作者：鄭紅兵，朱裕成，馬軍，李濤

【摘要】 目的 探討陳舊性下頸椎骨折脫位的手術(shù)治療療效。方法 29 例陳舊性下頸椎骨折脫位伴不同程度神經(jīng)功能損傷患者，采用頸前路減壓、植骨、內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果 29 例患者均獲隨訪，時間18～24個月。6個月后植骨融合率100％，頸椎穩(wěn)定，保持了椎間高度和頸椎生理曲度。術(shù)前、術(shù)后脊髓功能Frankel分級情況，除2 例Frankel C級患者術(shù)前檢查MRI提示脊髓有軟化灶，無明顯神經(jīng)功能恢復，其余均有不同程度的恢復。術(shù)后脊髓神經(jīng)功能Frankel分級變化為：術(shù)前B級1 例恢復至C級；C級7 例，恢復至D級5 例，2 例無明顯變化；D級18 例，術(shù)后恢復至D級5 例，E級13 例；3 例Frankel E級頸肩酸痛不適患者術(shù)后癥狀消失。結(jié)論 陳舊性下頸椎骨折脫位經(jīng)前路減壓植骨內(nèi)固定，融合率高，神經(jīng)功能有不同程度恢復，頸椎生理曲度恢復良好，遠期療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 頸椎骨折脫位；手術(shù)；內(nèi)固定

各種原因?qū)е碌年惻f性下頸椎骨折脫位，臨床并不少見。保守治療不能有效地糾正頸椎后凸成角畸形，導致脊髓繼發(fā)性損傷不斷加重。本院自1999年6月至2005年8月手術(shù)治療29 例陳舊性下頸椎骨折脫位，療效滿意，現(xiàn)作回顧性研究。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29 例，男19 例，女10 例；年齡21～75 歲，平均38.2 歲。受傷至手術(shù)時間2～10個月。所有患者均攝頸椎正、側(cè)位X線片，行CT掃描，其中MRI檢查15 例。損傷節(jié)段：C4～5 5 例，C5～6 14 例，C6～7 10 例。單側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖2 例，雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖1 例，合并有頸椎椎間盤損傷12 例。神經(jīng)功能按Frankel分級，B級1 例，C級7 例，D級18 例，E級3 例，其中3 例E級患者伴有頸肩酸痛不適。單間隙融合19 例，椎體次全切除10 例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者選取右側(cè)頸深、左側(cè)頸淺神經(jīng)阻滯麻醉，右側(cè)橫切口入路。鈍性分開頸動靜脈鞘與氣管食管間隙進入椎體前緣，C臂X線機透視下準確定位，以薄椎板鉗或角度刮匙切除病變間隙間盤組織及后縱韌帶，松解間隙，CASPAR椎體牽開器與椎體后緣牽開器進一步松解復位，滿意后維持復位，以角度刮匙搔刮上下終板至細微滲血，并以咬骨鉗咬除相鄰椎體前緣正中少許皮質(zhì)，使之成為小的斜坡凹槽。切取自體髂骨，保留三面皮質(zhì)，依據(jù)間隙大小修成前長后短楔狀骨塊。前方皮質(zhì)稍長，植入時恰好卡于椎體前緣的斜坡凹槽中，使植骨塊與椎體前緣平整，并可避免植骨塊向椎管內(nèi)滑移，松開牽引器，預彎頸椎前路鎖定鋼板固定。如椎體粉碎嚴重，失去支撐作用，或者頸椎后凸明顯，下位椎體后上緣壓迫硬膜囊、神經(jīng)根，則需以刮匙、咬骨鉗作椎體次全切除，直至徹底減壓后，再以牽開器上下牽開，恢復頸椎矢狀位生理曲度和椎間高度，切除傷椎上下間盤，搔刮終板。本組10 例中3 例植入髂骨塊，7 例使用鈦網(wǎng)植骨。2 例單側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖經(jīng)前路松解牽開后復位，1 例雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖(傷后4個月)行前路減壓加后路復位加前路植骨固定。

2 結(jié)果

術(shù)后1、2、6、12、18個月拍攝頸椎正側(cè)位X線片，過伸過屈位X線片，部分患者行CT、MRI檢查，并體檢患者的神經(jīng)功能改變情況。所有患者獲得隨訪，時間18～24個月。6個月后，植骨融合率100％，頸椎穩(wěn)定，保持了椎間高度和頸椎生理曲度，無切口感染、喉返神經(jīng)損傷、食管瘺等并發(fā)癥。1 例頸椎次全切除患者，術(shù)后2個月乘車時發(fā)生“揮鞭傷”，攝X線片示上位螺釘略有松動，骨塊無移位，經(jīng)頸圍保護，6個月后攝X線片示骨性融合；2 例Frankel C級患者術(shù)前檢查MRI提示脊髓有軟化灶，無明顯神經(jīng)功能恢復，其余均有不同程度的恢復。術(shù)后脊髓神經(jīng)功能Frankel分級變化為：術(shù)前B級1 例恢復至C級；C級7 例，恢復至D級5 例，2 例無明顯變化；D級18 例，術(shù)后恢復至D級5 例，E級13 例；3 例Frankel E級頸肩酸痛不適患者術(shù)后癥狀消失。

3 討論

3.1 脊髓的減壓 頸椎骨折脫位伴脊髓損傷的嚴重程度，主要來自致傷因素對脊髓的即刻損傷和繼發(fā)性損傷［1，2］。受傷當時形成的急性壓迫和脊髓毀損造成即刻損傷，傷后將造成脊髓灰白質(zhì)的水腫，缺血壞死，直至形成空腔和凝固性壞死，不可逆轉(zhuǎn)。各種原因不能及時治療，導致陳舊性頸椎骨折脫位，頸椎一直處于成角、后凸的狀態(tài)，致使脊髓持續(xù)受壓，張力大，缺血改變，將造成逐漸加重的繼發(fā)性損傷。一般主張在傷后早期(3～7 d之內(nèi))手術(shù)［3～6］。通過手術(shù)，徹底解除脊髓的壓迫，改善脊髓血運，減小脊髓張力，脊髓可逆性的損傷才能得以恢復。本組研究表明：即使是較長時間的骨折脫位，解除致壓因素后，脊髓可逆性的損傷均有不同程度的恢復。2 例Frankel C級患者術(shù)前檢查MRI提示脊髓有軟化灶，為不可逆性損傷，術(shù)后隨訪無明顯恢復。

3.2 頸椎的穩(wěn)定和生理曲度的恢復 有研究表明，即便是頸椎半脫位，如僅保守治療，晚期將容易發(fā)生后凸畸形［7］。陳舊性頸椎骨折脫位，頸椎持續(xù)處于不穩(wěn)和反曲狀態(tài)，加重神經(jīng)功能損傷。手術(shù)的目的是恢復頸椎正常排序和生理曲度，進行充分有效的植骨，以及內(nèi)固定的即刻穩(wěn)定，最終獲得牢固的骨性融合。本研究中，3 例Frankel E級患者，雖然僅有頸肩酸痛不適，但因骨折脫位持續(xù)存在，癥狀逐漸加重，仍需復位植骨內(nèi)固定，遠期療效滿意。本組中除19 例單間隙融合外，對傷椎粉碎已失去支撐作用，或后凸成角嚴重，致使下位椎體后上緣壓迫硬膜囊者，行一個節(jié)段椎體次全切除，并充分松解、切除后縱韌帶，均能得到復位。我們認為，對于傷椎椎體次全切除后遺留間隙較長，植骨固定跨度大，應以鈦網(wǎng)植骨為宜，其上下兩端的利齒嵌入終板，穩(wěn)定性強。本組早期1 例病椎體次全切除后植入長骨塊，2個月后發(fā)生螺釘松動。生物力學表明，固定階段越長，螺釘?shù)腻^固作用越弱。

隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷成熟，獲得牢固的骨性融合已不是難題，而頸椎生理曲度的恢復，則成為繼植骨融合率后一個新的判定頸椎前路減壓融合術(shù)療效的標準［8］。頸椎生理曲度如得不到恢復，將使頸周肌群的協(xié)調(diào)、未手術(shù)部位韌帶和椎間盤的彈性發(fā)生變化和失衡，加速鄰近節(jié)段的退變。因此，頸椎曲度的恢復，對維持頸椎的遠期穩(wěn)定性和自身生物力學環(huán)境意義重大。恢復頸椎生理曲度關(guān)鍵在術(shù)中而非術(shù)后。本研究中我們體會，術(shù)中應重視恢復病變椎體的高度、植骨塊的修整和鋼板的預彎角度要符合頸椎生理曲度。為預防術(shù)后融合節(jié)段再塌陷，應取“馬蹄形”三面皮質(zhì)的髂骨塊植骨，病椎次全切除后融合節(jié)段延長則選用鈦網(wǎng)植骨。對于脫位時間長，周圍軟組織黏連嚴重，術(shù)中無法解剖復位，或者如勉強復位將加重脊髓的繼發(fā)性損傷者，盡管尚未遇到，我們認為也應盡量恢復頸椎的生物力線和生理曲度，恢復椎管的容積。

3.3 入路的選擇 本研究中除1 例傷后4個月雙側(cè)關(guān)節(jié)突均交鎖，經(jīng)前路松解復位不滿意后行后路撬撥松解復位外，均選用前路手術(shù)。前路手術(shù)創(chuàng)傷小，入路簡單，對凸入椎管的間盤、椎體后緣的壓迫能進行直接、徹底的減壓。尤其是前路手術(shù)能有效的恢復頸椎的生理曲度和椎間的高度，融合頸椎的前、中柱，穩(wěn)定性強，融合率高。而后路手術(shù)當頸椎后凸成角時，對緩解脊髓壓迫、張力、以及缺血并無作用，但可作為松解復位的聯(lián)合切口。

陳舊性頸椎骨折脫位，脊髓持續(xù)處于受損狀態(tài)，通過手術(shù)進行脊髓減壓、穩(wěn)定頸椎、恢復頸椎正常的生理曲度，才能使脊髓的可逆性損傷得以恢復，手術(shù)有積極意義。