橫切口，依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，鈍銳結合分離至椎前間隙，顯露出頸椎體和椎間盤前方。C型臂X線透視定位后，分別用環鉆、髓核鉗取除椎體上下椎間盤組織，并用小椎板咬骨鉗咬除椎體前方部分，直到充分切除壓迫脊髓的病變椎體、上下椎間盤和后縱韌帶，將脊髓前方的壓迫病變徹底切除。從髂骨切取三面皮質骨并修剪成形，嵌入椎間隙，頸前路鋼板固定上、下椎體與植骨塊。

1.3.2 后路手術

采用后路單開門椎管成形術。手術時采用全身麻醉，并行氣管插管。患者取俯臥位，取頸后正中縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜、項韌帶，鈍銳結合剝離兩側椎板附著的豎脊肌，暴露出兩側椎間關節。咬除病變節段健側椎板外緣外層皮質骨，保留椎管內側皮質骨作門軸，咬除運動障礙嚴重的患側椎板外緣全層骨質，在C2-C3及C7-T1處切斷棘間韌帶，把門頁向門軸側打開40°-60°(1.0-1.5 cm寬)，在每一棘突根部打孔穿10號絲線縫扎在門軸側的關節囊壁上以防止“關門”，顯露的脊髓用明膠海綿(或脂肪片)覆蓋防止術后黏連。患有頸椎不穩的椎體在關節突處予以側塊鋼板固定和門軸側椎板、關節突后方植骨。

1.3.3 前后路聯合手術

我們對1例患者實施了一期后前路椎管減壓植骨內固定術。即全身麻醉后，先行后路椎板減壓，并用兩塊頸椎后路鈦板作側塊固定；再行前路椎體次全切除植骨內固定術。還有1例患者實施了前后路二期頸椎減壓植骨內固定術，即先行前路次全椎體切除植骨內固定術，前路手術3個月后再行后路單開門椎管成形并內固定術。

1.4 手術療效的測評標準

采用日本矯形外科協會(JOA)17分法脊髓功能判定標準進行療效測評。術后改善率=(術后評分-術前評分)/(17-術前評分)×100%。改善率≥75%為優，50%-74%為良，25%-49%為可，<25%為差［2］。病情標準為：重度(0-8分)多為3個或4個以上節段病變常伴有OPLL，中度(9-12分)和輕度(13-16分)多為兩個或兩個以下節段病變［3］。

1.5 統計學處理

在患者術前及術后1-3個月進行JOA評分，計算出優良率與改善率。以上參數均以均數±標準差(±s)表示，應用SPSS13.0統計軟件對結果進行統計分析，以 P<0.05有統計學意義。手術方式、患者年齡和療效的關系采用獨立樣本t檢驗，患者病程、病情和療效的關系采用一維方差分析。

2 結 果

2.1 手術方式與療效的關系

77.5%(31/40)的患者進行前路手術；17.5%(7/40)的患者進行后路手術。前、后路手術術后JOA評分均較術前顯著提高(P<0.05)，獲得了較高的改善率與優良率，但兩種手術入路的改善率無顯著差別。前后路聯合手術僅有2例(5%)，術后JOA評分較術前明顯提高，但因病例數過少不宜進行統計分析(表1)。表1 不同術式與療效的關系（略）

2.2 病程與療效之間的關系

不同病程患者的手術改善率無統計學差別(表2)。表2 CSM患者病程與療效的關系（略）

2.3 年齡和療效之間的關系

不同年齡組的改善率無顯著性差別(表3)。表3 CSM患者年齡與療效的關系（略）

2.4 病情與療效之間的關系

從數值上看，隨著病情的加重，患者手術后的優良率和改善率逐步下降，病情中度的患者與病情重度患者的改善率有顯著性差別(P<0.05， 表4)。表4 CSM患者病情與療效的關系（略）

3 討論

3.1 手術方法的選擇

3.1.1 手術入路的選擇 Epstein等［4-5］認為當病變為1-2個節段時，如果病變從前方壓迫，首選前路減壓；當病變波及3個或4個以上節段，尤其合并發育性椎管狹窄時，則首選后路減壓。在本組病例中，對多節段病變的患者，均次全切除病變最嚴重的頸椎椎體，切除相鄰的椎間盤和椎體后緣增生的骨贅，患者術后病情均得到明顯緩解。因此，我們認為隨著前路手術技術及內固定材料的發展，3個或4個以上節段的CSM也可首選前路手術。對黃韌帶肥厚骨化，后縱韌帶骨化，椎管狹窄的患者，我們同大多數學者一樣贊成后路手術，至于采用單開門還是雙開門手術，則和術者的習慣和經驗有關。對合并椎管狹窄的CSM患者，如同時有多節段明顯椎間盤退行變，廣泛性后縱韌帶鈣化或骨贅增生，或節段性頸椎不穩，許多國內學者［6-8］認為應行一期或二期前后路聯合手術，亦有學者認為單純行前路或后路一種手術即可使脊髓壓迫得到緩解。我們發現對于此類患者，如單純行前路手術，在經過一段緩解期后，患者會再次出現脊髓壓迫癥狀。因此，我們認為對此類患者宜行前后路聯合手術，以徹底減壓。

3.1.2 手術時機的選擇

Kadanka等［9］認為輕到中度的CSM患者，保守和手術治療的效果無顯著差異。賈連順等［10］認為在起病后3-6個月是最佳手術時機，Koyanagi和Lesoin等［11-12］提出起病6-12月內手術效果最好，楊克勤［13］認為病程盡量不要超過2年。而在本組病例中，我們發現不同病程的患者，手術效果無顯著性差異，對一些病程較長，已經喪失所謂的最佳手術時機的患者，進行手術治療，仍能獲得較好療效。因此，我們認為，對CSM患者不應劃定一個絕對的手術治療時機，對一些病程較長的患者，仍應首選手術治療。

3.1.3 前路手術減壓范圍的確定

在前路術中應該采用單節段還是多節段減壓及融合，目前存在一定爭議。王煜巍［14］認為只減壓1-2節受壓嚴重的節段，而不考慮臨近的退變與壓迫傾向的節段，會使臨近節段活動增加，退變加速，產生新的不穩定與壓迫。然而，Capen和Coffin等［15-16］均觀察到約有60%的前路手術患者于融合節段上、下端出現明顯退行性變，且認為融合節段的多少直接影響著退變的程度。在本組病例中，我們對多節段病變的患者選擇病變最嚴重的節段進行手術，術后患者的癥狀均明顯改善。因此，我們認為手術范圍的判定應慎重，隨意擴大手術范圍、增加融合節段會造成頸椎運動功能的喪失，并且增加手術創傷，加速臨近節段退行性變。

3.1.4 椎間融合器及內固定系統的應用

陳飛等［17］發現應用TFC加自體植骨的方法，融合器沉降和椎間隙狹窄的發生率高，多節段更甚。汪仁煥等［18］認為采用BAK融合器植入融合可以避免自體髂骨移植時植骨塊塌陷、下沉情況的發生和植骨塊脫出、骨不連等問題出現。Emey等［19］認為應用頸椎鋼板會直接或間接影響手術近期和遠期療效。在本組病例中，所有前路手術均采用了單純自體髂骨植骨(三面皮質骨)，并未應用椎間融合器，配合內固定的使用，無1例患者術后出現植骨塊移位，植骨融合率達100%；后路手術中，4例合并頸椎不穩定的患者也應用了內固定鋼板，并在單開門手術中將游離的椎板用絲線固定于鋼板上，既穩定了頸椎，又避免了“關門”現象的發生。我們的實踐證明，自體髂骨植骨仍應作為首選；在進行前路手術時，應鼓勵內固定的使用；后路手術中對一些適宜的病例也應使用內固定器械，以促進愈合，減少并發癥。

3.2 影響手術療效的因素

在本次研究中，我們發現無論是前路、后路或前后路聯合手術，均可以使患者的JOA評分得到顯著提高，前、后路手術的改善率并無顯著性差異，可以看出手術入路并不是影響手術效果的主要因素，關鍵是要根據患者的具體情況選用不同的手術方法。不同病程與年齡的患者手術后的改善率也沒有顯著差別。然而，隨著病情程度的加重，手術的改善率和優良率下降，中度組與重度組的改善率有顯著性差別，可見病情是影響手術效果的主要因素，與患者的預后有著密切的聯系。

3.3 手術并發癥的防治

在前路手術中有1例患者1枚螺釘打入椎間隙，但隨診后患者無神經根及脊髓損傷，鋼板無斷裂移位，故未予以特殊處理，仍定期觀察；有3例患者出現髂部供骨區癥狀，表現為供骨區疼痛、麻木，癥狀嚴重者需口服解熱鎮痛藥物，上述癥狀最長持續半年；有2例患者出現咽部癥狀，表現為咽部不適，吞咽疼痛，持續3-4 d后自行緩解。后路手術中有1例患者出現頸部軸性癥狀，表現為頸、肩和背部輕微疼痛、酸脹，易疲勞，休息后一般可緩解。在我們的研究中，無脊髓或神經根損傷、腦脊液漏、食管瘺、喉上神經及喉返神經損傷、術后頸部血腫、植骨部愈合伴假關節形成、手術傷口液化感染等［20-21］較嚴重的并發癥的發生。筆者感覺術前結合患者的臨床表現仔細閱讀頸部CT或MRI攝片，制定詳細的手術方案，術中注意手術操作的細致與輕柔，避免暴力牽拉等動作，術后仔細觀察病情加以適當的術后處理可以減少和避免并發癥的發生。